手足口病的預防及治療第1頁，共55頁。手足口病手足口病(Hand,footandmouthdisease,HFMD)1)是由腸道病毒引起的臨床癥候群，多發生于嬰幼兒

2)可引起手、足、口腔等部位的皰疹

3)個別可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發癥全球性傳染病，世界大部分地區均有此病流行的報道第2頁，共55頁。手足口病（hand-foot-mouthdisease，HFMD）

手足口病為全球性傳染病，世界很多地區均有流行的報道。1957年在加拿大首次報告新西蘭Seddon于1957年最早加以描述1958年加拿大Robinson從患者糞便和咽拭中分離出CoxA16，同時患者血清抗體有四倍增長,初步查明CoxA16為本病病原1959年提出HFMD命名，HFMD在全球廣泛流行，無明顯的地域分布。第3頁，共55頁。手足口病特點五歲以下兒童夏秋常見病一般臨床癥狀比較輕，可自愈伴有嚴重并發癥病例的比例較低無特殊有效的治療方法無疫苗等特異性的預防控制措施第4頁，共55頁。手足口病特點分布廣泛，無明顯的地區性傳染性強、傳播速度快，易引起大規模流行傳播途徑復雜，難于控制個別流行株可導致較高的病死率小年齡組高發，易引起社會關注第5頁，共55頁。HFMD的病原手足口病可由多種腸道病毒所引起，其中包括CoxA5,A10,A16,A19,EV71,以及部分埃可病毒和柯薩奇B組病毒,以CoxA16和EV71最為常見。傳播途徑:糞-口途徑傳播:唾液與糞便;呼吸道傳播:空氣飛沫;接觸傳播皰疹液中含大量病毒，皰疹破潰后病毒排出。HFMD為全球性傳染病，在全球廣泛分布，無明顯的地域分布,但近年EV71在東南亞一帶流行,引起較多的重癥和死亡病例。

在80年代和90年代，中國手足口病的流行主要以CoxA16為主，2008年，CoxA16和EV71共循環引起手足口病爆發,EV71在大部分省市為優勢病毒。

第6頁，共55頁。病原學腸道病毒屬柯薩奇病毒CoxA16手足口病埃可病毒Echo腸道病毒71型EV71最為常見第7頁，共55頁。病原學腸道病毒：濕、熱環境下適合生存抵抗力：對乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感

75%酒精、5%來蘇兒不能將其滅活在外環境中可長期存活

1mol二價陽離子可對熱滅活的抵抗力滅活病毒：紫外線、干燥敏感各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒等在50℃可被迅速滅活低溫環境：4℃可存活1年

-20℃可長期保存第8頁，共55頁。流行病學手足口病（Hand-foot-mouthdisease,HFMD）是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，四季均可發病，好發于4~9月份。EV71感染多發生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率最高。潛伏期2～10天，主要表現為發熱和引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹；大多數病例癥狀輕微，可以自愈。第9頁，共55頁。近幾年手足口病流行特點發病早范圍廣重癥多嬰幼兒多主要原因是EV71流行為主EV71皰疹特點小、厚、硬第10頁，共55頁。流行病學§人是腸道病毒唯一宿主。§傳染源現癥患者隱性感染者

糞--口§傳播途徑呼吸道飛沫

接觸病人皮膚、粘膜泡疹液而感染患兒糞便皰疹液、呼吸道分泌物§傳播媒介物被污染的手毛巾、牙杯、玩具、食具、被褥內衣醫療器具等§傳染性發病前數天感染者咽部與糞便可檢出病毒發病后一周內傳染性最強。第11頁，共55頁。流行病學易感性

人對腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，持續時間尚不明確。病毒的各型間無交叉免疫。各年齡組均可感染發病，但≤3歲年齡組發病率最高。第12頁，共55頁。臨床分型：普通型、重型、危重型普通型：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發熱重型：出現神經系統受累表現危重型：出現下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等循環功能障礙第13頁，共55頁。第14頁，共55頁。第15頁，共55頁。第16頁，共55頁。第17頁，共55頁。第18頁，共55頁。第19頁，共55頁。第20頁，共55頁。重癥病例的早期特點1.多見于5歲以下兒童,特別是3歲以下2．持續高熱，體溫大于39℃，常規退熱效果不佳。3．精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力等，極個別病例出現食欲亢進。第21頁，共55頁。重癥病例的早期特點4．呼吸增快、減慢、雙吸氣、嘆氣樣呼吸等呼吸節律的改變或咳粉紅色泡沫痰。5．心率增快、出冷汗、皮膚發花、四肢涼，血壓增高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）。6．外周血白細胞計數增高，外周血白細胞超過15×109/L，

并除外其他感染因素，需高度懷疑重癥的可能性。第22頁，共55頁。重癥病例的早期特點7．高血糖：出現應激性高血糖，血糖大于7.8

mmol/L是發生重癥的高危因素。8．血壓增高或降低。需要特別提醒的是，對于手足口病重癥的甄別最重要的是密切監測呼吸、心率、血壓和末梢循環等變化，并記錄。第23頁，共55頁。臨床分期（針對EV71感染）根據其發病機制和相應臨床表現，將EV71感染分為5期第一期：手足口出疹期第二期：神經系統受累期第三期：心肺功能衰竭前期：第四期：心肺功能衰竭期第五期：恢復期第24頁，共55頁。第一期：手足口出疹期主要表現：發熱、口腔潰瘍（舌、頰粘膜），手、足和/或臀部皮疹（小皰疹、斑丘疹、丘疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。絕大多數病例在此期即痊愈，為手足口病的普通型（輕型）病例。第25頁，共55頁。第二期：神經系統受累期主要表現：

少數病例可發生EV71對中樞神經系統的侵襲，多發生在發病1～5d內，表現為腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、脊髓灰質炎樣綜合征、腦脊髓炎等。出現精神差、嗜睡、昏睡、煩躁、肢體抖動、易驚、急性肢體無力、意識模糊、昏迷、抽搐、驚厥、頸項強直等神經系統癥狀。目前資料顯示絕大部分神經系統受累病例可痊愈。此期為手足口病重型病例。第26頁，共55頁。第三期：心肺功能衰竭前期主要表現：極少數病例會出現本期表現，病程多在4天以內。目前認為可能與腦干炎癥后交感神經功能亢進，，亦有學者認為EV71感染后可能會出現免疫性損傷甚至膿毒癥。在出現中樞神經系統癥狀后數小時至4天，部分病人出現心動過速、呼吸增快、發紺、出冷汗、四肢涼、皮膚發花、高血壓、高血糖、外周血WBC升高等，心臟射血分數可異常。此期為手足口病危重型。及時發現上述表現并正確治療，是降低病死率的關鍵。第27頁，共55頁。第四期：心肺功能衰竭期主要表現：上一期患者繼續發展，會出現心肺功能衰竭。目前資料顯示死亡病例多發生在病程5天內，年齡0～3歲（平均年齡為1.5歲）。發病機制可能為腦干腦炎所致神經源性肺水腫、左心功能衰竭。臨床表現為心動過速或過緩，呼吸急促甚至呼吸節律異常，嚴重意識障礙，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，出現肺水腫、肺出血、呼吸衰竭、進行性低血壓。個別病例以嚴重的腦干腦炎導致腦功能衰竭為主要表現。出現此期表現者，救治成功率較低。第28頁，共55頁。第五期：恢復期主要表現：體溫逐漸恢復正常，神經系統受累癥狀和心肺功能亦逐漸恢復。若在6個月內不能恢復，則會遺留神經系統后遺癥狀。第29頁，共55頁。重癥手足口病救治體會：

分期管理第Ⅰ期：以對癥治療為主，大部分病例在此期可自愈，無須住院治療。潛在風險：病情惡化進入Ⅱ期處理：1、宣教：指導家長觀察病情、隨診2、密切觀察：醫師、護士3、及時會診：院內專家組、市級專家組第30頁，共55頁。第Ⅱ期：及時收入院，治療降低顱內高壓為主要治療點，可用甘露醇等脫水利尿劑；適當限制液體入量。潛在風險：病情惡化進入三期（）處理：1、精神反應異常進行性加重者進PICU2、嚴密監測T、P、R、BP、肛溫、血糖、胸片、尿量、電解質…..3、嚴格限制液體入量，50~60ml/kg4、積極降顱壓，對癥處理重癥手足口病救治體會：

分期管理第31頁，共55頁。第Ⅲ期：應及時收住ICU治療。處理措施：1、機械通氣（PEEP）、有創監測（血壓與中心靜脈壓）、嚴格限液2、鎮靜：咪唑安定、魯米那、水合氯醛…3、氣道管理：密閉式吸痰4、降體溫：物理、藥物5、血管活性藥物：米力農多巴胺多巴酚丁胺6、監測DIC指標，防止DIC：小劑量肝素7、處理高血糖、防止低血糖，糾正內環境紊亂8、不建議預防性應用抗生素

重癥手足口病救治體會：

分期管理第32頁，共55頁。重癥手足口病救治體會：

分期管理風險：1、病情進展進入IV期

2、高熱（感染、中樞、外周循環封閉）

3、高心率

4、高血壓

5、高血糖

6、灌注不良，臨床表現與休克非常相似→導致盲目補液，加重病情進展。第33頁，共55頁。第34頁，共55頁。附：重癥手足口病——機械通氣機械通氣的指征：①呼吸急促、減慢或節律改變②氣道分泌物呈淡紅色或血性；③短期內肺部出現濕性啰音；④胸部X線檢查提示肺滲出；⑤SpO2或PaO2明顯下降；⑥頻繁抽搐伴深度昏迷；⑦面色蒼白、紫紺；血壓下降。第35頁，共55頁。附：重癥手足口病——機械通氣氣管插管注意事項：1、選擇帶高壓氣囊的氣管導管，插管前要檢查氣囊是否漏氣。2、導管型號比常規小0.5mm。3、常規準備帶PEEP的復蘇囊。4、插管后氣囊要定時放氣第36頁，共55頁。附：重癥手足口病——機械通氣機械通氣模式常選用壓力控制通氣，也可使用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可選用高頻振蕩通氣。第37頁，共55頁。附：重癥手足口病——機械通氣機械調氣參數調節（1）目標：維持動脈血氧分壓在60～80mmHg以上，血二氧化碳分壓在35～45mmHg，控制肺水腫和肺出血。（2）有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機初調參數：吸入氧濃度60%～100%，PIP20cmH2O～30cmH2O（含PEEP），PEEP6～12cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg。（3）僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%～40%，PIP15cmH2O～25cmH2O，PEEP4～5cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6ml～8ml/kg。（4）呼吸管理：注意避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵管。肺水腫、肺出血患兒最好使用密閉式吸痰管。第38頁，共55頁。第IV期：交感衰竭、循環衰竭。處理措施：1、補液+血管活性藥物：盡力保證平均動脈壓大于65mmHg。液體性質：晶體+膠體速度：持續監測心率、CVP、有創動脈壓、尿量、肺部聽診、胸部X-Rray。每步液體前均需評估。2.血管活性藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺3.監測重要臟器功能4.糾正內環境紊亂：高/低血鈉、高/低血糖重癥手足口病救治體會：

分期管理第39頁，共55頁。重癥手足口病救治體會：

分期管理風險：補液擴容與限液降顱壓并舉-困難！

頑固性低血壓、腦疝神經元性肺水腫、肺出血

DIC

嚴重內環境紊亂心律失常中樞性尿崩第40頁，共55頁。第V期（恢復期）：

給予支持療法，促進各臟器功能恢復；

對于肢體功能障礙者給予康復治療；

個別病人需長期機械通氣治療。重癥手足口病救治體會：

分期管理第41頁，共55頁。第42頁，共55頁。第43頁，共55頁。第44頁，共55頁。第45頁，共55頁。第46頁，共55頁。第47頁，共55頁。器物環境消毒劑名稱消毒劑濃度消毒方法作用時間食具、飲具含氯消毒劑250mg/L浸泡30min生活用具、玩具、校舍含氯消毒劑過氧乙酸500mg/L0.3%擦拭30min60min書籍紫外線燈直接照射30min飲用水漂白粉、優氯凈1～3mg/L加入水中30min患者衣、被單陽光下暴曬含氯消毒劑500mg/L煮沸消毒浸泡20min30min糞便生石灰含氯消毒劑1:11000mg/L攪拌均勻120min排瀉物容器含氯消毒劑500mg/L洗凈浸泡120min生活污水含氯消毒劑500mg/L120min垃圾含氯消毒劑1000mg/L噴霧120min滅蠅5%氯氰菊酯2.5%溴氰菊酯參照說明書

腸道病毒污染器物、環境消毒方法第48頁，共55頁。含氯消毒劑配制方法

84消毒劑原液有效氯含量5.5~6.5%250mg/L500mg/L1000mg/L2000mg/L原液5ml加水至1000ml原液10ml加水至1000ml原液20ml加水至1000ml原液40ml加水至1000ml第49頁，共55頁。含氯泡騰片（1.25g）含有效氯0.5g250mg/L500mg/L1000mg/L2000mg/L