關(guān)于腹主動脈瘤講課第1頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六Ref."PrinciplesofHumanAnatomy"ThirdEditionbyGerardJ.Tortora

動脈解剖右腎動脈左腎動脈髂總動脈肝固有動脈腸系膜上動脈腸系膜下動脈腹腔干第2頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六定義動脈中層結(jié)構(gòu)破壞，動脈壁不能承受血流沖擊的壓力而形成的局部或者廣泛性的永久性擴張或膨出。腹主動脈管壁永久性局限性擴張直徑>正常50％可診斷第3頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六流行病學(xué)腹主動脈瘤多發(fā)生于老年人，自50歲以后發(fā)病率逐漸上升，據(jù)報道為3～117/10萬之間。在普通人群中發(fā)病率低些，而在伴有其他動脈硬化疾患的高齡人群中，發(fā)病率相對增高，腎動脈水平以下的腹主動脈瘤是目前臨床上最常見的動脈瘤，男女發(fā)病率之比為4∶1～6∶1。存在著多發(fā)傾向，約83%的腹主動脈瘤患者同時伴有其他部位的動脈瘤，如髂總動脈，髂內(nèi)動脈以及股動脈等的動脈瘤。第4頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六危險因素主要危險因素：年齡：>65歲性別：男>女吸煙次要危險因素：家族史冠心病吸煙高膽固醇血癥高血壓腦血管病第5頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六病因病因：退行性疾病：囊性中膜壞死，主動脈夾層遺傳性疾病：馬方綜合征，主動脈縮窄等動脈粥樣硬化血管炎：大血管炎，巨細胞動脈炎，SLE等創(chuàng)傷感染性因素：真菌，結(jié)核，葡萄球菌，沙門菌等第6頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六解剖分類：①腎動脈開口水平以上的高位腹主動脈瘤，也可稱為胸腹主動脈瘤和腎上型腹主動脈瘤，大多是胸主動脈瘤向腹主動脈的延伸所致。臨床上2%～5%的腹主動脈瘤發(fā)生在腎動脈開口上方，②動脈瘤位于腎動脈開口水平以下，稱為腹主動脈瘤或腎下型腹主動脈瘤。腎動脈開口以下的腹主動脈是粥樣硬化最易發(fā)生的部位，也是動脈瘤最易形成的部位，并常常延伸至主動脈分叉處。第7頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六病理分類：

1.真性動脈瘤：指主動脈壁和主動脈瘤壁全層均有病變性擴大或突出而形成的動脈瘤。2.假性動脈瘤：指主動脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主動脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由于創(chuàng)傷所致。3.夾層動脈瘤：又稱主動脈內(nèi)膜剝離。是由于內(nèi)膜局部撕裂，而受強力的血液沖擊，內(nèi)膜剝離擴展，主動脈形成真假兩腔。第8頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六

ABCA：真性動脈瘤B：假性動脈瘤C：夾層動脈瘤第9頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六AAA兩種主要分類：梭形囊形AAA形態(tài)學(xué)分類第10頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六癥狀和體征：

不典型，多無癥狀，常為體檢發(fā)現(xiàn)

典型的腹主動脈瘤是一個向側(cè)面和前后搏動的膨脹性腫塊，半數(shù)患者伴有血管雜音。少數(shù)患者有壓迫癥狀，以上腹部飽脹不適為常見。

癥狀性腹主動脈瘤多提示需要手術(shù)治療第11頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六疼痛（1）為破裂前的常見癥狀，其部位多位于腹部臍周，兩肋部或腰部疼痛的性質(zhì)可為鈍痛、脹痛、刺痛或刀割樣疼痛突然的劇烈腹痛往往是腹主動脈瘤破裂或急性張的特征性表現(xiàn)，均為持續(xù)性，為劇烈的刀割樣疼痛，并且不因為體位變動而緩解。第12頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六疼痛（2）疼痛是和手術(shù)適應(yīng)證緊密聯(lián)系在一起的，并且與手術(shù)的死亡率有關(guān)。一般無疼痛非破裂型腹主動脈瘤病人擇期手術(shù)的死亡率為4.9%，而在有疼痛非破裂型其死亡率競高達26.5%，有疼痛伴壓痛的患者，手術(shù)死亡率可高達單純腹痛患者的2

倍以上。第13頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六搏動性包塊：最典型體征，常位于臍周壓迫癥狀：消化道梗阻，輸尿管梗阻、膽道梗阻等栓塞癥狀：腹主動脈瘤的血栓，易脫落成為栓子，常見腸系膜血管栓塞、腎動脈栓塞、下肢動脈栓塞第14頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六破裂癥狀腹主動脈瘤破裂是一種極其危險的外科急癥。病死率高達50%～80%。瘤體的直徑越大，則其破裂的危險性越大。腹主動脈瘤5年內(nèi)的破裂率為：瘤體直徑在4cm以內(nèi)者10%～15%，5cm以內(nèi)者20%，6cm者33%，7cm以上者為75%～95%。典型的腹主動脈瘤破裂具有以下三聯(lián)征：突然出現(xiàn)的中腹部或彌散性腹痛，低血壓乃至輕度至重度的失血性休克及搏動性的腹部腫塊。第15頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六破裂癥狀向腹腔內(nèi)的開放式破裂：多為瘤體前壁的破裂，臨床表現(xiàn)多以重度的失血性休克為主，難于救治，患者多于短期內(nèi)迅速死亡。向腹膜后破裂：多為動脈瘤后側(cè)壁的破裂，進入腹膜后間隙，形成腹膜后的血腫。限制性破裂：即破裂孔被血腫阻塞，其臨床表現(xiàn)與向腹膜后破裂表現(xiàn)相似。向腸腔內(nèi)破裂：形成原發(fā)的腹主動脈腸瘺。臨床表現(xiàn)為消化道出血、腹痛、感染等癥狀。向下腔靜脈或髂靜脈破裂：形成主動脈-下腔靜脈瘺或主動脈-髂靜脈瘺。其臨床發(fā)生率小于1%。多發(fā)生于巨大的腹主動脈瘤。第16頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六診斷在直徑較大的腹主動脈瘤患者，其血液的實驗室檢查常出現(xiàn)消耗性凝血的改變。腹部平片：動脈瘤壁鈣化（蛋殼征可確診）超聲：可發(fā)現(xiàn)腹主動脈的管腔增粗，清晰地顯示其外形及附壁血栓等，為目前優(yōu)選的診斷方法CTA:清晰地顯示腹主動脈瘤的全貌及其與周圍組織結(jié)構(gòu)如腎動脈、腹膜后及脊柱的關(guān)系，以及腹膜后血腫等。其診斷準確率幾乎達100%。MRI、血管造影（作為腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的評估手段）第17頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六第18頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六第19頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六第20頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六并發(fā)癥破裂外周動脈栓塞突發(fā)完全性血栓形成感染慢性消耗性凝血障礙主動脈－腸瘺動靜脈瘺（動脈瘤潰破入下腔靜脈）第21頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六鑒別診斷1.腎絞痛腹痛、休克、腰背痛是腹主動脈瘤破裂最常見的表現(xiàn),在休克癥狀缺如時,劇烈的腰痛、腎區(qū)明顯叩擊痛、鏡下血尿等表現(xiàn)常易誤診為尿路結(jié)石、腎絞痛。2.腹腔疾病腹主動脈瘤破裂產(chǎn)生類似腸道出血及破裂、乙狀結(jié)腸憩室炎、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等這些疾病的癥狀,可能與腹主動脈消化道瘺、瘤體內(nèi)附壁血栓脫落、腸系膜下動脈急性缺血等因素有關(guān)。腹膜后腫物可能將腹主動脈向前方頂起，造成可疑腹主動脈瘤，需通過腹部CT檢查鑒別。3.腹膜后腫物和胰腺腫瘤這兩種腫瘤可有矢狀向傳導(dǎo)的搏動感，但沒有膨脹感，而腹主動脈瘤有特殊的膨脹性搏動感。B超、CT和MRI等檢查均有助于鑒別。第22頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六治療腹主動脈瘤的治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療和腔內(nèi)治療；手術(shù)治療為主要治療方式；隨著腔內(nèi)治療材料和技術(shù)的進步越來越多的腹主動脈瘤傾向于腔內(nèi)治療。第23頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六藥物治療控制血壓、心率、血脂，戒煙等措施可一定程度上控制動脈瘤直徑的增加。β-阻滯藥的應(yīng)用已成為減少動脈瘤破裂的重要治療，其可控制血壓和減低dp/dt（降低左室射血速度）。對直徑4cm大小的腹主動脈瘤應(yīng)定期隨訪，每3～6月檢查超聲、CT或MRI，對直徑進行性膨大（每年≥0.5cm）者應(yīng)考慮手術(shù)治療。第24頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六手術(shù)適應(yīng)征>5.5cm者建議手術(shù)，<5.5cm者建議定期B超復(fù)查瘤體繼續(xù)增大伴疼痛者動脈瘤趨于破裂者瘤壁內(nèi)夾層血腫產(chǎn)生劇痛者動脈瘤并發(fā)感染者瘤體增大壓迫鄰近重要組織或器官者動脈瘤內(nèi)附壁血栓引起遠端動脈栓塞者第25頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六手術(shù)方式腹主動脈瘤切除、人工血管置換術(shù)，目前仍是治療此病的經(jīng)典術(shù)式。第26頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六外科手術(shù)過程探查顯露、游離腹主動脈瘤第27頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六切開腹主動脈瘤第28頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六吻合人工血管第29頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六腔內(nèi)治療即在DSA

動態(tài)監(jiān)測下，將一段適宜的人工血管內(nèi)支架經(jīng)股動脈導(dǎo)入主動脈內(nèi)，在腹主動脈瘤近端和遠端用內(nèi)支架將人工血管固定在正常的動脈內(nèi)壁上，在血管腔內(nèi)使動脈瘤壁與血流隔絕，達到消除動脈瘤壁承受血流沖擊并維持腹主動脈血流通暢的目的。第30頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六1991年P(guān)arodi進行了第一例血管腔內(nèi)治療AAA的修復(fù)術(shù)死亡率擇期手術(shù)比例：1-2%破裂比率：15-20%并發(fā)癥：20-30%再次介入治療10-15%終身隨訪腔內(nèi)治療血管內(nèi)移植物植入JVascSurg2005;42:1-10第31頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六EVAR利益微創(chuàng)降低死亡率避免在外科手術(shù)中出現(xiàn)的嚴重問題術(shù)后無需在ICU監(jiān)護康復(fù)快改善身體機能第32頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六腔內(nèi)治療適應(yīng)證和禁忌證：①適應(yīng)證：A.大部分適合傳統(tǒng)腹主動脈瘤切除術(shù)者；

B.對造影劑無過敏反應(yīng)；C.血清肌酐＜221μmol/L（2.5mg/dl）。②禁忌證：A.近端腹主動脈瘤瘤頸長度＜1.5cm

和（或）直徑＞2.8cm；B.髂總動脈直徑＞11.5mm；C.髂外動脈直徑＜6mm；D.近端瘤頸角度＜60°；E.髂動脈多處硬化或彎曲度＜90°，尤其伴有廣泛鈣化、狹窄和閉塞；F.腸系膜下動脈是結(jié)腸的主要血供來源。第33頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)第34頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六并發(fā)癥內(nèi)漏：I至V型移植物壽命：移植物潰爛，支架斷裂分支血栓形成移位第35頁，共38頁，2022年，5月20日，6點55分，星期六術(shù)后隨訪術(shù)后2周、3月、6月、1年行CTA隨訪，以后每年一次第36頁，共