糖尿病的防治(fángzhì)概述

第一頁，共八十頁。糖尿病定義(dìngyì)胰島素分泌(fēnmì)不足胰島素抵抗(dǐkàng)以高血糖為主要特點的代謝性疾病及/或胰島素絕對/相對缺乏第二頁，共八十頁。1型糖尿病(Type1diabetes)免疫介導型（Immune-mediated)特發型(Idiopathic)2型糖尿病(Type2diabetes)顯著胰島素抵抗伴相對胰島素不足顯著胰島素分泌不足伴胰島素抵抗

其他特殊類型糖尿病(Otherspecifictypesofdiabetes)胰腺外分泌疾病藥物和化學物質誘導內分泌疾病、某些遺傳缺陷等8亞型妊娠期糖尿病(Gestationaldiabetes)病因不明病因學分類(fēnlèi)

（1999，WHO

）第三頁，共八十頁。病因類型(lèixíng)和臨床階段

臨床階段正常血糖 高血糖

正常糖耐量糖耐量低減和/或糖尿病病因類型空腹血糖異常不需需胰島素需要胰島素胰島素控制血糖 生存

1型糖尿病自身免疫特發性2型糖尿病*胰島素抵抗胰島素分泌減少其他特殊(tèshū)類型*妊娠糖尿病*

WHO糖尿病診斷和分型報告（1999）第四頁，共八十頁。2型糖尿病的自然史20100102030AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC).Minneapolis,Minnesota.糖尿病病程(bìngchéng)細胞(xìbāo)功能血漿(xuèjiāng)葡萄糖胰島素抵抗胰島素分泌空腹餐后第五頁，共八十頁。2型糖尿病的危害(wēihài)主要在于并發癥糖尿病視網膜病變(bìngbiàn)在適合工作年齡人群中導致失明的首要(shǒuyào)原因1糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病中風心血管死亡率和中風危險性增加2到4倍3糖尿病神經病變導致非創傷性下肢截肢手術的首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.第六頁，共八十頁。2型糖尿病多重危險因素(yīnsù)群聚的狀態脂代謝紊亂胰島素分泌缺陷大血管并發癥中心性肥胖胰島素抵抗微血管并發癥高血壓2型糖尿病第七頁，共八十頁。糖尿病流行病學(liúxínɡbìnɡxué)第八頁，共八十頁。<50005000–74,00075,000–349,000350,000–1,499,0001,500,000–4,999,000>5,000,000不詳患者人數總計(zǒngjì)

>3.7億2030年糖尿病

患病率在全球普遍(pǔbiàn)上升WHO.Availableat:/diabetes/facts/world_figures/en/.Lastaccessed:January2005.第九頁，共八十頁。中國(zhōnɡɡuó)糖尿病患病率YangWetal.PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChina.NEJM.2010.362(12):1090-101第十頁，共八十頁。第十一頁，共八十頁。我國糖尿病的流行(liúxíng)特點在我國患病(huànbìnɡ)人群中，以2型糖尿病為主第十二頁，共八十頁。我國糖尿病的流行(liúxíng)特點經濟(jīngjì)發達程度和個人收入與糖尿病患病率有關在18歲以上的人口(rénkǒu)中，城市糖尿病的患病率為4.5%，農村為1.8%。《中國居民營養與健康現狀》，衛生部，2004第十三頁，共八十頁。我國糖尿病的流行(liúxíng)特點20歲以下(yǐxià)人群2型糖尿病患病率顯著增加兒童肥胖率已達8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏(quēfá)全國性資料《中國居民營養與健康現狀》，衛生部，2004第十四頁，共八十頁。我國糖尿病的流行(liúxíng)特點胰島功能可能更差，更易出現

細胞功能衰竭肥胖程度低于西方(xīfāng)：我國T2DM患者BMI平均24kg/m2，白種人超過30kg/m2第十五頁，共八十頁。糖尿病患病率急劇(jíjù)增加的原因我國男性預期(yùqī)壽命已達71歲，女性達74歲遺傳(yíchuán)因素中國人可能為糖尿病的易感人群，富裕國家華人患病率在10%以上，明顯高于當地的白種人環境因素膳食結構改變，總熱量過剩生活模式不健康，體力活動減少，肥胖社會老齡化第十六頁，共八十頁。2型糖尿病患病的環境(huánjìng)危險因素第十七頁，共八十頁。2500萬年(wànnián)50年人類的進化，生活方式(fāngshì)的改變…糖尿病已經成為

重要的影響人類(rénlèi)健康的問題第十八頁，共八十頁。19如何(rúhé)診斷

糖尿病第十九頁，共八十頁。

靜脈血漿葡萄糖值(mmol/L(mg/dl)空腹血糖隨機血糖OGTT2h血糖糖尿病≥7.0(126)或≥11.1(200)或≥11.1(200)血糖穩定損害空腹血糖受損≥6.1(110)～＜7.0(126)糖耐量減退≥7.8(140)～＜11.1(200)正常＜6.1(110)＜7.8(140)空腹血糖、隨機(suíjī)血糖及OGTT均可用于糖尿病的診斷，必要時在次日復查核實診斷(zhěnduàn)標準(1999,WHO)第二十頁，共八十頁。IFHCHIFGIFG+IGTIPHIGTFPG(mmol/l)2hrPPG(mmol/l)7.06.17.811.1NGT糖代謝(dàixiè)異常診斷標準IFH：單純性空腹(kōngfù)高血糖癥IPH：單純性餐后高血糖癥CH：復合型高血糖癥（空腹和餐后均升高）IFG：空腹血糖受損IGT：糖耐量異常第二十一頁，共八十頁。糖尿病診斷(zhěnduàn)程序糖尿病分型并發癥代謝紊亂程度1型、2型其他特異型妊娠糖尿病急性慢性糖代謝脂代謝蛋白質代謝第二十二頁，共八十頁。1型與2型DM的區別(qūbié)

1型2型

發病機理遺傳、病毒感染、遺傳、環境、

自身免疫胰島素抵抗

患病率約占5%以下約占90%以上

起病較急緩慢

起病年齡青少年多見中老年多見

體重多消瘦多肥胖

臨床癥狀明顯不明顯

酮癥傾向明顯不明顯，有誘因

慢性伴發病腎臟(shènzàng)并發癥心腦血管并發癥

胰島素水平明顯降低增高、或正常

自身抗體可陽性陰性

治療需胰島素口服降糖藥有效第二十三頁，共八十頁。糖尿病的預防(yùfáng)和治療第二十四頁，共八十頁。2型糖尿病的易感因素(yīnsù)

生產過重嬰兒(yīngér)（四公斤或以上）的母親遺傳(yíchuán)缺乏運動體型肥胖者年齡第二十五頁，共八十頁。外周胰島素抵抗(dǐkàng)糖耐量受損早期(zǎoqī)糖尿病晚期(wǎnqī)糖尿病Hyperinsulinaemia糖調節缺陷b-細胞衰竭AdaptedfromSaltielAR,OlefskyJM.Diabetes.1996;45:16612型糖尿病的代謝分期??代謝綜合征從此時開始是可以逆轉的！第二十六頁，共八十頁。治療措施糖尿病教育飲食(yǐnshí)治療體育鍛煉藥物治療(口服藥、胰島素)病情監測治療原則(yuánzé)

早期治療

長期治療

綜合治療

個體化第二十七頁，共八十頁。

良好一般(yībān)不良

FBG(mmol/L)4.4-6.1<7.0>7.0

P2hBG(mmol/L)4.4-8.0<10.0>10.0

HbA1c(%)<6.56.5-7.5>7.5

BP(mmHg)<130/80130-140/80-90>140/90

BMI(kg/m2)M:<25<27≥27

F:<24<26≥26

TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0

HDL(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.9

TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2

LDL(mmol/L)<2.52.5-4.4>4.4

糖尿病代謝(dàixiè)控制目標第二十八頁，共八十頁。糖尿病教育(jiàoyù)保持良好的心理狀態(zhuàngtài)，主動參與DM控制，在醫務人員指導下長期堅持合理治療，提高療效，改善生活質量終身疾病，不能根治可以控制，需持之以恒；血糖控制的重要性；飲食和運動；藥物治療常識；自我血糖監測及胰島素注射技術；低血糖識別與預防醫療保健人員和病人及其家屬第二十九頁，共八十頁。飲食(yǐnshí)治療制訂總熱量

-計算理想體重(kg)＝身高(cm)—105-計算每日所需總熱量(成年人)

體力活動休息輕度中度重度

千卡(qiānkǎ)/d/kg25～3030～3535～40≥40-兒童、孕婦、乳母、營養不良和消瘦及伴消耗性疾病者應酌增，肥胖者酌減，使病人體重恢復至理想體重的土5％左右第三十頁，共八十頁。三大營養物質分配

-碳水化合物：約占總熱量(rèliàng)50～60%-蛋白質：成人0.8～1.2g/d.kg理想體重,兒童、孕婦、乳母、營養不良或伴消耗性疾病者1.5～2.0g,DN者0.6g，至少1/3動物蛋白質

-脂肪：約占總熱量的30％制訂食譜

-換算為食物重量，制訂食譜

-每日1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3；或1/7、2/7、2/7、2/7分配飲食(yǐnshí)治療第三十一頁，共八十頁。食物(shíwù)選擇第三十二頁，共八十頁。運動(yùndòng)療法降低體重，改善胰島素抵抗及糖、脂代謝；促進血液循環，改善心肺功能因人而宜，循序漸進和長期堅持行走、慢跑、爬樓梯、游泳、騎自行車、跳舞、打太極拳等有氧運動每周至少5次，每次30分鐘以上(yǐshàng)個體化，對1型DM病人，餐后運動，時間不宜過長，胰島素量不宜過大，腹壁皮下注射第三十三頁，共八十頁。口服降血糖藥胰島素促分泌(fēnmì)劑磺脲類非磺脲類 雙胍類胰島素增敏劑葡萄糖苷酶抑制劑DPP-IV胰島素腸促胰素類似物降糖藥物分類(fēnlèi)第三十四頁，共八十頁。磺脲類藥物常用制劑一代：D860二代：格列苯脲（消渴(xiāokě)丸，每粒含0.2mg格列苯脲）格列奇特緩釋片

格列吡嗪及控釋片格列喹酮三代：格列美脲圖片選自《享受健康人生—糖尿病細說與圖解》許曼音教授(jiàoshòu)等主編第三十五頁，共八十頁。作用機理：與胰島B細胞膜上特異(tèyì)蛋白結合，使鉀通道關閉促進胰島素分泌適應癥：

-飲食和運動血糖未獲良好控制的2型DM-雙胍等控制差或胃腸反應不耐受者

-SU繼發性失效后可與胰島素聯合治療禁忌癥：

-1型DM-2型DM感染、酮癥酸中毒、高滲昏迷、手術

-2型DM合并嚴重慢性并發癥或伴肝、腎功不全

-妊娠、哺乳期DM患者副作用：低血糖、肥胖，有磺胺藥過敏史者慎用磺脲類藥物第三十六頁，共八十頁。非磺脲類特點：快開快閉速效餐時血糖(xuètáng)調節劑低血糖發生較低制劑：瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：氨基酸衍生物37圖片選自《享受健康(jiànkāng)人生—糖尿病細說與圖解》許曼音教授等主編第三十七頁，共八十頁。作用機理：減少肝糖異生及肝糖輸出，促進無氧糖酵解，增加肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取和利用副作用：胃腸道反應，最常見，罕見誘發(yòufā)乳酸性酸中毒適應證：超重或肥胖2型糖尿病，胰島素治療者，1型糖尿病加用雙胍類有助于穩定血糖禁忌癥：

-乳酸性酸中毒

-嚴重缺氧、心衰

-嚴重肝病和腎病

-妊娠及哺乳制劑：二甲雙胍、苯乙雙胍雙胍類圖片選自《享受健康人生—糖尿病細說(xìshuō)與圖解》許曼音教授等主編第三十八頁，共八十頁。噻唑(sāizuò)烷二酮類作用機理：激活PPAR-r核轉錄因子，增強胰島素敏感性適應癥：

-2型DM存在明顯胰島素抵抗者

-可單獨或與其他OHD、胰島素聯合應用禁忌癥：

1型DM、酮癥酸中毒、心衰及肝功能受損副作用:

水鈉潴留致水腫、體重增加

注意監測(jiāncè)肝功常用藥物：吡格列酮圖片選自《享受健康人生(rénshēng)—糖尿病細說與圖解》許曼音教授等主編第三十九頁，共八十頁。葡萄(pútáo)糖苷酶抑制劑作用機理：在小腸粘膜競爭性抑制淀粉酶、蔗糖酶、麥芽糖酶，延緩葡萄糖和果糖等的吸收，降低(jiàngdī)餐后血糖適應癥：

-2型DM、1型DM，單獨或與聯合副作用：

-腹脹、排氣增加、腹痛、腹瀉等制劑：阿卡波糖、伏格列波糖副作用:腹脹、腹瀉、排氣禁忌證:腸道炎癥（潰結等）、慢性腹瀉、肝功異常、孕期及哺乳期禁用圖片選自《享受健康人生—糖尿病細說與圖解》許曼音教授(jiàoshòu)等主編第四十頁，共八十頁。胰島素治療(zhìliáo)適應證1型糖尿病2型糖尿病

-非酮癥高滲昏迷、酮癥酸中毒等急性并發癥

-增殖型視網膜病變、糖尿病腎病、神經病變

-合并感染、創傷、手術、心梗及腦血管意外

-肝、腎功能不全

-需用糖皮質激素治療的疾病，如SLE等

-2型DM飲食及口服降糖藥治療末良好(liánghǎo)控制妊娠期及哺乳期顯著消瘦全胰腺切除引起繼發性糖尿病第四十一頁，共八十頁。胰島素的種類(zhǒnglèi)人胰島素類似物第四十二頁，共八十頁。胰島素各種(ɡèzhǒnɡ)制劑的特點

皮下注射作用(zuòyòng)時間(h)

作用類別制劑開始高峰持續

速效賴脯胰島素（lispro）0.25-0.50.5-1.53-5

門冬胰島素（arspart）0.25-0.331-33-5

短效普通胰島素（regularinsulin）0.52-46-8

中效低魚精蛋白鋅胰島素(NPH)1-36-1218-26

慢胰島素鋅混懸液(lenteinsulin)

長效特慢胰島素鋅混懸液(ultraenteinsulin)3-814-2428-36

精蛋白鋅胰島素注射液(PZI)

甘精胰島素(glargin)1-2無峰值24

預混30R/50R0.52-1218-26

注：因受胰島素吸收、降解等多種因素影響，且個體差異大，作用時間僅供參考

第四十三頁，共八十頁。

人胰島素制劑(zhìjì)

中效

預混短效第四十四頁，共八十頁。人胰島素類似物制劑(zhìjì)速效(sùxiào)長效預混第四十五頁，共八十頁。正常(zhèngcháng)胰島素分泌模式第四十六頁，共八十頁。生理胰島素模式:基礎胰島素餐時相關的胰島素峰值生理胰島素作用模式可溶胰島素與正常(zhèngcháng)的胰島素峰值不能匹配可溶人胰島素可以模擬基礎和餐時胰島素分泌…但這些(zhèxiē)加起來仍不能重新構建出生理的胰島素作用模式預混(雙相)人胰島素30R中效胰島素可以替代基礎胰島素但是…存在變異性大，有峰值的缺點NPH生理性胰島素曲線與目前(mùqián)人胰島素制劑第四十七頁，共八十頁。胰島素家族(jiāzú)時間(shíjiān)（小時）相對胰島素作用正規(zhèngguī)胰島素，6-10hNPH（中效低精蛋白鋅胰島素）,10-20h門冬、賴脯、賴谷胰島素（短效／速效），4-6h甘精胰島素,地特胰島素246810121416182022240長效胰島素，16-20hLeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.第四十八頁，共八十頁。4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)理想的胰島素治療(zhìliáo)模式8:0012:008:00Time第四十九頁，共八十頁。胰島素使用(shǐyòng)方法一般治療和飲食治療基礎上使用單獨應用與OHD聯合應用

-OHD+睡前注射(zhùshè)一次中效胰島素常規胰島素治療：

-中效或長效胰島素早或晚餐前皮下一次注射

-早、晚餐前各注射一次混合胰島素第五十頁，共八十頁。胰島素BSLHSBglarginNPHOHD+注射(zhùshè)一次中、長效胰島素OHDOHDOHD第五十一頁，共八十頁。每天二次胰島素方案(fāngàn)RegularNPHBSLHS胰島素B第五十二頁，共八十頁。胰島素強化(qiánghuà)治療三餐前短效加睡前中效胰島素注射早、午餐(wǔcān)前短效和晚餐前短效加長效胰島素注射連續皮下胰島素輸注(ContinuousSubcutaneousInsulinInfusion，CSII)，模擬胰島素分泌模式

第五十三頁，共八十頁。每天多次胰島素治療(zhìliáo)方案(MDI)短效NPH二短二中(èrzhōnɡ)三短一中胰島素BSLHSB胰島素BSLHSB短效NPH第五十四頁，共八十頁。連續(liánxù)皮下胰島素輸注(CSII)胰島素泵第五十五頁，共八十頁。胰島素泵治療(zhìliáo)的基本原理基礎率預設的持續輸注的短效胰島素滿足代謝(dàixiè)需要大劑量提供(tígōng)進食碳水化合物所需的胰島素12am12amMealBolus12pm654321補充大劑量解決高血糖運動時使用減量的基礎率增加基礎率，防止黎明現象第五十六頁，共八十頁。胰島素治療(zhìliáo)副作用低血糖反應

-主要副作用

-與劑量過大、運動量過大和(或)飲食失調有關體重增加過敏反應

-局部和全身反應鈉潴留致水腫，胰島素治療初期，無需(wúxū)特殊處理視力模糊，少見，晶體屈光改變，數周漸恢復胰島素耐藥性第五十七頁，共八十頁。腸促胰島素：GLP-1及GIPGLP-1及GIP為體內兩種主要的腸促胰素：

胰高糖素樣肽1(GLP-1)：引起大部分的腸促胰素效應主要由位于回腸和結腸的L細胞合成和分泌作用部位:胰腺(yíxiàn)

β

細胞和

α

細胞、胃腸道、中樞神經系統及心臟等其作用是通過特異受體介導的

葡萄糖依賴的促胰島素多肽(GIP)：腸促胰素效應約20%-30%主要由位于十二指腸和近端空腸的K細胞合成和分泌作用部位：主要作用于胰腺

β

細胞;也可作用于脂肪細胞、神經前體細胞及成骨細胞等其作用是通過特異受體介導的DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26:2929-2940;ThorensB.DiabetesMetab.1995;21:311-318;BaggioLL,DruckerDJ.Gastroenterology.2007;132:2131-2157;NybergJ,etal.JNeurosci.2005;25:1816-1825.第五十八頁，共八十頁。靜脈(jìngmài)血漿葡萄糖(mg/dL)時間(shíjiān)(min)C肽(nmol/L)2001000016012018001601201800.00.51.01.52.0時間(shíjiān)

(min)0202腸促胰素效應口服葡萄糖

靜脈注射葡萄糖*******Mean±SE;N=6;*p.05;01-02=glucoseinfusiontime.NauckMA,etal.JClinEndocrinolMetab.1986;63:492-498.腸促胰島素效應

－口服葡萄糖和靜脈注射葡萄糖的效應比較第五十九頁，共八十頁。GLP-1在人體中的效用(xiàoyòng):

腸促胰島素調節血糖的作用機制促進飽脹(bǎozhànɡ)感降低食欲細胞:

增強葡萄糖依賴(yīlài)的胰島素分泌肝臟:

胰高糖素水平下降減少肝糖輸出α細胞:抑制餐后胰高糖素分泌胃:

幫助調節胃排空AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.

1998;47:159-169.提高β細胞反應減輕β細胞工作量進食促進GLP-1分泌第六十頁，共八十頁。GLP-1為標靶改善血糖(xuètáng)控制的方法腸促胰島素類似物GLP-1受體激動劑，能模擬(mónǐ)GLP-1的糖代謝調節作用的新的肽類（艾塞那肽、利那魯肽）延長內源性GLP-1活性的藥物

DPP-4抑制劑（西格列汀）第六十一頁，共八十頁。胰促胰激素(jīsù)與血糖穩態胃腸道

血糖食物葡萄糖濃度依賴來自α細胞的胰高血糖素(GLP-1)

胰腺葡萄糖濃度依賴來自β細胞的胰島素(GLP-1和GIP)Β細胞α

細胞肝糖生成外周組織葡萄糖攝取活性GLP-1活性GIPDPP-4enzymeDPP-4抑制劑DPP-4酶腸促胰島激素活性GLP-1

&GIP1.KiefferTJ,HabenerJF.EndocrRev.1999;20:876–913.2.AhrénB.CurrDiabRep.2003;2:365–372.3.DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26:2929–2940.4.HolstJJ.DiabetesMetabResRev.2002;18:430–441.第六十二頁，共八十頁。GLP-1降低(jiàngdī)高血糖的多重作用以葡萄糖依賴的方式刺激胰島素分泌以葡萄糖依賴的方式抑制胰高糖素分泌延緩胃排空(páikōnɡ)改善β細胞功能增加β細胞的量，促進胰島再生（動物研究）還可以減少進食量，降低體重DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26:2929-2940.

第六十三頁，共八十頁。病情(bìngqíng)監測第六十四頁，共八十頁。第六十五頁，共八十頁。血糖監測(jiāncè)手段指血監測點血糖CGM（動態血糖監測）全面的血糖信息A1c2-3月平均血糖第六十六頁，共八十頁。糖尿病血糖的衡量(héngliáng)指標血糖(xuètáng)2~6h尿糖2~3周果糖(guǒtáng)胺

2~3月HbA1C第六十七頁，共八十頁。