麻醉科相關制度一、不良事件報告制度1．不良事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾結或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和義務人員人身安全的因素和事件。2．不良事件無責任上報原則①發生醫療不良事件應立即組織救治，不得延遲、隱瞞。②發生不良醫療事件后，經管主麻醫生應立即報告科室領導（住院總、組長、副主任和科主任），必要時由科主任或副主任上報醫務科，并與有關科室醫師協商解決。③不良事件報告實行無責任上報制度，不是為了追究個人責任，也不是為了懲罰個人。只是為了加強科室管理，提高麻醉質量，使麻醉更加安全。④科室鼓勵大家上報不良事件，每填一張不良事件報告單，科室將給予適當獎勵。特別是對改進科室管理流程有重要幫助的，年終將有更大的獎勵。⑤對于不主動上報不良事件，科室通過其他途徑獲知的，將受到點名批評，多次未上報的要受到一定的經濟處罰。⑥不良事件報告單一定要在24小時內填寫。3．在下列情況下需填寫不良事件報告單①麻醉意外和并發癥或非麻醉因素，導致重要臟器和系統功能受損、感覺障礙、癱瘓、昏迷、甚至死亡、②麻醉并發癥包括：a.氣管插管引起的損傷，包括牙齒脫落、較為嚴重的口唇、咽喉、氣管等軟組織損傷；b.返流、誤吸；c.各種神經阻滯和血管穿刺操作引起的并發癥如血氣胸、血胸、嚴重血腫或損傷到重要器官的；d.椎管內麻醉引起的，如全脊麻或高平面阻滯引起的呼吸抑制需輔助或控制呼吸、嚴重低血壓常規處理較差、硬膜外操作穿破硬脊膜、術后神經損傷、嚴重頭痛、硬膜外血腫等；e.術中或術后由于麻醉因素所致嚴重低氧血癥、呼吸或循環抑制；f.術后意外蘇醒延遲；g.其他如用錯藥（包括有或沒有后果）、局麻藥中毒、較嚴重的藥物過敏（包括非麻醉藥物如抗生素）、麻醉設備問題所致的意外（無論有無造成后果）；h.其他的麻醉意外或并發癥等。4．不良事件上報流程①發生不良事件，不論有無導致不良后果或者醫療糾紛，主麻醫生積極處理的同時，報告上級醫生（組長、副主任、主任）②嚴格執行主麻醫生無責上報制，意外事件發生24小時內必須完成不良事件報告表。③不良事件報告單與麻醉記錄單一起，交至住院總，并說明事件經過。④實施不良事件電子化上報系統后，則要求主麻醫生直接在手術間麻醉操作系統上完成上報程序，并電話告知住院總，說明事件經過。5．不良事件統計、分析流程①住院總將報告表匯總并整理成電子文書，存檔。②對于具有普遍意義的不良事件，科室將在下周一匯總，周二組織科務會討論，針對此類事件制定相應的安全處理機制。③每月第一個周三晨會，組織全科人員進行不良事件病例討論，各專業組組長負責點評。6．不良事件報告表的填寫，由主麻醫生負責，必須字跡清晰，對事件經過描述準確，并主動分析事件發生的原因。7．報告表與麻醉記錄單復印件一起上交至住院總。8．科室成員必須嚴格執行由科務會對同類不良事件制定的相應安全處理機制。二、PACU出入室標準（一）、入室標準1．所有全麻后病人，麻醉后患者沒有清醒，自主呼吸未完全恢復或肌肉張力差或因某些原因氣管導管未拔除者，均應送至PACU。2．椎管內麻醉后術畢麻醉平面在T5以上病人。3．發生各種麻醉意外情況，病情不穩定，手術后需要繼續監測治療的患者。（二）、離室標準：當病人按PACU評分標準滿10分時，便可出恢復室回病房。（三）、入室流程1．入室前麻醉住院醫生電話聯系PACU預約床位，PACU的注冊護士予以安排。2．病人需在麻醉住院醫生陪同下進入PACU。3．每個病人需給予連續的ECG、SaO2、Bp和Respiration的監測，根據病人不同的年齡設置合適的參數。4．病人入室后立即給予護理評估，評估應包括區域麻醉的阻滯平面及患者的基礎體溫。5．評估和再評估需參照PACU的政策指南，所有評估內容在護理記錄單上予以記錄。三、麻醉科科室質量與安全管理小組職責1．全面負責麻醉質量與安全醫療的規范性管理。2．制定與修訂麻醉科十大工作制度及其他各項管理規范。3．定期開展與麻醉質量和安全醫療有關的各種技能培訓。4．每日安排專人對各種儀器設備。物品。藥物的檢查，科主任每月進行全面檢查，保證麻醉質量與安全。5．全面收集不良事件等質量監控指標數據，每月集中分析討論，及時改進或采取預防措施。6．每月至少召開一次科室質量管理會議，傳達醫院布置的醫療安全會議精神及本周麻醉質量與安全情況進行分析。7．每年有計劃組織一項以上的質量改進項目。四、麻醉科醫師執業能力評價制度主要參照醫院人力資源部考核制度對麻醉科醫師執業能力評價，每年一次，由科主任組長組成考核小組對科內所有人員進行考核評分上報，人力資源部進行年度評級A、B、C等，歸入個人檔案保存，科室主要考核內容有：1．是否具有良好的醫德醫風，是否熱愛本職工作和具有敬業精神。2．平時是否認真學習業務知識，是否經常對知識進行更新。3．本專業有關操作常規等業務技能考核。4．其他勞動紀律、同事之間關系等內容的考核。附：PACU評分標準一、活動力0：無自動或在指令下抬頭或活動肢體。1：能自動或在指令下活動上下肢體和有限制地抬頭活動。2：能自動或在指令下活動四肢和抬頭。二、呼吸0：呼吸暫停，需要輔助呼吸或進行呼吸器治療。1：呼吸困難或呼吸受限制，但有淺而慢的自主呼吸，需要用口咽通氣道。2：能做深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和深度正常。三、循環0：非高血壓病人而血壓過度升高，或血壓下降，低于麻醉前50mmHg。1：血壓下降低于麻醉前20~50mmHg。2：血壓和脈搏穩定，血壓比麻醉前低，但不到20mmHg（收縮壓不低于90mmHg）。四、神經狀態0：