心臟病人行非心臟手術的麻醉心臟病人接受非心臟手術， 麻醉與手術并發癥及死亡率顯著高于無心臟病者這種現象的發生源于麻醉與手術可改變心臟功能與血流動力學，進一步加重心血管系統的負擔。因此，其危險性不僅取決于心臟病變本身的性質、程度和心功能狀態，而且還取決于非心臟病變對呼吸、循環及其他臟器功能的影響，手術創傷的大小，麻醉和手術者的技術水平，術中、術后監測條件，及醫師判斷和處理的能力。第一節

麻醉前評估【概述】在對病人麻醉前常規檢查評估的基礎上，還須全面了解心 血 管 系 統 病 變 的

嚴重程度，評估其功能狀態，以預計承受麻醉與手術的能力，提出相應的處理方案。【操作方法】病史重點了解：①出現心臟疾病相關癥狀或發現心臟 疾 病 的 時 間 、 病 程經過；②是否出現過心肺功能不全或休克等，既往治療情況與 效 果 ； ③ 既 往 疾 病 史與治療情況，如風濕熱、高血壓、腦血管意外、冠心病、哮喘、肺炎等；④既往與近期藥物治療，如β受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥、皮質激素、洋地黃、利尿藥、鎮靜安定藥等。體檢除常規項目外，應檢查動脈血壓、脈搏、皮膚與 黏 膜 顏 色 和 溫 度 、 兒童發育與合作程度，要注意心臟和雙肺聽診，有無頸靜脈怒張 、 呼 吸 急 促 、 肝 大 、 腹腔積液，周圍性水腫等慢性心力衰竭表現。特殊檢查常規心電圖配合24h動態心電圖或運動試驗心電圖 ： 通 過 檢 測 心 率 、 心 律 ，發現有無心律失常、傳導異常和心肌缺血。X線胸片：注意觀察心臟大小、心胸比例、肺淤血及肺水腫等。超聲心動圖：可觀察心臟瓣膜、先天畸形的種類和缺 損 程 度 、 局 部 室 壁 運動，并可測定血流量、射血分數等。術中應用經食管超聲心動 圖 ( ) 實 時 動 態觀察，可糾正經胸檢查時誤診及漏診的病情， 及時發現心內畸形矯治的狀況等。冠狀動脈造影：是判斷冠狀動脈病變的金標準，可觀 察 到 冠 狀 動 脈 精 確 的解剖結構及冠狀動脈粥樣硬化的部位與程度。同樣可進行左心 室 造 影 ， 了 解 左 心室收縮功能，射血分數和左心室舒張末充盈壓。4. 心功能分級及危險因素判斷 心功能分級及危險因素 判 斷 的 目 的 ， 是 通 過對心臟病病人行非心臟手術的評估，以預示麻醉與手術的安全 性 ， 并 使 危 險 性 降 到最低。心功能分級：測定心功能的方法很多，但最簡單而實用者 則 為 根 據 心 臟量的耐受程度而進行的心功能分級， 一般分為

對 運 動4級，詳見表13-1。級 屏氣

表13—1心功能分級及其意義臨床表現臨床意義

麻醉耐受力別 試驗Ⅰ級

>30s

能耐受日常體力活動，活動后無心慌、氣短等

心功能正常

良好不適感20～對日常體力活動有一定心功能較如處理正確、級 30s 的不適應感，往往自行 差 適宜，耐受仍限制或控制活動量，不好能跑步或用力地工作Ⅲ10～輕度或一般體力活動后心功能不麻醉前應充級20s有明顯不適，心悸、氣全分準備，應避促明顯，只能勝任極輕免增加心臟微的體力活動或靜息負擔Ⅳ＜10s不能耐受任何體力活心功能衰極差，一般須級動，靜息時也感氣促，竭推遲不能平臥，有端坐呼吸、手術心動過速等表現1994 年，美國紐約心臟協會 ()對心功能分級方法進行了修 訂 ， 并 將紋痛列人功能狀態 (臨床表現)分級的內容，是目前多采用的客 觀 評 價 分 級 ， 見

心表13-2。但因量化程度有限，許多有關因素無法概括，因此還須

參 考 多

因 素

分 析

予 以補充。表

13-2

心功能分功能狀態級別Ⅰ

功能狀態患者有心臟病，體力活動不受限一般的體

客觀評價A級，無心血管力活動后無過度疲勞感，無心悸、呼吸困難或心絞痛(心功能代償期)Ⅱ 患者有心臟病，休力活動稍受限制，休息時覺舒適，一般的體力活動會引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛 (Ⅰ度或輕度心衰〕

病的客觀證據B級，有輕度心血管病變的客觀證據Ⅲ

患者有心臟病，體力活動明顯受限，休息時尚感舒適，但輕的體力活動就引起疲勞、心季、呼吸困難或心紋痛 (Ⅱ度或中度心衰)

C級，有中度心血管病變的客觀證據Ⅳ

患者有心臟病，已完全喪失體力活動的能力，休息時仍可存在心力衰竭癥狀或心絞痛，任何體力活動都會使癥狀加重 (Ⅲ度或重度心衰)

D級，有重度心血管病變的客觀證據心臟危險指數：表13-3為等提出的多因素心臟危險指數()，共計9項，累計53分。表13-3多因素心臟危險指數項目內容記分病史心肌梗死<6個月10年齡>70歲5體檢第三心音、頸靜脈怒張等心力衰竭表現11主動脈瓣狹窄3心電圖非竇性節律術前有房性早搏7持續室性早搏>57一般內科情況差2＜60，2>50，K＋＜31，>181，>2601，升高，慢性肝病征及非心臟原因臥床3腹內、胸外或主3動脈手術急診手術4總計53注：10.133積分評價：0~5分(1級)危險性一般6～12分(2級)有一定危險性13～25分((3級)危險性較大>26分((4級)危險性極大在上述(表13-3)總計數53分中有28分，如第3、5、6、7項可以通過充分的術前準備或暫緩手術降低，等待病情改善后可降低麻醉和手術的危險性。下表(表

13-4)

顯示了心功能分級與心臟危險因素積分對圍 手 術 期 心 臟 并 發癥與死亡之間的相關性，兩者結合起來評估可能有更大的預示價值。表13-4心功能分級與危險因素積分對圍手術期心臟并發癥及心源性死亡的關系心功能分級多因素總分數心因死亡(%)危及生命的并發癥*(%)Ⅰ0～50.20.7Ⅱ6～122.05.0Ⅲ13～252.011.0Ⅳ≥2656.022.0注：*. 非致命心肌梗死、充血性心力衰竭和室速當分級達Ⅲ級時，手術危險性較大，須充分進行術前準備 ， 使 心 功 能 和 全 身 情況獲得改善，以提高麻醉和手術的安全性。而Ⅳ級病人約占術 中 和

術 后 死 亡

病

例中的半數以上。第二節 麻醉前準備與用藥【概述】盡可能改善病人的心臟功能和全身狀況，對并發癥予以治 療 和 控 制 ， 減 輕 或 解除病人的焦慮、恐懼和緊張情緒。【操作方法】1. 調整心血管治療用藥 心臟病病人一般須用藥物治療 ， 術 前 應 根 據 病 人 的病情對所使用的藥物進行適當調整。洋地黃類藥物：用于充血性心力衰竭、房顫或房撲等 以 改 善 心 功 能 控 制 心室率。目前多采用口服地高辛。由于該藥的安全范圍較窄，逾 量 易 引 起 心 律 失 常或房室傳導阻滯，伴有低鉀血癥時尤甚。目前主張在術前 1d或 手 術 當 天 停 止 服 用地高辛，術中或術后視情況改經靜脈用藥。β受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥：主要用于治療缺血性 心 臟 病 ， 頻 繁 性 心 絞痛，室性和房性心律失常及中、重度高血壓。尤其適用于高血 壓 并 發 心 絞 痛 、 心 肌梗死后的病人以及心率較快者。長期應用β受體阻滯藥，突然停藥可加劇心絞痛或誘發心肌梗死。鈣通道阻滯藥也同樣可出現撤藥綜合征。對已使用此類藥的病人，一般不主張術前停藥，必要時可適當調整劑量。在麻醉處理上也應注意這一因素的存在。抗高血壓藥：術前應將高血壓病人的血壓控制在適當 水 平 。 理 想 的 血 壓 控制在140/90。一般不主張術前停用抗高血壓藥物。利尿藥：常用來治療心功能不全、充血性心力衰竭。但 長 時 間 使 用 利 尿 藥可引起血容量不足或低鉀，應在術前調整血容量和補充氯化鉀。麻醉前用藥防止或解除病人對手術的焦慮、緊張與恐懼情緒除心 功 能 不 全 、 房 室 傳導阻滯等外，一般都應給予有足夠鎮靜作用的麻醉前用藥，但 應 避 免 對 呼 吸 、 循 環的抑制。根據心血管疾病的特點用藥。例如對高血壓、冠心病 病 人 應 酌 量 增 加 麻醉前用藥量，并按需加用小劑量 β受體阻滯藥或硝酸酯類藥；心功能良好、心率<80的病人可用阿托品0.3加苯巴比妥鈉0.1g肌注，心率>80則用東莨菪堿0.3替代阿托品心動過緩的病人若心率低于55，阿托品用量可增至0.5。術前準備和監測心臟病病人進行非心臟手術，術中和術后監測應視該病人的病變狀況以及心功能，手術種類、創傷大小及時間，急診或擇期手術，技術與監測水平，以及價格等采取不同的監測項目心功能良好的病人，擬行中、低危擇期手術，常規監測即可而較重病人或施行大手術時，還應在連續監測動脈壓和中心靜脈壓，并行尿量和體溫監側。心臟病變嚴重或心功能不全，特別是左、右側心臟功能不一致時，須增做肺動脈壓、肺毛細血管楔壓和心排血量的監測，從而對血流動力學的評判提供較全面的依據，有利于調整麻醉和指導臨床治療用藥。所有病人均應隨時按需做血氣、、血液生化和電解質測定備好各種搶救藥品及設備，建立良好的靜脈通路有條件時可利用經食管超聲心動圖()監測心室大小改變、收縮效能、新舊心肌異常活動區和急性、慢性瓣膜病變等。第三節

麻醉原則與選擇【概述】麻醉過程平穩，循環狀態穩定，通氣適度，保持心肌供氧 和 需 氧 之 間 的 平 衡

。麻醉深淺適度，既達到良好的鎮痛又不抑制循環，能將應激反 應 控 制 在 適 當 水 平 ，術中不出現知曉。無論先天性或后天性心臟病，首先應該避免麻醉時心肌缺 氧 ， 保 持 心 肌 氧 供 和筆需之間的平衡。麻醉實施時應特別注意以下問題：①預防和 積 極 處 理 心 動 過 速 ；②避免心律失常；③保持適當的前負荷，避免血壓顯著升高或 下 降 ； ④ 避 免 缺 氧 和二氧化碳蓄積，或 2長時間低于 4.00(30)；⑤及時糾正電解質 和 酸堿平衡紊亂；⑥加強監測，及時發現與處理并發癥。【操作方法】依據手術部位、類型、手術大小以及對血流動力學影響、心 臟 病 病 人 的 具 體 情況(病情、全身情況、精神狀態)、麻醉者的專業水平和條件進行麻醉選擇。病人情緒穩定，或能達到充分鎮靜，可酌情選用非全身 麻 醉 骶 叢 麻 醉 對循環無明顯影響，適用于肛門、會陰、膀胱鏡檢查等手術。低 平 面 蛛 網 膜 下 腔 阻 滯只適用于肛門、會陰和下肢手術，且麻醉平面必須控制在胸1 0 以 下 連 續 硬 膜 外 阻滯可以安全地用于中、下腹部手術。病情嚴重、心功能較差、手術復雜或創傷較大，可能引起明顯的血流動力學變化，或病人情緒緊張，預計術時冗長，以采用全身麻醉并做氣管內插管妥善管理呼吸為宜。全身麻醉時，全身麻醉藥和肌肉松弛藥的選擇應首先取 決 于 病 人 的 心 功 能狀況。吸人麻醉藥中，異氟烷對心肌收縮力的抑制較輕。麻醉 性 鎮 痛 藥 芬 太 尼 、 舒芬太尼等對心肌收縮力和血壓無明顯影響， 但可使心率減慢，適 用 于 心 臟 儲 備 功 能差的病人依托咪酯對循環功能無明顯影響，常用于心功能較差 病 人 的 誘 導 。 維庫溴銨、阿曲庫銨對心率無明顯影響， 適用于須避免心動過速的病人。【注意事項】全麻誘導中應盡量減輕氣管插管所致的心血管反應，包 括 加 用 適 量 的 阿 片類藥如芬太尼或 β受體阻滯藥如艾司洛爾等。各種全身麻醉藥對血流動力學的影響均與劑量有關。維持呼吸道通暢，根據病人情況合理通氣，避免缺氧或 二 氧 化 碳 蓄 積 。 麻 醉中也應避免較長時間 2低于30。輸血、輸液適當，保持適當的前負荷，避免血壓明顯波 動 血 管 活 性 藥 物 要注意適應證與用法，要及時糾正電解質和酸堿平衡失常。加強監測，及早處理循環功能不全的先兆和各種并發癥 。 要 避 免 心 律 失 常一旦出現，除進行對癥處理外，還須處理發生的原因。盡可能縮短手術時間并減輕手術創傷。第四節 各類心臟病病人非心臟手術麻醉的特點【概述】心臟病病人由于病變種類和性質不同，其病理生理和血流 動 力 學 改 變 也 各 不相同。因此，應根據病史、體檢和相關檢查結果，對心肺功能 做 出 正 確 的 評 估 ， 并 充分做好術前準備，掌握該類病人的麻醉原則。【操作方法】先天性心臟病掌握心肺功能受損而有較大危險性的臨 界 指 標 ， 并 對 麻 醉方式以及藥物對先天性心臟病病人心肺功能的影響進行評估。心肺受損有較大危險性的臨界指標包括：①慢性缺氧(2<75%)；②肺循環/體循環血流比>2.0；③左或右心室流出道壓力差>50；④重度肺動脈高壓；⑤紅細胞增多， >60%。臨床癥狀較輕的先天性心臟病病人，手術與麻醉的耐受較好。但應重視：①肺動脈高壓；②嚴重的主動脈瓣或瓣下狹窄及未根治的法洛 四 聯 癥 ； ③ 近 期 有 過充血性心力衰竭、心律失常、暈厥和運動量減少等。通常發紺型比非發紺型麻醉和手術風險性大。左向右 分 流 性 疾 病 ( 動 脈 導管、室間隔或房間隔缺損 )心功能良好，無嚴重肺動脈高壓，麻 醉 處 理 和 正 常 人 相似。右向左分流的病人如法洛四聯癥等，當肺血管阻力增加或外周血管阻力降低均可加重右向左的分流而使發給加重。因此，氣管內麻醉的氣道壓力不宜持續過高，椎管內麻醉要預防血壓下降，全身麻醉藥物可選用氯胺酮。如血壓過度下降可選用血管活性藥物。左心室流出道梗阻的病人，麻醉期間應注意維持冠狀動脈灌注壓和心肌正性肌力的平衡，保待氧供和氧需平衡，維待外周血管阻力以保持足夠的冠狀動脈灌注壓，較淺的靜脈復合麻醉有益于此類病人。瓣膜性心臟病此類病人麻醉和手術的風險性取決于充 血 性 心 力 衰 竭 、 肺動脈高壓、瓣膜病變性質與程度， 以及有無心律失常和風濕活動的存在。重度二尖瓣狹窄病人，心功能較差并多伴有房顫，在 未 做 二 尖 瓣 擴 張 或 瓣膜置換術前不宜施行，一般擇期手術。瓣膜性心臟病病人行非心臟手術麻醉前，須注意病人 應 用 利 尿 藥 與 強 心 藥的情況，并給予相應的調整與處理。瓣膜性心臟病病人行非心臟手術麻醉的要點見表1 3 - 5 ， 可 作 為 麻 醉 期 間的管理目標。聯合瓣膜病變病人則根據病變性質、主次、程度綜合考慮。表13-5 瓣膜性心臟病病人行非心臟手術實施麻醉要點病變心率()節前負荷外周血心肌變避免律管阻力（肌）力主動脈70～85竇增加不變或不變或心動過瓣狹窄性增加減弱速、低血壓主動脈85～竇不變或不變或不變心動過緩瓣關閉100性增加降低不全二尖瓣65～80穩不變或不變或不變心動過狹窄定增加增加速、肺血管收縮二尖瓣85～95穩不變降低不變或心肌抑制關閉不定減弱全3.術

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病最 多 見 的

為心臟病病人非心臟手病例。術前應根據病人心臟的情況以及心肺功能的代償情況預測手術與 麻 醉 的 危 險 性 ， 并決定手術與麻醉的方式。下列情況圍手術期心臟病并發癥與病死率顯著增加 ：

① 多

次 發

生 心

肌 梗死；②有心力衰竭的癥狀與體征；③左心室舒張末壓＞④心臟指數

18；＜2.2(

2·m)；⑤左心室射血分數

<40%；⑥左心室造影顯示多部位

心

室

運

動障礙；⑦全身情況差。（2）心肌梗死后普通外科擇期手術應延遲至梗死后6個月 ； 病 情 危 及 生 命 的 急診手術，必須全面監測血流動力學，盡可能維持循環穩定、調 整 應 激 反 應 、 并 且 保 持 心肌氧供需平衡；估計可切除的惡性腫瘤，如病人屬低危，一般 在 梗 死 后 4 ～ 6 周 可 考慮手術，僅在高危病人須在心導管、超聲心動圖或心臟核素檢 查 后 決 定 是 否 預 先 行經皮冠脈成形術，或同時做冠狀動脈旁路移植術。3）圍手術期判斷心肌缺血的臨床評估方法及優缺點比較，見表13—6。表13—6圍手術期心肌缺血的臨床估計方法心電圖經食管超聲心肺動脈楔壓動圖缺血表段改變壁運動順應性順應性改變現改變〔高)其他用心臟節律、傳導容量、收縮性、、壓力、阻力處創傷程低中高度局限性束支或其他傳導食管病變、技術瓣膜病變、阻滯、因素、嚴重開胸病心臟與食管間隙肺動脈高壓人關系（續表）對缺血敏

心電圖中

經食管超聲心動圖高

肺動脈楔壓低感性對缺血特高中低殊性結果分析容易、可自動困難、不能自動中使用范圍圍手術期術中圍手術期麻醉期間除采用阿片類及其他麻醉藥維持適宜的麻醉深度外，還須合理應

用血管活性藥物以穩定血流動力學，避免心肌缺血、心肌梗死等 危 及 生 命 （ 表 1 3 - 7 ) 。表13-7麻醉期間急性心肌缺血的藥物治療藥物制劑、配方常用劑量硝酸酯類硝酸甘油51、50250m133～300()硝酸異山梨酯(消1010、50250m133～100心痛)()β受體阻斷藥艾司洛爾2.510m1、1010～100，靜注(1)50～200(·)美托洛爾(倍他洛550.5～5，靜注克)()拉貝洛爾(柳胺芐500、55～25，靜注心定)()普萘洛爾(心得安)l02()鈣通道阻滯藥地爾硫草(硫氮罩5、5～15m1，靜注；酮)5～15(·)()尼卡地平(佩爾地10100～200，靜注；平)1～3()硝笨地平(心痛定)l0片10，舌下含服*擾血栓形成、抗凝肝素()10001、1002000～5000U，靜注注：*.使為正常的1.5～2倍圍手術期應力爭達到的主要目標：①預防或減輕交感神經系統的活動增強，以降低心肌的耗氧量。吸人麻醉藥和 β受體阻滯藥能夠預防應激 反 應 和 兒 茶 酚 胺 釋放。若病人手術前應用 β受體阻滯藥，則術中應繼續使用并維 持 至 術 后 。 ② 維 持適宜的冠狀動脈灌注壓。可通過補充液體、應用苯腎上腺素或 降 低 吸 人 麻 醉 藥 的濃度維持適當的舒張壓以保障冠狀動脈的灌注。慢性縮窄性心包炎麻醉期間要避免動脈壓降低