關于腹膜透析相關感染的防治第1頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六PD相關腹膜炎腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并發癥可導致技術失敗和住院，與患者高發病率甚至死亡相關嚴重和遷延不愈的腹膜炎還會導致腹膜衰竭發生率1次病人年，多數1次/1－1.5年腹膜炎相關退出率25－60％，住院率33％第2頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六PD相關腹膜炎在國際腹膜透析學會（ISPD）的主持下，（腹膜炎治工作委員會）發表腹膜透析相關感染方案指南1983年首次發表1989，1993，1996和2000年進行了修訂最初的焦點集中在腹膜炎的治療上，但最近的指南中增加了腹膜炎預防部分第3頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六腹膜炎的診斷

第4頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六腹膜炎的表現透出液混濁腹痛/反跳痛出口處/隧道的檢查其他：發熱實驗室流出液白細胞總數大于100個/ul，多形核白細胞至少50%，可能是腹膜炎革蘭氏染色多數情況下為陰性結果可發現真菌感染第5頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六實驗室檢查透出液微生物培養培養陰性的腹膜炎不應該大于腹膜炎發生事件的20%標準培養技術用血培養瓶把50ml透出液離心沉淀物培養培養呈陽性結果：24－72h第6頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六標本處理技術50ml透出液標本3000g離心15分鐘3－5ml鹽水懸浮沉淀物種植在固體培養基或標準血培養瓶內有氧，微氧和厭氧培養第7頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六結語腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并發癥規范化的預防和治療對于提高PD的存活率具有重要意義第8頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六PD相關腹膜炎誘因操作錯誤/腹透液和管路污染近期出口處感染最近一次腹膜炎發生情況便秘/腹瀉腹腔臟器感染、婦科疾患、營養不良、全身免疫機能降低、內窺鏡檢查、牙科治療第9頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六透出液混濁的鑒別診斷病原體培養陽性的腹膜炎病原體培養陰性的感染性腹膜炎化學性腹膜炎透出液嗜酸性粒細胞增多血性腹水惡性腫瘤（罕見）乳糜腹水（罕見）干腹時取樣第10頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六腹膜炎患者評估和實驗室檢查評估＃腹透引流液混濁和/或腹痛評估出口處和皮下隧道腹透引流液細胞計數/分類，G染色，培養＃＃腹透引流液細胞計數>100mm3WBC‘s(poly50%)開始經驗治療0小時步驟1步驟2第11頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六腹膜炎患者評估和實驗室檢查24-48h檢查腹透液培養和藥物敏感試驗結果***G＋菌G-菌真菌培養陰性選擇特異性抗生素治療選擇特異性抗生素治療拔管并選擇特異性抗生素治療臨床癥狀改善臨床癥狀無改善繼續原治療方案重復培養***重新評估，尋找引起癥狀的其他原因選擇適當的治療步驟3第12頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六腹膜炎經驗性治療在明確致病菌之前就開始治療第13頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六經驗性抗生素的選擇經驗性抗生素的抗菌譜必須覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌抗生素留腹時間至少要求6小時中心個體化依據各中心既往腹膜炎致病菌的藥敏選擇經驗性抗生素第14頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六腹膜炎經驗性治療開始經驗性治療選擇同時覆蓋符合G＋菌和G-菌的廣譜抗生素藥物選擇根據患者既往的資料和本中心藥敏結果而定腹透引流液極度混濁患者，在腹透液中加入肝素（500U/L)可以預防纖維蛋白阻塞抗G＋抗生素：第一代頭孢菌素萬古霉素**抗G—抗生素：第三代頭孢菌素***氨基糖甙類抗生素步驟1步驟2第15頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六經驗性抗生素選擇G＋G－頭孢唑啉氨基糖甙類頭孢他啶頭孢吡污（馬斯平）泰能萬古霉素耐甲氧西林病原體喹諾酮類－中心個體化氨曲南頭孢過敏且不能用氨基糖甙類第16頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六腹透液中抗生素的穩定性藥物濃度（mg/L)室溫時間（d）冷藏時間（d）頭孢唑啉500814頭孢他啶1254720010慶大霉素814萬古霉素2528馬斯平14第17頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六無尿CAPD腹腔內用抗生素推薦劑量

經腎臟清除的藥物在有殘余腎功能患者（定義為尿量大于100ml/天）：按經驗藥物劑量應增加25％

間斷給藥（每次交換，一日一次）持續給藥（mg/L，所有的交換）阿米卡星2mg/kgLD25，MD12慶大霉素0.6mg/kgLD8，MD4頭孢唑啉15mg/kgLD500，MD125頭孢吡肟1gLD500，MD125頭孢他定1000–1500mgLD500，MD125萬古霉素15–30mg/kg每天，5–7天LD1000，MD25環丙沙星NDLD50，MD25氨芐西林NDMD125亞胺培南/西司他丁1gbid.LD500,MD200氨曲南NDLD1000，MD250兩性霉素BNA1.5第18頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六腹膜炎的后續治療第19頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六腹膜炎的后續治療一旦得到培養和藥敏結果，抗生素使用應作適當調整初次治療48小時內，多數患者臨床癥狀出現較大改善如48小時后無改善再做細胞計數和分類微生物培養采用抗生素清除技術清除透出液中的抗生素以放大培養結果第20頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六腹膜炎的后續治療凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎腸球菌/鏈球菌性腹膜炎金黃色葡萄球菌性腹膜炎

銅綠假單孢菌性腹膜炎其他單－G－菌引起的腹膜炎多種微生物引起的腹膜炎培養陰性的腹膜炎

真菌性腹膜炎分枝桿菌性腹膜炎復發性腹膜炎第21頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六凝固酶陰性的葡萄球菌培養發現其他G＋菌，包括凝固酶陰性的葡萄球菌

停止抗G－菌治療,根據藥敏結果繼續抗G＋菌治療若培養發現耐甲氧西林表皮葡萄球菌，換用萬古霉素；療程：14d若臨床癥狀改善，療程：14d若臨床癥狀無改善重新培養或評估*重新評估出口處或隱性隧道感染、腹腔內膿腫、腹透管內菌斑等合并出口處和隧道感染的腹膜炎,考慮拔管**，治療療程21d若應用合適抗生素5d，臨床癥狀無改善，拔管步驟1步驟2步驟3第22頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六腸球菌/鏈球菌腹膜炎治療腸球菌/鏈球菌培養陽性停止經驗性抗菌治療*,每袋連續應用氨芐西林（125mg/L）；腸球菌感染可加用氨基糖甙類抗生素**若細菌對氨芐西林耐藥，可使用萬古霉素；若腸球菌對萬古霉素耐藥，考慮奎奴普丁/達福普汀若臨床癥狀改善，療程：鏈球菌：14d腸球菌：21d若臨床癥狀無改善重新培養或評估重新評估出口處或隱性隧道感染、腹腔內膿腫、腹透管內菌斑等合并出口處和隧道感染的腹膜炎,考慮拔管，治療療程21d若應用合適抗生素5d，臨床癥狀無改善，拔管步驟1步驟2步驟3第23頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六金葡菌腹膜炎治療金葡菌培養陽性停止抗G-菌的治療根據藥敏試驗繼續抗G＋菌的治療*，療程21d若細菌對甲氧西林耐藥，調整抗生素為萬古霉素或替考拉寧**可考慮加利福平600mg/d,po(單次或分次服）一周***若臨床癥狀改善，療程21d若臨床癥狀無改善重新培養或評估重新評估注意出口處或隱性的隧道感染、腹腔內膿腫、腹透管內菌斑等合并出口處或隧道感染的腹膜炎難治***,需拔管。重新置管前，至少休息2周*****應用適當的抗生素5d，臨床癥狀無改善，拔管步驟1步驟2步驟3第24頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六假單孢菌性腹膜炎治療假單孢菌性腹膜炎治療無腹透管感染（出口處/隧道）腹膜炎時或之前有腹透管感染（出口處/隧道）拔管*使用兩種不同作用機制的抗生素：根據藥敏選用喹諾酮po，頭孢他啶，頭孢吡憮拔管后抗生素療程和恢復PD時機應根據臨床病程而定若臨床表現改善；治療療程最少21d若臨床表現無改善，重新培養和評估若應用合適抗生素5d后臨床癥狀無改善，拔管步驟2步驟1第25頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六其他單－G－菌腹膜炎治療培養發現其他G－菌*其他(大腸埃希氏菌，變形桿菌，克雷伯桿菌等）黃單孢桿菌根據藥敏調整抗生素。可選用頭孢菌素（頭孢他啶或馬斯平）根據藥敏聯合使用兩種作用機制不同的抗生素療程：根據臨床表現，至少21d療程：根據臨床表現，21－28d若應用合適抗生素5d后臨床表現無改善拔管步驟1步驟2單一G－感染－－接觸污染；出口處感染或經腸壁移行：便秘，結腸炎等有關第26頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六多種微生物引起的腹膜炎治療多種微生物引起的腹膜炎多種G－菌多種G+菌改用甲硝唑聯合氨卡青霉素、頭孢他啶或氨基糖甙類抗生素根據藥敏試驗繼續治療進行外科手術評價剖腹發現腹腔內病變/膿腫，拔管*若無腹透管感染；治療療程：根據臨床表現至少21d步驟2若有腹透管感染，拔管*步驟2G＋－－接觸污染或腹透管感染；G－－－腹腔內病變第27頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六培養陰性腹膜炎的治療培養24－48h，結果陰性繼續初時治療若72h培養仍陰性，重復透出液細胞計數和分類感染消退臨床癥狀改善感染無消退臨床癥狀無改善繼續初時治療至14d停用氨基糖甙類藥應用特殊培養查找少見病原體（如分枝桿菌、軍團菌等步驟1步驟2步驟3培養陽性培養陰性根據藥敏調整治療療程視培養發現的病原菌而定治療5d臨床癥狀無明顯改善，考慮拔管*第28頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六培養陰性腹膜炎的原因抗生素的使用特殊培養技術的應用依靠脂肪酵母菌緩慢生長細菌分枝桿菌軍團菌真菌其他：弧形桿菌；支原體；脲原體；腸道病毒第29頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六真菌性腹膜炎的治療G染色/顯微鏡檢或培養發現酵母菌或其他真菌

拔管

氟孢嘧啶*：負荷劑量：2g，po維持劑量：1g/d.po聯合：氟康唑200mg，po重新評估真菌菌屬和MIC

拔管后治療10天**第30頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六腹膜炎的治療時間輕癥－2w凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎培養陰性腹膜炎重癥－3w金葡菌腹膜炎G－菌腹膜炎腸球菌腹膜炎第31頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六腹膜炎術語

再發上一次腹膜炎痊愈后四周內再次發生，但致病菌不同復發上一次腹膜炎痊愈后四周內再次發生，致病菌相同，或是培養陰性的腹膜炎重現上一次發作痊愈后四周之后再次發作，致病菌相同難治性合適的抗生素治療5天后，引流液沒有變清導管相關性腹膜炎腹膜炎與出口或導管感染同時發生，致病菌相同或培養陰性第32頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六難治性腹膜炎的治療第33頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六難治性腹膜炎定義經合適抗生素治療5天癥狀不改善處理拔管保護腹膜以備以后使用防止合并癥和死亡率第34頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六復發性腹膜炎

定義:上一次腹膜炎抗生素治療結束4w內，再發相同致病菌屬引起的腹膜炎開始經驗性治療*復發凝固酶陽性/陰性葡萄球菌感染復發甲氧西林耐藥金葡菌或表葡菌感染復發腸球菌感染復發G－菌感染復發假單孢菌/黃單孢桿菌感染根據微生物和藥敏試驗調整治療根據微生物和藥敏試驗調整治療根據微生物和藥敏試驗調整治療根據微生物和藥敏試驗調整治療根據微生物和藥敏試驗調整治療評估隱性隧道感染的可能考慮加利福平針對MRSA評估腹腔內病變的可能評估腹腔內膿腫的可能；考慮拔管和外科干預評估腹腔內病變的可能若為凝固酶陰性葡萄球菌引起的復發，考慮換管若治療96h臨床無改善，考慮拔管。重新置管應根據HD情況、有無腹腔內膿腫、出口處或隧道感染情況、患者和醫生的傾向等做個體化治療。若臨床改善后再發感染，推薦拔管和換管第35頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六腹膜炎時腹透管拔除ISPD指南拔管指征：復發性腹膜炎難治性腹膜炎真菌性腹膜炎難治性腹透管感染目的保護腹膜而非保護腹透管第36頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六腹膜炎時腹透管再置同期再置指征難治性出口處感染復發性腹膜炎使用抗生素透出液清后期再置指征難治性腹膜炎：2－3w真菌性腹膜炎：2－3w第37頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六腹膜炎的預防第38頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六PD相關感染的預防

每個PD中心應該盡力預防腹膜炎以改善PD預后。每一中心要監測感染率，至少每年一次PD中心的腹膜炎發生率應不超過18個患者月一次（每0·67患者年一次）第39頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六腹膜炎發生率腹透中心腹膜炎發生率加拿大1

1/22個病人月ADEMAX21/24個病人月香港31/45個病人月仁濟41/56個病人月1.ZelenitskyS.AmJKidneyDis,2000,36:1009-10132.PaniaguaR,etal.JAmSocNephrol,2002;13:1307–202.LiPK.AmJKidneyDis,2002,40,:373-3803.龐慧華,錢家麒.中華腎臟病雜志2004,20(6):406-409第40頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六仁濟與多倫多比較研究腹透中心腹膜炎發生率多倫多1/36.1個病人月仁濟1/60.6個病人月FangW,etal.2007.Unpublisheddata第41頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六PD相關感染的預防持續質量提高（ContinuousQualityImprovement)PD相關感染感染的原因學分析感染的病原學分析第42頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六感染的原因學分析操作錯誤/腹透液和管路污染近期出口處感染最近一次腹膜炎發生情況便秘/腹瀉腹腔臟器感染、婦科疾患、營養不良、全身免疫機能降低、內窺鏡檢查、牙科治療第43頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六感染的病原學分析

監控所有PD相關感染(包括出口處感染和腹膜炎)的可能致病原因和培養結果調查腹膜炎復發的頻率針對每一次腹膜炎的發生，進行根本的病因分析來確定病原學盡可能進行必要的干預以防再一次腹膜炎的發生包括回顧患者的操作技術，必要時對患者重新培訓第44頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六檢查PD相關感染（腹膜炎，出口感染）的方法

感染率（計算所有感染和所有微生物）一段時間的微生物感染數除以透析年劃分，用次/每年表示透析月除以腹膜炎發作次數，用兩次腹膜炎發作的間隔月表示一段時間沒有腹膜炎的患者百分比透析中心腹膜炎發生率的中位數計算每個患者的腹膜炎發生率獲得這些率的中位數第45頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六導管放置與PD相關性感染在預防腹膜炎方面，尚不能證實有任何導管較標準Tenckhoff硅膠管更具優越性置管同時給予預防性抗生素可以降低感染的風險第一代頭孢菌素萬古霉素第46頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六出口處護理與PD相關性感染出口處護理的首要目的是預防導管感染和由此引起的腹膜炎針對金葡菌的抗生素治療方案能有效減少金葡菌導管感染的風險圍手術期出口處護理無菌換藥，保持干燥常規出口處護理抗菌皂和水，碘伏/洗必太，腹透管固定第47頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六出口處感染的抗生素預防表皮葡萄球菌出口處預防性用莫匹羅星鼻腔用莫匹羅星每天2次,用5-7天一旦患者確定為鼻腔帶菌,用藥一月只對鼻腔培養陽性者銅綠假單孢菌出口周圍預防性用慶大霉素乳膏出口周圍預防性環丙沙星第48頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六連接方法與PD相關性感染透析袋的穿刺可能導致PD相關腹膜炎使用CAPD雙聯系統，并盡可能避免手工穿刺第49頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六培訓與PD相關性感染培訓方法影響PD感染的風險成功的培訓和再培訓可降低腹膜炎發生率在PD中心隨機把患者分成強化培訓（n二246)和標準培訓(n二374)兩組，追蹤了418個患者年。強化培訓組外出口感染(每31.8個患者月一次)明顯低于標準培訓組(每18個患者月一次)腹膜炎的發生也明顯減少，分別為36.7個患者月一次和28.2患者月一次第50頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六培訓與PD相關性感染教會患者無菌技術，尤其是正確的洗手技術如果洗手用水菌落計數較高，應鼓勵患者用酒精擦手（意見）。洗手后要用干凈毛巾完全擦干手才能開始交換交換環境干凈，不要有動物毛發，灰塵和通風機宣教－教會所有患者什么是污染，以及對污染作出恰當的反應如果腹透管的末端污染，要到中心來更換導管如果不慎將污染的腹透液灌入腹腔，或導管的開關開著暴露較長的時間，應該預防性使用抗生素一個明確的不慎操作，可給兩天療程的抗生素第51頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六操作中預防性使用抗生素侵入性操作可造成PD患者的腹膜炎所有牙科操作前兩小時口服一次阿莫西林(2g)經結腸鏡行息肉切除術的患者有腸源性腹膜炎的風險，可能是由干細菌穿過腸壁進入腹腔中。在操作之前，經靜脈用氨芐西林(1g)加1個氨基糖甙類藥物單次給藥，加或不加甲硝唑，可能會降低腹膜炎的風險ISPD指南推薦在涉及所有腹部或盆腔操作(如結腸鏡，腎移植或子宮內膜活組織檢查)之前排空腹透液第52頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六腸源性感染的預防

嚴重的便秘與腸炎和腸道細菌引起的腹膜炎之間有關聯便秘－低動力性腸病胃腸道潰瘍或出血藥物作用（如:口服鐵劑，口服鈣劑，一些止痛藥）低鉀血癥腹瀉－結腸炎病原體跨粘膜移動經手污染飲食不潔第53頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六真菌性腹膜炎的預防發生之前多有抗生素使用史在有較高真菌性腹膜炎發生的中心，使用抗生素期間預防性的抗真菌治療可能防止假絲酵母菌腹膜炎的發生在抗生素治療期間，口服制霉菌素或氟康唑預防真菌性腹膜炎，結果并不確定對真菌性腹膜炎發生率較高的中心用這種方法較有益，但發生率較低的中心用這種方法未發現益處各中心應視具體情況決定是否采用預防性抗真菌治療第54頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六第55頁，共60頁，2022年，5月20日，2點45分，星期六出口和隧道感染

出口處排出膿性分泌物提示存在感染。紅斑不一定代表感染出口處感染是通過出口處膿性分泌物來確定的，伴或不伴導管和表皮接觸面的皮膚紅斑。導管周圍有紅斑而沒有膿性分泌物有時是早期感染