22/22中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組制定

咳嗽是呼吸系統疾病的常見癥狀,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴峻的阻礙。臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣,特不是胸部影像學檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者,此類患者最易被臨床大夫所疏忽,專門多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”,大量使用抗菌藥物治療無效,或者因診斷不清而反復進行各種檢查,不僅增加了患者痛苦,也加重了患者的經濟負擔。

隨著人們對咳嗽的關注,歐美國家近20年對咳嗽緣故及其治療進行了多方面研究,差不多明確了慢性咳嗽的常見病因,近年來先后制定了咳嗽相關的診治指南。我國近年也開展了有關咳嗽病因診治的臨床研究,并取得了初步結果。為了進一步規范我國急、慢性咳嗽的診斷和

治療,加強咳嗽的臨床和基礎研究,中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組組織相關專家,參考國內、外有關咳嗽的臨床研究結果,共同制定了《咳嗽的診斷和治療指南》(草案),以期對不同類型的咳嗽進行科學的診斷和有效的治療。

一、咳嗽的分類和緣故

咳嗽通常按時刻分為3類:急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時刻<3周,亞急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。

1.急性咳嗽:一般感冒是急性咳嗽最常見的病因,其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發作、支氣管哮喘(簡稱哮喘)等。

2.亞急性咳嗽:最常見緣故是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細菌性鼻竇炎、哮喘等。

3.慢性咳嗽:慢性咳嗽緣故較多,通常可分為兩類:一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所講的不明緣故慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常見緣故為:咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDs)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(E和胃-食管反流性咳嗽(GERC),這些緣故占了呼吸內科門診慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因較少見,但涉及面廣,如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內膜結核、變應性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。

二、病史與輔助檢查

1.詢問病史和體格檢查:認真詢問病史對病因診斷具有重要作用,能縮小慢性咳嗽的診斷范圍,得出初步診斷進行治療或依照現病史提供的線索選擇有關檢查。

注意咳嗽性質、音色、節律和咳嗽時刻、誘發或加重因素、體位阻礙,伴隨癥狀等。了解咳痰的數量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值。痰量較多、咳膿性痰者應首先考慮呼吸道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時提示哮喘的診斷,如聞及吸氣性哮鳴音,要警惕中心性肺癌或支氣管內膜結核。

相關輔助檢查:

(1)誘導痰檢查:最早用于支氣管肺癌的診斷,通過誘導痰細胞學檢查可使癌細胞檢查陽性率顯著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一診斷方法。細胞學檢查嗜酸粒細胞增高是診斷EB的要緊指標。常采納超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進行痰液的誘導(方法見附件1)。

(2)影像學檢查線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態,甚至可確定其性質,得出初步診斷,指導經驗性治療和相關性檢查。建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規檢查,如發覺器質性病變,依照病變特征選擇相關檢查。X線胸片若無明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進行檢查(見慢性咳嗽診斷程序)。胸部CT檢查有助于發覺縱隔前、后肺部病變、肺內小結節、縱隔腫大淋巴結及邊緣肺野內較小的腫物。高分辨率CT有助于診斷早期間質性肺疾病和非典型支氣管擴張。

(3)肺功能檢查:通氣功能和支氣管舒張試驗可關心診斷和鑒不氣道堵塞性疾病,如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規肺功能正常,可通過激發試驗診斷CVA。

(4)纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查:可有效診斷氣管腔內的病變,如支氣管肺癌、異物、內膜結核等。

(5)食管24hpH值監測:能確定有無胃-食管反流(GER),是目前診斷GERC最為有效的方法。通過動態監測食管pH值的變化,獲得24h食管pH值<4的次數、最長反流時刻、pH值<4占監測時刻的百分比等6項參數,最后以Demeester積分表示反流程度。檢查時實時記錄反流相關癥狀,以獲得反流與咳嗽癥狀的相關概率(SAP),明確反流時相與咳嗽的關系(方法參見附件2)。

咳嗽敏感性檢查:通過霧化方式使受試者吸人一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒,刺激相應的咳嗽感受器而誘發咳嗽,并以咳嗽次數作為咳嗽敏感性的指標。常用辣椒素吸入進行咳嗽激發試驗(方法參見附件3)。咳嗽敏感性增高常見于AC、EB、GERC。

(7)其他檢查:外周血檢查嗜酸粒細胞增高提示寄生蟲感染、變應性疾病。變應原皮試(SPT)和血清特異性IgE測定有助于診斷變應性疾病和確定變應原類型。

三、急性咳嗽的診斷與治療

急性咳嗽的病因相對簡單,最常見的病因為一般感冒。一般感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關。當健康成人具備以下4條標準時,能夠診斷為一般感冒:

(1)鼻部相關癥狀(如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流),伴或不伴發熱。

(2)流淚。

(3)咽喉部有刺激感或不適。

(4)胸部體格檢查正常。

一般感冒的治療:以對癥治療為主,一般無需用抗菌藥物。

(1)減充血劑:偽麻黃堿等。

(2)退熱藥物:解熱鎮痛藥類。

(3)抗過敏藥:第一代抗組胺藥。

(4)止咳藥物:中樞性鎮咳藥、中成藥等。臨床上通常采納上述藥物的復方制劑,首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療,可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀。咳嗽明顯者選用中樞性鎮咳藥,如右美沙芬或可待因等。

四、常見慢性咳嗽的病因及診治

慢性咳嗽的病因相對復雜,明確病因是治療成功的關鍵。多數慢性咳嗽與感染無關,無需使用抗菌藥物治療。咳嗽緣故不明或不能除外感染時,慎用糖皮質激素。

(—)CVA

1.定義:CVA是一種專門類型的哮喘,咳嗽是其惟一或要緊臨床表現,無明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應性。

2.臨床表現:要緊表現為刺檄性干咳,通常咳嗽比較劇烈,夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發或加重咳嗽。

3.診斷:常規抗感冒、抗感染治療無效,支氣管擴張劑治療能夠有效緩解咳嗽癥狀,此點可作為診斷和鑒不診斷的依據。肺通氣功能和氣道高反應性檢查是診斷CVA的關鍵方法。

診斷標準:

(1)慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。

(2)支氣管激發試驗陽性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率>20%。

(3)支氣管擴張劑、糖皮質激素治療有效。

(4)排除其他緣故引起的慢性咳嗽。

4.治療:CVA治療原則與哮喘治療相同。大多數患者吸人小劑量糖皮質激素加β興奮劑即可,專門少需要口服糖皮質激素治療。治療時刻許多于6~8周。

(二)PNDs

1.定義NDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導致以咳嗽為要緊表現的綜合征。

2.臨床表現:除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時患者會主訴聲音嘶啞,講話也會誘發咳嗽,但其他緣故的咳嗽本身也有此類主訴。通常發病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。

3.診斷:引起PNDs的基礎疾病包括季節性變應性鼻炎、常年性變應性鼻炎、常年性非變應性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、一般感冒和副鼻竇炎等。伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變,鼻腔有時會產生大量稀薄水樣分泌物。

慢性鼻竇炎影像學檢查征象為副鼻竇黏膜增厚超過6mm、氣液平面或竇腔模糊。如咳嗽具有季節性或病史提示與接觸特異性的變應原(例如花粉、塵螨)有關時,SPT有助于診斷。懷疑變應性真菌性鼻竇炎時,可行曲霉菌和其他真菌的皮膚試驗及特異性IgE檢測。

診斷標準:

(1)發作性或持續性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽。

(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感。

(3)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。

(4)檢查發覺咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。

(5)經針對性治療后咳嗽緩解。

PNDs涉及多種基礎疾病,其診斷要緊是依照病史和相關檢查綜合推斷,因此在建立診斷往常應排除引起慢性咳嗽的其他常見緣故。近年來有的學者直接采納鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷,而不用PNDs的術語。

4.治療:依據導致PNDs的基礎疾病而定。

下列病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑1)非變應性鼻炎。(2)血管舒縮性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)一般感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏,常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿。大多數患者在初始治療后數天至2周內產生療效。

各種抗組胺藥對變應性鼻炎的治療均有效果,首選無冷靜作用的第二代抗組胺劑,常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。

鼻腔吸入糖皮質激素是變應性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg/次)或等效劑量的其他吸入糖皮質激素,每天1~2次。色甘酸鈉吸入對變應性鼻炎亦具有良好的預防作用,應用劑量20mg/次,每天3~4次。改善環境、幸免變應原刺激是操縱變應性鼻炎的有效措施。變應原免疫治療可能有效,但起效時刻較長。

抗菌藥物治療是治療急性細菌性鼻竇炎的要緊藥物,效果欠佳或分泌物多時可采納鼻腔吸入糖皮質激素及減充血劑減輕炎癥。

對慢性鼻竇炎的治療,建議采納下列初治方案:應用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周;口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周;鼻用減充血劑1周;鼻吸入糖皮質激素3個月。內科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術。

(三)EB

1.定義:一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要緣故。

2.臨床表現:要緊癥狀為慢性刺激性咳嗽,常是惟一的臨床癥狀,一般為干咳,間或咳少許黏痰,可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感,常為咳嗽的誘發因素。患者無氣喘、呼吸困難等癥狀,肺通氣功能及呼氣峰流速變異率(PEFR)正常,無氣道高反應性的證據。

3.診斷:EB臨床表現缺乏特征性,部分表現類似CVA,體格檢查無異常發覺,診斷要緊依靠誘導痰細胞學檢查(操作方法詳見附件2)。

具體標準如下:

(1)慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰。

(2)X線胸片正常。

(3)肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性,PEF日間變異率正常。

(4)痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥0.03。

(5)排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。

口服或吸入糖皮質激素有效。

4.治療:EB對糖皮質激素治療反應良好,治療后咳嗽消逝或明顯減輕。支氣管擴張劑治療無效。

通常采納吸入糖皮質激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效劑量的其他糖皮質激素,每天2次,持續應用4周以上。推舉使用干粉吸入劑。初始治療可聯合應用潑尼松口服,每天10~20mg,持續3~7d。

(四)GERC

1.定義:因胃酸和其他胃內容物反流進入食管,導致以咳嗽為突出的臨床表現。GERC是慢性咳嗽的常見緣故。

2.臨床表現:典型反流癥狀表現為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的GER患者,早期更易出現咳嗽癥狀及咽喉部癥狀。臨床上也有許多GERC患者沒有反流癥狀,咳嗽是其惟一的臨床表現。咳嗽大多發生在日間和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。

2.診斷:患者咳嗽伴有反流相關癥狀或進食后咳嗽,對提示診斷有一定意義。24h食管pH值監測是目前診斷GERC最為有效的方法,通過動態監測食管遠端和近端pH值的變化,結果以Demeester積分、SAP表示(操作方法詳見附件3)。

鋇餐檢查和胃鏡檢查對GERC的診斷價值有限,且不能確定反流和咳嗽的相關關系。

診斷標準:

(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽為主。

(2)24h食管pH值監測Demeester積分≥12.70,和(或)SAP≥75%。

(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。

(4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消逝。

關于沒有食管pH值監測的單位或經濟條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考慮進行診斷性治療。

(1)患者有明顯的進食相關的咳嗽,如餐后咳嗽、進食咳嗽等。

(2)患者伴有GER癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。

(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳。抗反流治療后咳嗽消逝或顯著緩解,能夠臨床診斷GERC。

5.治療:

(1)調整生活方式:減肥,少食多餐,幸免過飽和睡前進食,幸免進食酸性、油膩食物及飲料,幸免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位,升高床頭。

(2)制酸藥:常選用質子泵抑制劑(如奧美拉唑或其他類似藥物)或H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。

(3)促胃動力藥:如多潘立酮等。

(4)如有胃十二指腸基礎疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應進行相應的治療。

(5)內科治療時刻要求3個月以上,一般需2~4周方顯療效。少數內科治療失敗的嚴峻反流患者,可考慮抗反流手術治療。

五、其他慢性咳嗽的

病因及診治

(一)慢性支氣管炎(Ch

定義:為咳嗽、咳痰連續2年以上,每年累積或持續至少3個月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨間明顯,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜間咳嗽。

chB是慢性咳嗽最常見的病因,然而在門診診治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少數。需要注意的是,臨床上專門多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為ChB。

(二)支氣管擴張癥

由于慢性炎癥引起氣道壁破壞,導致非可逆性支氣管擴張和管腔變形,要緊病變部位為亞段支氣管。臨床表現為咳嗽、咳膿痰甚至咯血。典型病史者診斷并不困難,無典型病史的輕度支氣管擴張癥則容易誤診。X線胸片改變(如卷發樣)對診斷有提示作用,懷疑支氣管擴張癥時,最佳診斷方法為胸部高分辨率CT。

(三)變應性咳嗽(AC)

1.定義:臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應癥的因素,抗組胺藥物及糖皮質激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC。其與變應性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的關系及異同有待進一步明確。

2.臨床表現:刺激性干咳,多為陣發性,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發咳嗽,常伴有咽喉發癢。通氣功能正常,誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例不高。

3.診斷標準:目前尚無公認的標準,以下標準供參考。

(1)慢性咳嗽。

(2)肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性。

(3)具有下列指征之一:①過敏物質接觸史;②SPT陽性;③血清總IgE或特異性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。

(4)排除CVA、EB、PNDs等其他緣故引起的慢性咳嗽。

(5)抗組胺藥物和(或)糖皮質激素治療有效。4.治療:對抗組胺藥物治療有一定效果,必要時加用吸入或短期(3~7d)口服糖皮質激素。

(四)感冒后咳嗽

當感冒本身急性期癥狀消逝后,咳嗽仍然遷延不愈,臨床上稱之為感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能導致此類遷延不愈的咳嗽,有文獻統稱為感染后咳嗽(postinfectiouscough)。患者多表現為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,能夠持續3~8周,甚至更長時刻。X線胸片檢查無異常。

感冒后咳嗽常為自限性,通常能自行緩解。抗菌藥物治療無效。對一些慢性遷延性咳嗽能夠短期應用抗組胺H1受體拮抗劑及中樞性鎮咳藥等。對少數頑固性重癥感冒后咳嗽患者,在一般治療無效的情況下可短期試用吸入或者口服糖皮質激素治療,如10~20mg潑尼松(或等量其他激素)3~7d。

(五)支氣管內膜結核

支氣管內膜結核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清晰,但在國內并不罕見,多數合并肺內結核,也有許多患者僅表現為單純性支氣管內膜結核,其要緊癥狀為慢性咳嗽,而且在有些患者是惟一的臨床表現,可伴有低熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀,查體有時可聞吸氣性干羅音。X線胸片無明顯異常改變,臨床上容易誤診及漏診。

對懷疑支氣管內膜結核的患者應首先進行一般痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結核分枝桿菌培養可陽性。X線胸片的直接征象不多,可發覺氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或堵塞等病變。CT特不是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較X線胸片更為敏感,尤其能顯示葉以下支氣管的病變,能夠間接提示診斷。纖支鏡檢查是確診支氣管內膜結核的要緊手段,鏡下常規刷檢和組織活檢陽性率高。

(六)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEl)誘發的咳嗽

咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反應,發生率約在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%。停用ACEI后咳嗽緩解能夠確診。通常停藥4周后咳嗽消逝或明顯減輕。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑能夠替代ACEIs。

(七)心理性咳嗽

心理性咳嗽是由于患者嚴峻心理問題或有意清喉引起,又有作者稱為適應性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對常見,在兒童1個月以上咳嗽病因中占3%~10%。典型表現為日間咳嗽,專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消逝,常伴隨焦慮癥狀。

心理性咳嗽的診斷系排他性診斷,只有其他可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽。兒童心理性咳嗽的要緊治療方法是暗示療法,能夠短期應用止咳藥物輔助治療。對年齡大的患者可輔以心理咨詢或精神干預治療,適當應用抗焦慮藥物。

(八)其他少見病因

如支氣管肺癌、肺間質纖維化、支氣管微結石癥、左心功能不全等。

六、慢性咳嗽病因診斷程序

慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下幾條原則:

(1)重視病史,包括耳鼻咽喉和消化系統疾病病史。

(2)依照病史選擇有關檢查,由簡單到復雜。

(3)先檢查常見病,后少見病。

(4)診斷和治療兩者應同步或順序進行。如前者條件不具備時,依照臨床特征進行診斷性治療,并依照治療反應確定咳嗽病因,治療無效時再選擇有關檢查。

慢性咳嗽病因診斷具體步驟及流程圖(圖1)如下:

1.詢問病史和查體,通過病史詢問縮小診斷范圍,有時病史可直接提示相應病因,如吸煙史、暴露于環境刺激因素或正在服用ACEI類藥物。

2..X線胸片檢查,建議作為慢性咳嗽患者的常規檢查。X線胸片有明顯病變者,可依照病變的形態,性質選擇進一步檢查。X線胸片無明顯病變者,如有吸煙、環境刺激物或服用ACEI,則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀看4周。若咳嗽仍未緩解或無上述誘發因素,則進入下一步診斷程序。

3.檢測肺通氣功能+支氣管激發試驗,以診斷和鑒不哮喘。通氣功能正常、激發試驗陰性,進行誘導痰檢查,以診斷EB。

4.病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時,可先按PNDs治療,聯合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血劑。對變應性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮質激素。治療1~2周癥狀無改善者,可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢查。

5.如上述檢查無異常,或患者伴有反流相關癥狀,可考慮進行24h食管pH值監測。無條件進行pH值監測,高度懷疑者可進行經驗性治療。

6.懷疑變應性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性檢測。

7.通過上述檢查仍不能確診,或試驗治療后仍接著咳嗽者,應考慮做高分辨率CT、纖支鏡和心臟檢查,以除外支氣管擴張癥、支氣管內膜結核及左心功能不全等疾病。

8.經相應治療后咳嗽緩解,病因診斷方能確立,另外部分患者可同時存在多種病因。假如患者治療后,咳嗽癥狀部分緩解,應考慮是否同時合并其他病因。七、常用鎮咳藥物

咳嗽為一種防備性反射活動,有利于清除呼吸道分泌物,輕度咳嗽不需進行鎮咳治療。咳嗽可由多種緣故所致,治療的關鍵在于病因治療,鎮咳藥只能起到短暫緩解癥狀的作用。但嚴峻的咳嗽,如劇烈干咳或頻繁咳嗽阻礙休息和睡眠時,則可適當給予鎮咳治療。痰多患者禁用強力鎮咳治療。

一般依照其藥理作用機制,將鎮咳藥分為中樞性和外周性兩大類。

(一)中樞性鎮咳藥

該類藥物對延腦中樞具有抑制作用,依照其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依靠性和非依靠性鎮咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物,具有十分明顯的鎮咳作用,由于具有成癮性,僅在其他治療無效時短暫使用。后者多為人工合成的鎮咳藥,如噴托維林、右美沙芬等,臨床應用十分廣泛。

1.依靠性鎮咳藥1)可待因(codeine):直接抑制延腦中樞,止咳作用強而迅速,同時亦有鎮痛和冷靜作用。可用于各種緣故所致的劇烈干咳和刺激性咳嗽,尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射,每次15~30mg,每天量可為30~90mg。(2)福爾可定(pholcodine):作用與可待因相似,但成癮性較之為弱。口服每次5~10mg。

2.非依靠性鎮咳藥1)右美沙芬(dextromethorphan):目前臨床上應用最廣的鎮咳藥,作用與可待因相似,但無鎮痛和催眠作用,治療劑量對呼吸中樞無抑制作用,亦無成癮性。多種非處方性復方鎮咳藥物均含有本品。口服每次15~30mg,每天3~4次。(2)噴托維林(pentoxyverine):國內使用較久的鎮咳藥,作用強度為可待因的1/3,同時具有抗驚厥和解痙作用。青光眼及心功能不全者應慎用。口服每次25mg,每天3次。(3)右啡烷(dextrophan):右美沙芬的代謝產物,患者的耐受性更好,今后可能取代右美沙芬而用于臨床治療。

(二)外周性鎮咳藥

這類藥物包括局部麻醉藥和黏膜防護劑。

1.苯丙派林(benproperine):非麻醉性鎮咳藥,作用為可待因的2~4倍。可抑制外周傳人神經,亦可抑制咳嗽中樞。口服每次20~40mg,每天3次。

2.莫吉司坦(moguisteine):非麻醉性鎮咳藥,作用較強。口服每次100mg,每天3次。

3.那可丁(narcodine):為阿片所含的異哇琳類生物堿,作用與可待因相當。口服每次15~30mg,每天3~4次。

附件1高滲鹽水誘導痰檢測方法(感謝訪問耳鼻咽喉科在線網站)

通過超聲霧化吸入高滲鹽水誘導患者咳出痰液,以檢測患者的氣道炎癥程度和類型。常用梯度高滲鹽水法。

試劑配制:3%、4%、5%高滲鹽水,0.1%二硫蘇糖醇(DTT)等。

儀器:超聲霧化器。

操作方法1)誘導前10min讓患者吸入沙丁胺醇400μg。(2)霧化前清水漱口、擤鼻。(3)3%高滲鹽水超聲霧化吸入15min,用力咳痰至培養皿。(4)若患者無痰或痰量不足則換用4%高滲鹽水接著霧化7min。(5)若患者無痰或痰量不足則換用5%高滲鹽水接著霧化,7min后終止誘導程序。痰液處理:痰液稱重,加入4倍體積的0.1%的DTT充分混合,37℃水浴10min,離心沉淀細胞,計數細胞總數。沉渣涂片,蘇木精·伊紅(HE)染色,細胞分類計數。

注意事項1)重癥哮喘患者不宜進行高滲鹽水痰誘導。當第一秒用力呼氣容積占可能值百分比(FEV1,占可能值%)<70%,對患者進行自然咳痰或等滲鹽水誘導處理。(2)誘導前必須預備好相關的搶救設備和藥物,誘導過程中緊密觀看患者表現,必要時監測肺功能。

附件2食管24hpH值監測方法

檢測儀器:便攜式24hpH值監測儀,單極或雙極銻電極及參考電極,pH值1.00及pH值7.00的標準緩沖液,計算機處理分析系統。

操作方法1)檢查前將電極先后置于pH值7.00和pH值1.00的標準液中校正,以保證儀器工作的準確性和穩定性。(2)選擇通氣較好的一側鼻腔,用2%利多卡因噴霧局部麻醉,利用pH值梯度法將導聯下電極置于食管下括約肌上緣5cm處,導聯上電極置于食管下括約肌上緣20cm處。

監測時刻:18h以上。

檢測結果分析:監測結果以Demeester總積分表示,由6項參數組成:24h食管p