中央分流術后監護

ICU張衛

概述姑息手術是心臟外科最早實施的手術治療方式,可明顯改善患兒甚至終身只實施姑息手術治療,對于肺血減少型復雜先心、肺動脈及其分支發育不良患兒,1期根治術病死率極高,姑息性手術起重要作用,其損傷小,操作相對簡單易行,手術效果明顯,能改善臨床癥狀,為根治手術創造條件.適應癥2134肺血少嚴重缺氧的患兒雙側肺動脈發育不良一般情況差手術方式增加一張全手術圖鎖骨下動脈-肺動脈（端側）經典B-T分流改良B-T分流術右鎖骨下動脈---右肺動脈間植入人工管道B-T分流優點

優點（改良）不損傷上肢血管神經損傷小手術簡單,損傷小避免過分肺灌注而產生肺充血和肺動脈高壓分流量隨著生長逐漸增加可用于新生兒和嬰幼兒升主動脈—Gortex管—肺總動脈中央分流術

中央分流的缺點缺點人工管道直徑太粗導致雙側肺充血,加重心臟負擔直徑太細達不到治療效果,分流難以控制心包和胸骨粘連

肺動脈閉鎖合并室間隔缺損病理生理上下腔靜脈血右心室左心室右心房室間隔缺損右向左轉流低氧血癥PDA和大的體肺側支導致大量體肺分流心功能衰竭.患者任孟玲女11歲20Kg因CHD、F4、肺動脈閉鎖、PDA，于2010年8月23日在全麻體外循環下行:中央分流+肺動脈融合+PDA結扎術,術后予以呼吸機輔助呼吸、擴血管、維持循環功能、水電解質酸堿平衡、抗感染等對癥治療，因胸腔引流管堵塞，胸腔積液，于8月25日二次開胸行胸腔清創術，安返ICU，8月27日順利脫機拔管，8月30日轉出ICU，9月7日出院。病史病史入院查體：

P96次/分

R20次/分

BP110/70mmHgSpo280%PCO250mmHg術后監護上腔靜脈采樣:SVO2>50%心功能評估動脈或靜脈采樣：血清乳酸變化率<0.75mmol/(L.h)術后監護輔助通氣：呼吸道通暢,保證通氣,防止機體缺氧.術后肺灌注血流量過多肺部滲出性改變肺間質水腫輔助通氣時間要長（48-72小時后考慮撤機）過早脫機氣道正壓突然下降加重肺內滲出血痰床旁X線胸片肺內滲出性改變調整PEEP(4-6cmH2O甚至可達8cmH2O)靜脈滴入白蛋白及利尿藥減輕肺內滲出術后監護肝素應用不可同時應用肝素與阿司匹林,易出血,嚴重時可致腦出血.應用抗凝藥期間,嚴密觀察有無出血征象術后當日開始經靜脈用肝素,一般采取半量1/4量(1-2mg/kg)術后第3天停用肝素改用口服阿司匹林術后監護血壓監測保持血壓穩定,維持在正常稍高(收縮壓80-90mmHg,平均壓在60mmHg左右)血壓過高吻合口易出血血壓過低轉流血管易阻塞.術后并發癥及處理心臟驟停原因：可能人工管道堵塞.處理：緊急開胸探察,清除血栓術后并發癥及處理室上性心動過速原

因：中樞性高熱體內兒茶酚胺藥物過多處理：降溫、西地蘭、胺碘酮（慎用）術后并發癥及處理漸進性低氧血癥

人工血管有堵塞趨勢處理:1、選用兒茶酚胺類藥物2、肝素應用3、必要時開胸探查,清除血栓4、SPO2低于70%時嘗試吸NO5、糾正代謝性酸中毒

6、盡可能少用止血藥和凝血因子7、糾正貧血,維持HCT在38%-45%術后并發癥及處理乳糜胸原因：手術時損傷胸導管或迷走淋巴管表現：胸水混濁，乳糜實驗陽性處理：脫脂飲食，靜脈給脂肪乳劑必要時外科結扎胸導管。1、定時擠壓引流管,密切觀察引流液的量,性質,胸液<4ml/kg/h2、觀察手術切口敷料滲血情況3、定時監測血氣分析，觀察血色素有無下降。4、及時補充膠體溶液，輸入懸紅，補充血紅蛋白。5、盡量少用或不用止血劑或凝血因子，出現活動性出血或心包填塞時，及早配合醫生準備開胸探查、止血護理問題—出血：與凝血因子異常、肝素中和不完全、手術切口縫合不嚴有關護理問題—活動無耐力：與營養失調、臥床有關促進早期活動營養支持術后第二天不能停機拔管，常規鼻飼，拔管后4h開始喝水，2h內無惡心嘔吐，逐漸改清流。能進食的鼓勵攝取高蛋白、高熱量、高維生素的易消化食物，吸痰或肺部體療在進食前半小時進行，飯后2h內不進行體療和鼻導管吸痰。半臥位，每2h翻身一次，做四肢被動運動并屈曲腿部。鼓勵床上早期活動：拔管后第一天，搖擺下肢數分鐘，晚上或第二天開始坐在床旁數分鐘，術后5-7天，在病室或走廊走動。1止痛劑、鎮靜劑：氣管插管的病人適量給予鎮靜劑，拔管后適量給予止痛劑，注意選擇沒有呼吸抑制作用的藥物。2、咳嗽或深呼吸時，用小枕頭支持傷口，以減輕疼痛。3、做好心理護理，盡量給患兒以撫慰，4、減少不必要刺激，如燈光、嘈雜聲，以免妨礙病人休息。夜間盡量采取集中護理方式，給病人一段不受干擾地睡眠。護理問題—疼痛：與手術切口有關發紺型患兒拔管后有6-10天的“缺氧階段”，且術前發紺重,心內畸形復雜、肺動脈發育差，缺氧期越長，拔管后采取積極措施，改善缺氧、加強體療是拔管后護理的關鍵。1、觀察有無呼吸困難的征象，定時復查血氣。2、給予面罩霧化吸氧，痰液粘稠不易咳出予超聲霧化。3、減輕發熱、疼痛、煩躁不安，降低氧耗量。4、加強體療：拔管后1h開始，以后每2-4h一次，夜間適當延長體療間隔時間，以保證充分休息。鼓勵患兒自己咳嗽。每2h翻身一次，給予胸、背部扣擊及震顫雙側各5min。對不會咳嗽的患兒，定時按壓胸骨上凹刺激咳嗽或行鼻導管吸痰。護理問題—肺不張：與咳痰無力、痰液潴留有關1、操作時嚴格執行無菌技術原則，避免醫源性感染。各管道完成檢查、治療目的后，近早拔除2、手術切口的護理：術后48h去除手術切口敷料（夏季為24h），每日用碘伏消毒傷口，