手足口病第1頁，共63頁。內容提要一．概述二．病原學知識三．流行病學知識四．臨床表現五．實驗室檢查六．診斷七．鑒別診斷八．處置流程九．治療十．科學防控第2頁，共63頁。

一．概述（一）手足口病的定義

手足口病(Hand-foot-mouthdisease，HFMD)是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發病為主，以發熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要臨床特征的疾病。第3頁，共63頁。

（二）發病情況1．發病季節：四季可發病，好發于夏秋季。2．好發年齡：主要見于5歲以下，尤以3歲以下為多（少年兒童和成人感染后多不發病，但能夠傳播病毒）3．傳染性強：人是腸道病毒唯一宿主傳染源：患者和隱性感染帶病毒者（病后一周內傳染性最強）傳播途徑：糞-口、呼吸飛沫傳播、直接接觸。易感人群：人對腸道病毒普遍易感。免疫性：獲得特異性免力，持續時間尚不明確。病毒的各間無交叉免疫。第4頁，共63頁。（二）發病情況

4．發病率：增加趨勢？5．預后大多數患者癥狀輕微，1周左右自愈。少數患者可并發無菌性腦膜炎、腦炎急性弛緩性麻痹呼吸道感染心肌炎

國內公布，2008年死亡率0.26‰，2009年0.43‰個別重癥患兒病情進展快，易發生死亡。第5頁，共63頁。

二．病原學知識（一）主要致病原引起手足口病的主要為小RNA病毒科、腸道病毒屬：柯薩奇病毒(Coxasckievims)A組16、4、5、7、9、10型B組2、5、13型埃可病毒(ECHOviruses)腸道病毒71(Ev71)共20多種(型)，EV71及CoxA16型最為常見。EV71感染引起重癥病例的比例較大。第6頁，共63頁。

（二）致病原特性

腸道病毒適合在濕、熱的環境下生存與傳播，對乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感，75％酒精和5％來蘇亦不能將其滅活。但對紫外線及干燥敏感。各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活病毒。病毒在50℃可被迅速滅活。病毒在4℃可存活1年，在-20℃可長期保存，在外環境中病毒可長期存活。第7頁，共63頁。三．流行病學知識

(一)流行概況(二)傳染源和傳播途徑(三)易感性第8頁，共63頁。

(一)流行概況

無明顯的地區性流行期間，可發生幼兒園和托兒所集體感染和家庭聚集發病現象。有高發季節世界流行情況？國內流行情況？第9頁，共63頁。

手足口病最早于1957年由新西蘭Seddon加以描述，1959年英國Atsop根據臨床表現特點第一次稱其為“手足口病”。手足口病的病因最早于1958年加拿大Robinson等從患者糞便和咽拭子中分離出CoxA16型，EV71致手足口病于1972年在美國被首次確認[3]。1981年我國首次報告了手足口病疫情，1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV71。第10頁，共63頁。

20世紀70年代中期，保加利亞、匈牙利相繼暴發以中樞神經系統為主要臨床特征的EV71流行，1975年保加利亞報告病例750例，其中149人致癱，44人死亡。1994年英國發生一起由CoxA16引起的手足口病暴發，患者大多為1～4歲嬰幼兒，大部分病人癥狀較輕。英國1963年以來的流行病學數據顯示，手足口病流行的間隔期為2～3年。20世紀90年代后期，EV71開始東亞地區流行。1997年馬來西亞發生了主要由EV71引起的手足口病流行，4～8月共有2628人發病，4～6,q有29例病人死亡。我國于1981年上海首次報道本病，此后，北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、青海和廣東等10幾個省份均有本病報道。1983年天津發生COXA16引起的手足口病暴第11頁，共63頁。發，5～10月間發生了7000余病例。經過2年低水平散發后，1986年再次暴發。馬來西亞于1997年4～8月共有2628例發病，僅4～6月即有29例死亡。1998年我國臺灣發生手足口病總病例數12.9萬例，其中重癥405例，死亡78例；危重病例中91%年齡<5歲，70%合并病毒性腦炎，部分合并肺水腫和心肌炎。2007年我國共報告手足口病8.3萬例，死亡17例；2008年5月，全國共報告手足口病176321例，死亡40例。第12頁，共63頁。

四．臨床表現

（一）普通病例表現

（二）重癥病例表現

第13頁，共63頁。四．臨床表現

（一）普通病例表現

起病方式：急性起病常見癥狀：發熱，咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛主要體征：口腔粘膜皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹?部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。預后：良好，約1周可自愈。

第14頁，共63頁。皮疹有何特點？分布與數量大小：多為4~5mm形態皰液情況皮疹與病情關系第15頁，共63頁。第16頁，共63頁。第17頁，共63頁。四．臨床表現

（一）一般病例表現

起病方式：急性起病常見癥狀：發熱，咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛主要體征：口腔粘膜皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹?部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。預后：良好。

第18頁，共63頁。

四．臨床表現

（二）重癥病例表現

少數病例（尤其是小于3歲者）可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，病情兇險，可致死亡或留有后遺癥。

1.神經系統：腦炎、無菌性腦膜炎、急性軟癱2.呼吸系統：肺水腫或肺出血3.循環系統：心肌炎極少數重癥病例皮疹不典型（僅為瘀斑），臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查作出診斷。

第19頁，共63頁。

1.神經系統精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體肌陣攣、眼震、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體：腦膜刺激癥、腱反射減弱或消失；危重病例可表現為昏迷、腦水腫、腦疝。

第20頁，共63頁。

2.呼吸系統

呼吸淺促、呼吸困難或節律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及濕羅音或痰鳴音。

第21頁，共63頁。

3.循環系統

面色蒼白、皮膚發花、四肢發涼，指（趾）發紺，出冷汗；心率增快或減慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，血壓升高或下降。第22頁，共63頁。

五．實驗室檢查

（一）最基本的檢查(二)系統實驗室檢查第23頁，共63頁。

五．實驗室檢查（一）最基本的檢查

1．血常規

2．生化檢查：心肌酶、血糖

3．胸片第24頁，共63頁。

(二)系統實驗室檢查

1．血常規。

2．血生化檢查。

3．腦脊液檢查。

4．病原學檢查。

5．血清學檢查。6．胸片：

7．頭顱磁共振：8．腦電圖：。9．聲心動圖。

10．心電圖：第25頁，共63頁。

六．診斷

最簡單診斷方法標準診斷方法重癥病例早期識別第26頁，共63頁。

六．診斷（最易記的）

在流行季節發病，接觸史。常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。手、足、口、臀部皮疹。

（若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病）第27頁，共63頁。

六．診斷（標準方法）

（一）臨床診斷病例1.普通病例2.重癥病例（二）實驗室診斷病例（確診病例）

第28頁，共63頁。

六．診斷

（一）臨床診斷病例（快速診斷）在流行季節發病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。

1.普通病例：發熱伴手、足、口、臀部皮疹。（部分病例可無發熱）

2.重癥病例：出現神經系統受累、呼吸及循環功能障礙極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查作出診斷。

若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病。第29頁，共63頁。手、足、口、臀部皮疹或伴發熱流行季節流行疫區接觸史兒童手、足、口、臀部皮疹，神經系統受累、呼吸及循環功能障礙普通病例重癥病例第30頁，共63頁。

六、診斷（二）實驗室診斷病例（須要時間，“慢斷”）

臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。

1.腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。

2.分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的腸道病毒。

3.急性期與恢復期血清EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。第31頁，共63頁。

重癥病例早期識別

1．持續高熱不退2．精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐3．呼吸、心率增快4．出冷汗、末梢循環不良5．高血壓或低血壓6．外周血白細胞計數明顯增高7．高血糖第32頁，共63頁。

七．鑒別診斷

（一）普通病例。

需要與其他兒童發疹性疾病鑒別，如皰疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹以及風疹等鑒別。（二）重癥病例。

1.與其他中樞神經系統感染鑒別

（1）其它病毒所致中樞神經系感染的鑒別（2）以遲緩性麻痹為主要癥狀者應該與脊髓灰質炎鑒別。

2.本病并發肺水腫與重癥肺炎鑒別3.循環障礙為主要表現者應與爆發性心肌炎、感染性休克等鑒別。

第33頁，共63頁。

咬傷與口腔粘膜皰疹區別？抓傷、蟲咬與手足口病手、足和臀部斑丘疹、皰疹區別?第34頁，共63頁。

溫馨提示？？？

落實預檢分診制度-對應就診？可疑和確診病人病例書寫合格（有鑒別意義的陰性癥狀和體征記錄）？原因不確切的危重癥兒童（尤其是5歲以下者）最好有手、足、口、臀部有無皮疹的觀察和記錄？第35頁，共63頁。

八．處置流程

(一)留觀指征？3歲一下持續發熱精神差、嘔吐病程在五天以內

第36頁，共63頁。輕癥病例以門診對癥治療為主門診治療者，必須交代家長注意隔離，適當休息，注意發熱、精神、呼吸、有無抽搐等情況，溝通內容記錄于病歷上，并注明隨診。建議開藥在3天以內。第37頁，共63頁。

(二)住院指征具備以下情況之一者應住院治療：

1.嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。

2.肢體肌陣攣、無力或癱瘓。

3.呼吸淺促、困難。

4.面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發熱程度不相稱）末梢循環不良。

具備上述第3、4條之一者應收入ICU救治。第38頁，共63頁。附：結束留觀標準（廣西制定）同時符合以下5點：1、病程≥5天（實際尚有傳染性，需隔離）2、體溫正常3、外周血白細胞正常4、皮疹基本消失，水皰結痂5、一般情況好第39頁，共63頁。

九．治療（一）普通病例治療

（二）重癥病例治療（三）中醫治療第40頁，共63頁。

九．治療

（一）普通病例。

1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。

2．對癥治療：發熱、嘔吐等癥狀治療。3.中醫治療，合理使用中成藥

第41頁，共63頁。治療中的問題抗病毒藥物的使用價值？是否使用抗生素？中成藥的使用價值？輕病例門診治療。第42頁，共63頁。

（二）重癥病例治療1．神經系統受累治療2．呼吸、循環衰竭治療3．恢復期治療所有重癥病例及時組織專家會診，采集標本病毒學檢查第43頁，共63頁。（二）重癥病例治療1．神經系統受累治療（1）控制顱內高壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，根據病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿。（2）靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予。（3）酌情應用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），病情穩定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內給予甲基潑尼松龍10-20mg/kg·d（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.5～1.0mg/（kg·d）。（4）其他對癥治療：降溫、鎮靜、止驚。（5）嚴密觀察病情變化，密切監護。第44頁，共63頁。（二）重癥病例治療2．呼吸、循環衰竭治療（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道通暢，監測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。（3）呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣,參數：吸入氧濃度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。根據血氣、X線胸片結果隨時調整呼吸機參數。（4）在維持血壓穩定的情況下，限制液體入量（根據中心靜脈壓調整液量）。（5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導尿管。第45頁，共63頁。（二）重癥病例2．呼吸、循環衰竭治療（6）藥物應用：根據血壓、循環的變化可選用米力農、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。（7）保護重要臟器功能，維持內環境的穩定。（8）監測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。（9）抑制胃酸分泌：可應用西咪替丁、奧美拉唑等。（10）有效抗生素防治繼發肺部細菌感染。第46頁，共63頁。

（二）重癥病例治療3．恢復期治療（1）避免繼發呼吸道等感染。（2）促進各臟器功能恢復。（3）功能康復治療或中西醫結合治療。第47頁，共63頁。（三）中醫治療

主要參照《廣西中醫藥防治手足口病臨床技術方案(試行)》制定。第48頁，共63頁。

1、邪傷肺衛證證侯特點：處于疾病早期階段，手足皮膚、口咽粘膜皰疹初現，發熱、微惡風、頭痛身楚、咳嗽、鼻塞流涕，舌苔薄白，脈浮數。治法：以辛涼解表、清熱除濕方藥：銀翹散合六一散加減。主要藥物：金銀花10～15g，連翹、桔梗、牛蒡子各5～8g，淡豆豉、荊芥、淡竹葉各3～5g，薄荷(后下)3g，甘草5g，滑石、薏苡仁各12～15g，扁豆花6～9g。第49頁，共63頁。

2、衛氣同病證證侯特點：處于疾病發疹階段，手足皮膚、口咽粘膜皰疹增多，局部瘙癢痛咳嗽、鼻塞通常未消失，發熱較甚，口痛，怕進食，伴煩躁、口干渴，舌質紅、苔黃膩，脈滑數。治法：清熱解毒、化濕透疹方藥：甘露消毒丹加減。主要藥物：滑石12～15g，茵陳、連翹、射干、浙貝母各5～8g，黃芩、白豆蔻(后下)、藿香、石菖蒲各3～5g、薄荷3g(后下)，金銀花、板藍根各8～10g。第50頁，共63頁。3．氣營兩燔證證侯特點：本證處于疾病發疹重癥階段，是病情演變關鍵時刻。口手足、臀部皰疹斑疹色暗，或成簇出現，皰液混濁壯熱不解，頭痛劇烈，口痛劇烈難忍，舌質紅絳、苔黃厚膩或黃燥，脈滑數。治法：清熱涼營，解毒祛濕。方劑：清瘟敗毒飲加減。主要藥物：黃連、黃芩、梔子、連翹、生石膏、知母、生地黃、赤芍、牡丹皮、玄參、紫草等。口服困難者，可改用雙倍口服劑量水煎劑直腸點滴。中成藥可用痰熱清注射液。第51頁，共63頁。

4．變證（1）邪毒熾盛，內陷心包證本證處于疾病出現腦炎、腦膜炎、腦水腫等中樞系統改變的嚴重并發癥階段，死亡率高。主要表現：出現壯熱、神昏、抽搐等神志改變。治法：清熱解毒，醒腦開竅。方藥：醒腦靜注射液、紫雪丹或安宮牛黃丸。第52頁，共63頁。4．變證上述經過積極治療，可出現熱退疹消，病情進入恢復階段。少數病例若素體虛弱，或邪毒較重，邪盛正衰，耗傷氣陰，可出現心悸、胸悶、氣短；或邪毒熾盛，逆傳心包，內陷厥陰，可出現壯熱、神昏、抽搐等變證危象。本階段應采取中西醫結合治療。（1）邪毒熾盛，內陷心包證：本證處于疾病出現腦炎、腦膜炎、腦水腫等中樞系統改變的嚴重并發癥階段，死亡率高。主要表現：出現壯熱、神昏、抽搐等神志改變。治法：清熱解毒，醒腦開竅。方藥：醒腦靜注射液、紫雪丹或安宮牛黃丸。（2）氣陰兩傷，陰陽兩竭證：本證處于疾病出現心力衰竭、呼吸衰竭等嚴重并發癥階段，死亡率高。主要表現：心悸、胸悶、氣短或呼吸困難，口唇紫紺，口吐白色或粉紅色泡沫痰，或四肢不溫，不能平臥，舌質紅、苔黃，脈數或微欲絕或結代。治法：益氣養陰，回陽救逆。方藥：參附注射液、生脈注射液、丹參注射液等。5．氣陰兩虛，余邪未盡證：本證處于疾病恢復階段。主要表現：身熱消退、神疲乏力、口渴、納差、手足皮膚、口咽部皰疹消退或未盡，舌紅少津、脈細數。治法：益氣養陰方劑：偏于氣虛者，人參五味子湯加減；偏于陰虛者，沙參麥冬湯加減。主要藥物：太子參、茯苓、白術、麥冬、沙參、玉竹、桑葉、甘草、天花粉、白扁豆、生地黃等。中成藥可用生脈飲口服第53頁，共63頁。

中醫外治法口咽部皰疹治療：西瓜霜、冰硼散、珠黃散等，選用一種吹敷口腔患處，每日2次。手足皮膚皰疹治療：冰硼散、金黃散、青黛散等，選用一種用蒸餾水稀釋溶化后用消毒棉簽蘸此水涂患處，每日3～4次。板蘭根注射液：外用消毒棉簽蘸藥液適量涂患處，每日3～4次。中藥外洗：九里明30g、水楊梅20g、野菊花30g、蒲公英30g、紫花地丁30g、土茯苓20g。水煎適量外洗，每日2～3次。第54頁，共63頁。

十．科學防控

(一)加強監測(二)個人基本要求(三)醫療機構的預防控制措施（四）托幼機構及小學等集體單位的預防控制

第55頁，共63頁。

十．科學防控

(一)加強監測早發現，早報告，早診斷，早治療。

第56頁，共63頁。

規范性傳報

首診負責制、及時報告（24小時內）準確報告：不慌報、不漏報程序正確、雙專家簽名報表填寫正確（地址包括具體住址、幼兒園或學校的班級）第57頁，共63頁。

1．洗凈手2．喝開水

3．吃熟食4．勤通風5．曬衣被(二)個人防控基本要求第58頁，共63頁。

(三)醫療機構的預防控制措施．1．落實預檢分診制度，專辟診室(臺)接診手足口病人，候診及就診等區域應增加清潔消毒頻次，室內用濕式清潔方式。2