頸部neck

廣義和狹義頸部分區1.頸前區下頜下三角頦下三角頸動脈三角肌三角2.胸鎖乳突肌區3.頸外側三角枕三角鎖骨上大窩1h頸部neck1h

頸部層次1.皮膚2.淺筋膜頸闊肌和面N頸支頸叢皮支:枕小N.耳大N.頸橫N.鎖骨上N定位—胸鎖乳突肌后緣中點淺V.:頸外V頸前V和頸靜脈弓淺L.:沿淺V排列

頸外LD和頸前LD2h頸部層次1.皮膚2h頸部層次

3.頸肌和深筋膜頸肌淺層:頸闊肌胸鎖乳突肌中層:

舌骨上肌二腹肌下頜舌骨肌頦舌骨肌莖突舌骨肌舌骨下肌肩胛舌骨肌胸骨舌骨肌胸骨甲狀肌甲狀舌骨肌深層:椎前肌前、中、后斜角肌3h頸部層次

3.頸肌和深筋膜頸肌3h頸部深筋膜1.淺層封套筋膜包被整個頸部結構形成:2個肌鞘(胸鎖乳突肌和斜方肌鞘)2個腺囊(腮腺和下頜下腺囊)上—延續為腮腺咬肌筋膜下—分2層附于胸骨頸靜脈切跡4h頸部深筋膜4h頸部深筋膜

2.中層氣管前層(氣管前筋膜頸內臟筋膜)位舌骨下肌群深面形成:甲狀腺假被囊食管和氣管筋膜3.深層椎前筋膜

覆蓋于頸深肌和脊柱表面形成:腋鞘4.頸動脈鞘

(頸血管鞘頸鞘)5h頸部深筋膜5h頸部筋膜間隙1.胸骨上間隙

胸骨柄上方,封套筋膜2層間.2.氣管前間隙

氣管前筋膜和氣管間含:甲狀腺下V.和奇V叢偶有甲狀腺最下A.、胸腺、左頭臂V、頭臂干交通:下→上縱隔3.咽后間隙

咽與椎前筋膜間交通:下→下縱隔和后縱隔4.咽旁間隙咽側方5.椎前間隙

椎前筋膜與脊柱間6h頸部筋膜間隙1.胸骨上間隙6h頸部常用切口

頸部手術切口應注意：盡量與皮紋平行，減少術后瘢痕；少破壞皮膚的血供，防止術后皮瓣壞死；有利于暴露和切除病變。最簡單的切口為：頸前區切口應為水平的，與皮紋一致，如甲狀腺手術；胸鎖乳突肌區和頸外側區切口取直線型或弧形，自后上斜向前下，如頸側和咽側腫瘤手術。還可根據具體情況作延長或改進，如頸淋巴清掃術，可取半“H”或“Y”形切口。7h頸部常用切口頸部手術切口應注意：盡量與皮紋平下頜下三角

submandibulartriangle1.境界圍成:下頜底和二腹肌前、后腹間底:下頜舌骨肌和舌骨舌肌表面:皮膚、淺筋膜、頸闊肌、封套筋膜2.內容下頜下腺(淺深2部)為主周圍:下頜下LD后端:面A,面V深面:上1/3—舌N下1/3—舌下N8h下頜下三角

submandibulartriangle

頸動脈三角

carotidtriangle1.境界圍成:胸鎖乳突肌、二腹肌后腹肉和肩胛舌骨肌底:椎前筋膜表面:皮膚、淺筋膜、頸闊肌、封套筋膜2.內容舌骨大角為標記后—頸總A及頸內、外A(分叉部有感受器)

頸外A→甲狀腺上A(下),舌A和面A(上)頸內、外A的鑒別(位置,分支)上—舌下N(越頸內外A前行),頸袢上根下—喉上N內支→穿甲狀舌骨膜入喉喉上N外支→環甲肌9h頸動脈三角

carotidtria

肌三角musculartriangle

(肩胛舌骨肌氣管三角)1.境界圍成:頸前正中線、胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌.表面:皮膚、淺筋膜、封套筋膜、舌骨下肌和氣管前筋膜.底:椎前筋膜2.內容頸部臟器及其血管神經:甲狀腺、甲狀旁腺、喉、氣管、食管等.10h肌三角musculartriangle

胸鎖乳突肌區1.頸動脈鞘頸總和頸內A(內側)頸內V(外側)迷走N(后方)2.頸袢至舌骨下肌上根—C1→舌下N→降支下根—C2C33.頸叢淺支,深支4.頸交感干椎前筋膜深面,上、中、下神經節.11h胸鎖乳突肌區1.頸動脈鞘11h胸鎖乳突肌區頸外側淺淋巴結、腮腺、頦下、乳突等淋巴結咽、喉、甲狀腺、氣管、食管和舌根等部的淋巴沿頸內靜脈排列，上起顱底，下達頸根部.以肩胛舌骨肌下腹為界分為上、下兩群。5.頸外側深淋巴結上群下群頸內靜脈二腹肌淋巴結(角淋巴結)頸內靜脈肩胛舌骨肌淋巴結鼻咽部、腭扁桃體及舌根部舌尖頸干(其中沿頸橫血管排列的稱鎖骨上淋巴結)12h胸鎖乳突肌區頸外側淺淋巴結、腮腺、頦下、乳突等淋巴結沿頸內靜

枕三角occipitaltriangle

(肩胛舌骨肌斜方肌三角)1.境界

圍成:肩胛舌骨肌、斜方肌、胸鎖乳突肌深面:椎前筋膜淺面:封套筋膜2.內容

副N.(定位)淋巴結13h枕三角occipitaltriangle

(肩鎖骨上大窩和頸根部鎖骨上大窩(肩胛舌骨肌鎖骨三角):圍成:肩胛舌骨肌、鎖骨、胸鎖乳突肌.頸根部:范圍:鎖骨上方二橫指.頸、胸、腋過渡區14h鎖骨上大窩和頸根部鎖骨上大窩(肩胛舌骨肌鎖骨三角):1鎖骨上大窩和頸根部內容

以前斜角肌為中心:內側—頸、胸間縱行結構和胸膜頂.外側—頸、胸和上肢間橫行結構.15h鎖骨上大窩和頸根部內容15h鎖骨上大窩和頸根部內容1.胸膜頂和肺尖定位:鎖骨內1/3上方2-3cm.鄰接:前—鎖骨下A前外—前斜角肌、膈N、鎖骨下V、迷走N.胸導管(左)后—頸交感干、頸胸神經節外—中斜角肌2.胸導管行程:食管左側上行→胸導管弓(C7)→向外下→靜脈角胸導管弓鄰接:前—頸動脈鞘后—胸膜頂、鎖骨下A等.16h鎖骨上大窩和頸根部內容1.胸膜頂和肺尖16h鎖骨上大窩和頸根部內容3.鎖骨下V前斜角肌淺面,可穿刺插管.4.鎖骨下A和臂叢斜角肌間隙(前、中斜角肌和第1肋)臂叢阻滯麻醉.5.膈N前斜角肌表面下行,鎖骨下AV間入胸.6.鎖骨上LDVirchowLD(左)意義7.椎動脈三角前斜角肌、頸長肌和鎖骨下A間淺層—甲狀頸干、迷走N和交感干等深層—椎A.V.17h鎖骨上大窩和頸根部內容3.鎖骨下V17h頸淋巴結與臨床

頸部淋巴結常因頸部和頭面部病變而腫大，甚至胸、腹腔器官的疾患也可累及頸淋巴結。在取頸淋巴結活檢時，應注意保護其鄰近結構：如在頸動脈三角和肌三角內，需保護頸動脈鞘及其深面的頸交感干；在枕三角內，應避免損傷副神經；在頸根部，要保護鎖骨下靜脈、胸膜頂和胸導管等。對頭頸部惡性腫瘤引起的頸淋巴轉移癌，多采取頸淋巴結切除術，由于頸外側深淋巴結與頸內靜脈關系密切，必要時可剝離頸動脈鞘，暴露頸內靜脈，在頸根部將之縫扎切斷，向上連淋巴結一併切除，但是應保護迷走神經、舌下神經、頸交感干等結構。18h頸淋巴結與臨床頸部淋巴結常因頸部和頭面部病頸部臟器

甲狀腺thyroidgland1.形態“H”形—左、右葉和峽部,錐狀葉(60%).2.位置兩葉—喉與氣管前外側上極平甲狀軟骨中點下極至第6氣管軟骨環峽部—第2-4氣管軟骨環3.被膜內層—真被囊(纖維囊)外層—假被囊(甲狀腺鞘)

甲狀腺懸韌帶19h頸部臟器

甲狀腺thyroidgland頸部臟器

甲狀腺thyroidgland4.動脈及其與喉的神經關系頸外A→甲狀腺上A與喉上N外支先伴行再分開甲狀頸干→甲狀腺下A與喉返N在下極后交叉(N在A后方38.2%,前方13.7%,分支間45.2%,無直接關系2.9%)結扎A原則:“上靠下離”5.靜脈甲狀腺上V→頸內V甲狀腺中V→頸內V甲狀腺下V→頭臂V甲狀腺最下V(峽部)→頭臂V甲狀腺奇靜脈叢:由甲狀腺下V和甲狀腺最下V吻合而成.20h頸部臟器

甲狀腺thyroidgl頸部臟器

甲狀腺thyroidgland6.鄰接前—皮膚、淺筋膜、封套筋膜、舌骨下肌群和氣管前筋膜.后內側—喉與氣管、咽與食管、喉返N.后外側—頸動脈鞘、頸交感干.甲狀腫大的壓迫征狀:后—呼吸困難、吞嚥困難、聲音嘶啞等.后外—Horner綜合征.21h頸部臟器

甲狀腺thyroidgland頸部臟器

甲狀旁腺parathyroidgland形態:綠豆狀,上、下各1對.位置:甲狀腺后面,真假被囊間.變異:上甲狀旁腺較恒定下甲狀旁腺變異較大數量—4個,44%.<4個,54%.5個,2%.位置—上甲狀旁腺在甲狀腺側葉后緣中點以上,平環狀軟骨高度.下甲狀旁腺在甲狀腺側葉后緣下1/3附近(60%)22h頸部臟器

甲狀旁腺parathyroidgland形態:解剖概要

甲狀腺甲狀腺血管甲狀腺淋巴回流甲狀腺神經甲狀旁腺23h解剖概要

23h24h24h25h25h26h26h27h27h甲狀腺次全切除術的臨床解剖要點

（1）切口和層次在頸靜脈切跡上方兩橫指，沿皮紋方向作橫向切口，兩側可達胸鎖乳突肌。由淺入深經過的層次為：皮膚、淺筋膜和頸闊肌、封套筋膜、舌骨下肌（主要為胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌）及其深面的甲狀腺假被囊。皮膚和淺筋膜的皮瓣可上下翻開，封套筋膜則在中線上分離，胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌應在其上1/3切斷，以保護頸袢的分支，分離甲狀腺假被囊后即可顯露甲狀腺。28h甲狀腺次全切除術的臨床解剖要點（1）切口和層次在頸靜脈甲狀腺次全切除術的臨床解剖要點（2）結扎甲狀腺上、下動脈并保護喉的神經喉上神經外支通常在甲狀腺上極上方1cm離開甲狀腺上動脈，轉向前內側，因此結扎甲狀腺上動脈應緊靠甲狀腺上極。偶有神經與動脈緊密伴行或行于動脈分支間，這時如在甲狀腺囊內結扎甲狀腺上動脈，就可避免損傷神經。由于甲狀腺下動脈與喉返神經在甲狀腺側葉后方有著比較復雜的交叉關系，在環甲關節后方應避免盲目過深地分離甲狀腺側葉后面和內側部分，并在離甲狀腺側葉較遠處結扎甲狀腺下動脈。依據“上靠下離”的原則，即緊靠甲狀腺上極結扎甲狀腺上動脈，遠離甲狀腺下極結扎甲狀腺下動脈，可妥善保護喉的神經。29h甲狀腺次全切除術的臨床解剖要點（2）結扎甲狀腺上、下動脈并保甲狀腺次全切除術的臨床解剖要點（3）保留甲狀旁腺甲狀旁腺位置不很恒定，尤其是埋在甲狀腺組織內者易被切除。應楔形切除甲狀腺，常規檢查切下的甲狀腺標本，如發現誤切的甲狀旁腺，要立即取出并將之移植到胸鎖乳突肌或附近其它組織內。30h甲狀腺次全切除術的臨床解剖要點（3）保留甲狀旁腺甲狀旁腺藥物準備碘劑復方碘化鉀復方碘化鈉溶液3滴tid逐日加1滴2~3周抗甲狀腺藥物加碘劑（1~2w）或加心得安碘劑加心得安心得安20-40-60mgq6h說明：不手術者不用碘劑手術以及注意事項麻醉：全麻氣管插管術式：甲狀腺次全切除術切除腺體的量：保留6~8克操作輕柔，仔細，止血徹底，保護甲狀腺，保護甲狀旁腺，避免損傷喉返神經。31h31h主要并發癥呼吸困難和窒息

臨床表現：進行性呼吸困難，發紺，窒息原因：血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷神經損傷急救床邊，清除血腫，或器官切開床邊備切開包和手套32h主要并發癥32h喉返神經損傷手術操作損傷一側損傷：聲音嘶啞兩側喉返神經損傷：失音或嚴重的呼吸困難需做氣管切開暫時性：3~6月內恢復永久性喉上神經損傷內支感覺支喝水嗆咳外支運動支音調降低33h喉返神經損傷33h34h34h35h35h36h36h37h37h38h38h39h39h40h40h41h41h42h42h分化型甲狀腺癌治療甲狀腺手術：手術范圍有爭議同側腺體切除+峽部切除+對側次全切除或甲狀腺全切除術<1cm微小癌行甲狀腺葉次全切除淋巴結清掃：如有頸淋巴結腫大，清除患側頸淋巴結（改良性頸清掃術）

43h分化型甲狀腺癌治療43h分化型甲狀腺癌治療甲狀腺次全切除術44h分化型甲狀腺癌治療甲狀腺次分化型甲狀腺癌治療

甲狀腺全切除術45h分化型甲狀腺癌治療甲狀腺全切除分化型甲狀腺癌治療甲狀腺全切＋頸淋巴結清掃術46h分化型甲狀腺癌治療甲狀腺全切＋頸淋巴結清甲狀腺癌的頸部淋巴結清掃原則47h甲狀腺癌的頸部淋巴結清掃原則47hGeorgeWashingtonCrile(1864~1934)頸淋巴結清掃術由George

Crile在1906年首創。50年代，經Martin醫師等的實踐，手術標準化；60年代，頸清掃術開始進行改良；80～90年代，提出了分區性或局限性頸清掃術。48hGeorgeWashingtonCrile48h甲狀腺癌流行病學⑴臨床上約5～10％的人群可捫及甲狀腺結節，但其中只有很少為甲狀腺癌。⑵甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，其發病率在世界范圍內均呈上升趨勢，尤以女性明顯，其中增加最多的是乳頭狀癌。⑶是最常見的內分泌系統惡性腫瘤（＞90％），也是內分泌系統惡性腫瘤的主要死因（63％）。⑷盡管在甲狀腺癌的治療上不斷取得進展，但仍有20％的患者出現復發和轉移。49h甲狀腺癌流行病學⑴臨床上約5～10％的人群可捫及甲狀腺結節甲狀腺癌臨床概述⑴其中75～85％為分化性甲狀腺癌（乳頭狀癌與濾泡狀癌）主要臨床表現為：好發年輕女性、腫瘤生長緩慢、病程長。經過合理的治療，治愈率高，生存期長。⑵主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術。甲狀腺癌分化性甲狀腺癌髓樣癌未分化癌其他惡性腫瘤乳頭狀癌濾泡狀癌惡性淋巴瘤鱗癌等50h甲狀腺癌臨床概述⑴其中75～85％為分化性甲狀腺癌（中央區淋巴結清掃術功能性頸清掃術改良性頸清掃術根治性頸清掃術頸淋巴結清掃術一、頸清掃術分類51h中央區淋巴結清掃術功能性頸清掃術中央區淋巴結清掃術中央區淋巴結清掃——又稱為Ⅵ區淋巴結清掃。手術指征：為臨床頸側區淋巴結陰性的甲狀腺癌患者。手術目的：中央區淋巴結是甲狀腺癌淋巴結轉移的第一站，清掃此區可以減少頸側部淋巴結轉移的可能性。52h中央區淋巴結清掃術中央區淋巴結清掃——又稱為Ⅵ區淋巴結清掃。中央區淋巴結清掃術手術范圍：一般清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，外至頸動脈鞘，內至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結等。甲狀腺下極附近腫大的淋巴結常提示喉返神經就在附近位置。術式優缺點：手術損傷小、術后生活質量佳，如在隨訪期出現頸側區淋巴結轉移，再行頸清掃時可以避免中央區清掃，減少喉返神經損傷概率。主要缺點：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來，也常由于血供破壞而導致功能受損。53h中央區淋巴結清掃術53h功能性頸清掃術手術指征：已經有頸側區淋巴結轉移，但轉移淋巴結尚未突破包膜外，可分為兩種：A保留頸叢神經的功能性頸清掃術：主要清掃ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB區淋巴脂肪組織，保留頸從神經，改善頸部及肩部皮膚感覺。手術指征為頸部轉移淋巴結局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ區者，術者必須對頸部解剖非常熟悉。B不保留頸叢神經的功能性頸清掃術：手術指征為轉移淋巴結已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ區，術中保留胸鎖乳突肌，副神經，頸內靜脈等組織。54h功能性頸清掃術手術指征：已經有頸側區淋巴結轉移，但轉功能性頸清掃術頸淋巴結分區頸叢的組成及頸袢55h功能性頸清掃術頸淋巴結分區頸叢的組成及

改良性頸清掃術：由于轉移淋巴結已突破包膜，有外侵或轉移淋巴結較大時，可以根據外侵的部位，切除胸鎖乳突肌，頸內靜脈，副神經等諸多組織之一或更多。

根治性頸清掃術：由于轉移淋巴結嚴重外侵，根據疾病的需要切除胸鎖乳突肌，頸內靜脈等組織。56h改良性頸清掃術：56h甲狀腺癌根治術（切口設計）57h甲狀腺癌根治術（切口設計）57h甲狀腺癌根治術（游離皮瓣）58h甲狀腺癌根治術（游離皮瓣）58h甲狀腺癌根治術（清掃Ⅴ區）59h甲狀腺癌根治術（清掃Ⅴ區）59h甲狀腺癌根治術（清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區）60h甲狀腺癌根治術（清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區）60h甲狀腺癌根治術（切除甲狀腺、清掃Ⅵ區）61h甲狀腺癌根治術（切除甲狀腺、清掃Ⅵ區）61h甲狀腺癌根治術（縫合、置引流管）62h甲狀腺癌根治術（縫合、置引流管）62h二、雙側頸淋巴結清掃術甲狀腺癌可表現為雙側頸部淋巴結轉移。一期手術：其優點是住院時間短，手術費用低，缺點是如無法保證一側喉返神經無明顯受侵或損傷，為安全起見，常需行氣管造瘺術。二期手術：先行單側甲狀腺癌聯合根治術，術后7天再行對側頸清掃術，其優點是一般不需要氣管造瘺；缺點是住院時間長，費用高。63h二、雙側頸淋巴結清掃術甲狀腺癌可表現為雙側頸部淋巴結三、青少年甲狀腺癌淋巴結清掃術青少年甲狀腺癌的臨床特點：病期晚，常出現雙側頸部淋巴結轉移；但青少年甲狀腺癌治療效果好，大多數能長期生存。故更應該注意以下要點：注意保護頸部功能與外觀，提高生存質量。注意保護喉返神經，避免終身氣管造瘺。注意保護甲狀旁腺，避免產生永久性低鈣血癥。對術后殘留患者，輔以局部“補丁”放療，可提高療效。64h三、青少年甲狀腺癌淋巴結清掃術四、甲狀腺髓樣癌的頸淋巴結清掃甲狀腺髓樣癌起源于甲狀腺濾泡旁細胞，也稱C細胞，屬于神經內分泌腫瘤。臨床生物學行為介于分化性甲狀腺癌與未分化癌之間，屬中度惡性，對該病臨床頸淋巴結陰性的患者，頸清掃指征可適當放寬，對不易隨訪的患者可行選擇性頸清掃術。甲狀腺髓樣癌易出現前上縱隔淋巴結轉移，所以在行Ⅵ區淋巴結清掃時，要格外注意對該區域的徹底清掃，必要時應采用劈胸入路術式（A正中劈胸；B切除胸鎖關節）。65h四、甲狀腺髓樣癌的頸淋巴結清掃甲狀腺髓樣癌起源于甲狀腺濾泡旁五、并發癥的預防及處理乳糜漏以左側多見，術中應仔細結扎頸內靜脈角外側的組織，直至靜脈角上方約2厘米。術后一旦發現乳糜漏，可采用強負壓吸引，同時禁用高脂飲食。如每日引流量大于500ml，應及時手術探查結扎胸導管；如局部清掃徹底無法縫扎，可轉移鄰近組織瓣填塞。66h五、并發癥的預防及處理乳糜漏五、并發癥的預防及處理低鈣血癥雙側Ⅵ區清掃術后，常會出現低鈣血癥，大多患者能逐漸恢復，少數為終身性。因此在雙側Ⅵ區清掃時，一定要注意對雙側上甲狀旁腺的保護。低鈣癥狀常發生在手術后3天之內，應常規監測血鈣。有癥狀低鈣血癥病人經及時補充鈣劑后，癥狀迅速改善，并往往在術后7天內消失。出現低鈣血癥時首先應靜脈補鈣，慢慢轉為口服補鈣。67h五、并發癥的預防及處理67h五、并發癥的預防及處理喉返神經損傷在行中央區淋巴結清掃時，需常規全程顯露頸部喉返神經，應注意避免過分游離神經影響血供；避免過分牽拉，造成神經損傷；神經入喉處應仔細止血，縫扎時避免夾帶入神經；同時要注意喉返神經解剖變異，避免誤傷。如雙側喉返神經損傷，必須行氣管造瘺，以免術后窒息。68h五、并發癥的預防及處理喉返神經損傷68h五、并發癥的預防及處理神經根瘤頸清掃時殘留的頸Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神經根，時間長久時常出現神經根瘤，臨床觸診似淋巴結，有觸痛，一般無需處理，穿刺可明確診斷。69h五、并發癥的預防及處理69h六、術后頸淋巴結復發的處理一般只需將復發的淋巴結切除即可。70h六、術后頸淋巴結復發的處理一般只需將復發的淋巴結切除即可。7頸部neck

廣義和狹義頸部分區1.頸前區下頜下三角頦下三角頸動脈三角肌三角2.胸鎖乳突肌區3.頸外側三角枕三角鎖骨上大窩71h頸部neck1h

頸部層次1.皮膚2.淺筋膜頸闊肌和面N頸支頸叢皮支:枕小N.耳大N.頸橫N.鎖骨上N定位—胸鎖乳突肌后緣中點淺V.:頸外V頸前V和頸靜脈弓淺L.:沿淺V排列

頸外LD和頸前LD72h頸部層次1.皮膚2h頸部層次

3.頸肌和深筋膜頸肌淺層:頸闊肌胸鎖乳突肌中層:

舌骨上肌二腹肌下頜舌骨肌頦舌骨肌莖突舌骨肌舌骨下肌肩胛舌骨肌胸骨舌骨肌胸骨甲狀肌甲狀舌骨肌深層:椎前肌前、中、后斜角肌73h頸部層次

3.頸肌和深筋膜頸肌3h頸部深筋膜1.淺層封套筋膜包被整個頸部結構形成:2個肌鞘(胸鎖乳突肌和斜方肌鞘)2個腺囊(腮腺和下頜下腺囊)上—延續為腮腺咬肌筋膜下—分2層附于胸骨頸靜脈切跡74h頸部深筋膜4h頸部深筋膜

2.中層氣管前層(氣管前筋膜頸內臟筋膜)位舌骨下肌群深面形成:甲狀腺假被囊食管和氣管筋膜3.深層椎前筋膜

覆蓋于頸深肌和脊柱表面形成:腋鞘4.頸動脈鞘

(頸血管鞘頸鞘)75h頸部深筋膜5h頸部筋膜間隙1.胸骨上間隙

胸骨柄上方,封套筋膜2層間.2.氣管前間隙

氣管前筋膜和氣管間含:甲狀腺下V.和奇V叢偶有甲狀腺最下A.、胸腺、左頭臂V、頭臂干交通:下→上縱隔3.咽后間隙

咽與椎前筋膜間交通:下→下縱隔和后縱隔4.咽旁間隙咽側方5.椎前間隙

椎前筋膜與脊柱間76h頸部筋膜間隙1.胸骨上間隙6h頸部常用切口

頸部手術切口應注意：盡量與皮紋平行，減少術后瘢痕；少破壞皮膚的血供，防止術后皮瓣壞死；有利于暴露和切除病變。最簡單的切口為：頸前區切口應為水平的，與皮紋一致，如甲狀腺手術；胸鎖乳突肌區和頸外側區切口取直線型或弧形，自后上斜向前下，如頸側和咽側腫瘤手術。還可根據具體情況作延長或改進，如頸淋巴清掃術，可取半“H”或“Y”形切口。77h頸部常用切口頸部手術切口應注意：盡量與皮紋平下頜下三角

submandibulartriangle1.境界圍成:下頜底和二腹肌前、后腹間底:下頜舌骨肌和舌骨舌肌表面:皮膚、淺筋膜、頸闊肌、封套筋膜2.內容下頜下腺(淺深2部)為主周圍:下頜下LD后端:面A,面V深面:上1/3—舌N下1/3—舌下N78h下頜下三角

submandibulartriangle

頸動脈三角

carotidtriangle1.境界圍成:胸鎖乳突肌、二腹肌后腹肉和肩胛舌骨肌底:椎前筋膜表面:皮膚、淺筋膜、頸闊肌、封套筋膜2.內容舌骨大角為標記后—頸總A及頸內、外A(分叉部有感受器)

頸外A→甲狀腺上A(下),舌A和面A(上)頸內、外A的鑒別(位置,分支)上—舌下N(越頸內外A前行),頸袢上根下—喉上N內支→穿甲狀舌骨膜入喉喉上N外支→環甲肌79h頸動脈三角

carotidtria

肌三角musculartriangle

(肩胛舌骨肌氣管三角)1.境界圍成:頸前正中線、胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌.表面:皮膚、淺筋膜、封套筋膜、舌骨下肌和氣管前筋膜.底:椎前筋膜2.內容頸部臟器及其血管神經:甲狀腺、甲狀旁腺、喉、氣管、食管等.80h肌三角musculartriangle

胸鎖乳突肌區1.頸動脈鞘頸總和頸內A(內側)頸內V(外側)迷走N(后方)2.頸袢至舌骨下肌上根—C1→舌下N→降支下根—C2C33.頸叢淺支,深支4.頸交感干椎前筋膜深面,上、中、下神經節.81h胸鎖乳突肌區1.頸動脈鞘11h胸鎖乳突肌區頸外側淺淋巴結、腮腺、頦下、乳突等淋巴結咽、喉、甲狀腺、氣管、食管和舌根等部的淋巴沿頸內靜脈排列，上起顱底，下達頸根部.以肩胛舌骨肌下腹為界分為上、下兩群。5.頸外側深淋巴結上群下群頸內靜脈二腹肌淋巴結(角淋巴結)頸內靜脈肩胛舌骨肌淋巴結鼻咽部、腭扁桃體及舌根部舌尖頸干(其中沿頸橫血管排列的稱鎖骨上淋巴結)82h胸鎖乳突肌區頸外側淺淋巴結、腮腺、頦下、乳突等淋巴結沿頸內靜

枕三角occipitaltriangle

(肩胛舌骨肌斜方肌三角)1.境界

圍成:肩胛舌骨肌、斜方肌、胸鎖乳突肌深面:椎前筋膜淺面:封套筋膜2.內容

副N.(定位)淋巴結83h枕三角occipitaltriangle

(肩鎖骨上大窩和頸根部鎖骨上大窩(肩胛舌骨肌鎖骨三角):圍成:肩胛舌骨肌、鎖骨、胸鎖乳突肌.頸根部:范圍:鎖骨上方二橫指.頸、胸、腋過渡區84h鎖骨上大窩和頸根部鎖骨上大窩(肩胛舌骨肌鎖骨三角):1鎖骨上大窩和頸根部內容

以前斜角肌為中心:內側—頸、胸間縱行結構和胸膜頂.外側—頸、胸和上肢間橫行結構.85h鎖骨上大窩和頸根部內容15h鎖骨上大窩和頸根部內容1.胸膜頂和肺尖定位:鎖骨內1/3上方2-3cm.鄰接:前—鎖骨下A前外—前斜角肌、膈N、鎖骨下V、迷走N.胸導管(左)后—頸交感干、頸胸神經節外—中斜角肌2.胸導管行程:食管左側上行→胸導管弓(C7)→向外下→靜脈角胸導管弓鄰接:前—頸動脈鞘后—胸膜頂、鎖骨下A等.86h鎖骨上大窩和頸根部內容1.胸膜頂和肺尖16h鎖骨上大窩和頸根部內容3.鎖骨下V前斜角肌淺面,可穿刺插管.4.鎖骨下A和臂叢斜角肌間隙(前、中斜角肌和第1肋)臂叢阻滯麻醉.5.膈N前斜角肌表面下行,鎖骨下AV間入胸.6.鎖骨上LDVirchowLD(左)意義7.椎動脈三角前斜角肌、頸長肌和鎖骨下A間淺層—甲狀頸干、迷走N和交感干等深層—椎A.V.87h鎖骨上大窩和頸根部內容3.鎖骨下V17h頸淋巴結與臨床

頸部淋巴結常因頸部和頭面部病變而腫大，甚至胸、腹腔器官的疾患也可累及頸淋巴結。在取頸淋巴結活檢時，應注意保護其鄰近結構：如在頸動脈三角和肌三角內，需保護頸動脈鞘及其深面的頸交感干；在枕三角內，應避免損傷副神經；在頸根部，要保護鎖骨下靜脈、胸膜頂和胸導管等。對頭頸部惡性腫瘤引起的頸淋巴轉移癌，多采取頸淋巴結切除術，由于頸外側深淋巴結與頸內靜脈關系密切，必要時可剝離頸動脈鞘，暴露頸內靜脈，在頸根部將之縫扎切斷，向上連淋巴結一併切除，但是應保護迷走神經、舌下神經、頸交感干等結構。88h頸淋巴結與臨床頸部淋巴結常因頸部和頭面部病頸部臟器

甲狀腺thyroidgland1.形態“H”形—左、右葉和峽部,錐狀葉(60%).2.位置兩葉—喉與氣管前外側上極平甲狀軟骨中點下極至第6氣管軟骨環峽部—第2-4氣管軟骨環3.被膜內層—真被囊(纖維囊)外層—假被囊(甲狀腺鞘)

甲狀腺懸韌帶89h頸部臟器

甲狀腺thyroidgland頸部臟器

甲狀腺thyroidgland4.動脈及其與喉的神經關系頸外A→甲狀腺上A與喉上N外支先伴行再分開甲狀頸干→甲狀腺下A與喉返N在下極后交叉(N在A后方38.2%,前方13.7%,分支間45.2%,無直接關系2.9%)結扎A原則:“上靠下離”5.靜脈甲狀腺上V→頸內V甲狀腺中V→頸內V甲狀腺下V→頭臂V甲狀腺最下V(峽部)→頭臂V甲狀腺奇靜脈叢:由甲狀腺下V和甲狀腺最下V吻合而成.90h頸部臟器

甲狀腺thyroidgl頸部臟器

甲狀腺thyroidgland6.鄰接前—皮膚、淺筋膜、封套筋膜、舌骨下肌群和氣管前筋膜.后內側—喉與氣管、咽與食管、喉返N.后外側—頸動脈鞘、頸交感干.甲狀腫大的壓迫征狀:后—呼吸困難、吞嚥困難、聲音嘶啞等.后外—Horner綜合征.91h頸部臟器

甲狀腺thyroidgland頸部臟器

甲狀旁腺parathyroidgland形態:綠豆狀,上、下各1對.位置:甲狀腺后面,真假被囊間.變異:上甲狀旁腺較恒定下甲狀旁腺變異較大數量—4個,44%.<4個,54%.5個,2%.位置—上甲狀旁腺在甲狀腺側葉后緣中點以上,平環狀軟骨高度.下甲狀旁腺在甲狀腺側葉后緣下1/3附近(60%)92h頸部臟器

甲狀旁腺parathyroidgland形態:解剖概要

甲狀腺甲狀腺血管甲狀腺淋巴回流甲狀腺神經甲狀旁腺93h解剖概要

23h94h24h95h25h96h26h97h27h甲狀腺次全切除術的臨床解剖要點

（1）切口和層次在頸靜脈切跡上方兩橫指，沿皮紋方向作橫向切口，兩側可達胸鎖乳突肌。由淺入深經過的層次為：皮膚、淺筋膜和頸闊肌、封套筋膜、舌骨下肌（主要為胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌）及其深面的甲狀腺假被囊。皮膚和淺筋膜的皮瓣可上下翻開，封套筋膜則在中線上分離，胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌應在其上1/3切斷，以保護頸袢的分支，分離甲狀腺假被囊后即可顯露甲狀腺。98h甲狀腺次全切除術的臨床解剖要點（1）切口和層次在頸靜脈甲狀腺次全切除術的臨床解剖要點（2）結扎甲狀腺上、下動脈并保護喉的神經喉上神經外支通常在甲狀腺上極上方1cm離開甲狀腺上動脈，轉向前內側，因此結扎甲狀腺上動脈應緊靠甲狀腺上極。偶有神經與動脈緊密伴行或行于動脈分支間，這時如在甲狀腺囊內結扎甲狀腺上動脈，就可避免損傷神經。由于甲狀腺下動脈與喉返神經在甲狀腺側葉后方有著比較復雜的交叉關系，在環甲關節后方應避免盲目過深地分離甲狀腺側葉后面和內側部分，并在離甲狀腺側葉較遠處結扎甲狀腺下動脈。依據“上靠下離”的原則，即緊靠甲狀腺上極結扎甲狀腺上動脈，遠離甲狀腺下極結扎甲狀腺下動脈，可妥善保護喉的神經。99h甲狀腺次全切除術的臨床解剖要點（2）結扎甲狀腺上、下動脈并保甲狀腺次全切除術的臨床解剖要點（3）保留甲狀旁腺甲狀旁腺位置不很恒定，尤其是埋在甲狀腺組織內者易被切除。應楔形切除甲狀腺，常規檢查切下的甲狀腺標本，如發現誤切的甲狀旁腺，要立即取出并將之移植到胸鎖乳突肌或附近其它組織內。100h甲狀腺次全切除術的臨床解剖要點（3）保留甲狀旁腺甲狀旁腺藥物準備碘劑復方碘化鉀復方碘化鈉溶液3滴tid逐日加1滴2~3周抗甲狀腺藥物加碘劑（1~2w）或加心得安碘劑加心得安心得安20-40-60mgq6h說明：不手術者不用碘劑手術以及注意事項麻醉：全麻氣管插管術式：甲狀腺次全切除術切除腺體的量：保留6~8克操作輕柔，仔細，止血徹底，保護甲狀腺，保護甲狀旁腺，避免損傷喉返神經。101h31h主要并發癥呼吸困難和窒息

臨床表現：進行性呼吸困難，發紺，窒息原因：血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷神經損傷急救床邊，清除血腫，或器官切開床邊備切開包和手套102h主要并發癥32h喉返神經損傷手術操作損傷一側損傷：聲音嘶啞兩側喉返神經損傷：失音或嚴重的呼吸困難需做氣管切開暫時性：3~6月內恢復永久性喉上神經損傷內支感覺支喝水嗆咳外支運動支音調降低103h喉返神經損傷33h104h34h105h35h106h36h107h37h108h38h109h39h110h40h111h41h112h42h分化型甲狀腺癌治療甲狀腺手術：手術范圍有爭議同側腺體切除+峽部切除+對側次全切除或甲狀腺全切除術<1cm微小癌行甲狀腺葉次全切除淋巴結清掃：如有頸淋巴結腫大，清除患側頸淋巴結（改良性頸清掃術）

113h分化型甲狀腺癌治療43h分化型甲狀腺癌治療甲狀腺次全切除術114h分化型甲狀腺癌治療甲狀腺次分化型甲狀腺癌治療

甲狀腺全切除術115h分化型甲狀腺癌治療甲狀腺全切除分化型甲狀腺癌治療甲狀腺全切＋頸淋巴結清掃術116h分化型甲狀腺癌治療甲狀腺全切＋頸淋巴結清甲狀腺癌的頸部淋巴結清掃原則117h甲狀腺癌的頸部淋巴結清掃原則47hGeorgeWashingtonCrile(1864~1934)頸淋巴結清掃術由George

Crile在1906年首創。50年代，經Martin醫師等的實踐，手術標準化；60年代，頸清掃術開始進行改良；80～90年代，提出了分區性或局限性頸清掃術。118hGeorgeWashingtonCrile48h甲狀腺癌流行病學⑴臨床上約5～10％的人群可捫及甲狀腺結節，但其中只有很少為甲狀腺癌。⑵甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，其發病率在世界范圍內均呈上升趨勢，尤以女性明顯，其中增加最多的是乳頭狀癌。⑶是最常見的內分泌系統惡性腫瘤（＞90％），也是內分泌系統惡性腫瘤的主要死因（63％）。⑷盡管在甲狀腺癌的治療上不斷取得進展，但仍有20％的患者出現復發和轉移。119h甲狀腺癌流行病學⑴臨床上約5～10％的人群可捫及甲狀腺結節甲狀腺癌臨床概述⑴其中75～85％為分化性甲狀腺癌（乳頭狀癌與濾泡狀癌）主要臨床表現為：好發年輕女性、腫瘤生長緩慢、病程長。經過合理的治療，治愈率高，生存期長。⑵主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術。甲狀腺癌分化性甲狀腺癌髓樣癌未分化癌其他惡性腫瘤乳頭狀癌濾泡狀癌惡性淋巴瘤鱗癌等120h甲狀腺癌臨床概述⑴其中75～85％為分化性甲狀腺癌（中央區淋巴結清掃術功能性頸清掃術改良性頸清掃術根治性頸清掃術頸淋巴結清掃術一、頸清掃術分類121h中央區淋巴結清掃術功能性頸清掃術中央區淋巴結清掃術中央區淋巴結清掃——又稱為Ⅵ區淋巴結清掃。手術指征：為臨床頸側區淋巴結陰性的甲狀腺癌患者。手術目的：中央區淋巴結是甲狀腺癌淋巴結轉移的第一站，清掃此區可以減少頸側部淋巴結轉移的可能性。122h中央區淋巴結清掃術中央區淋巴結清掃——又稱為Ⅵ區淋巴結清掃。中央區淋巴結清掃術手術范圍：一般清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，外至頸動脈鞘，內至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結等。甲狀腺下極附近腫大的淋巴結常提示喉返神經就在附近位置。術式優缺點：手術損傷小、術后生活質量佳，如在隨訪期出現頸側區淋巴結轉移，再行頸清掃時可以避免中央區清掃，減少喉返神經損傷概率。主要缺點：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來，也常由于血供破壞而導致功能受損。123h中央區淋巴結清掃術53h功能性頸清掃術手術指征：已經有頸側區淋巴結轉移，但轉移淋巴結尚未突破包膜外，可分為兩種：A保留頸叢神經的功能性頸清掃術：主要清掃ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB區淋巴脂肪組織，保留頸從神經，改善頸部及肩部皮膚感覺。手術指征為頸部轉移淋巴結局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ區者，術者必須對頸部解剖非常熟悉。B不保留頸叢神經的功能性頸清掃術：手術指征為轉移淋巴結已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ區，術中保留胸鎖乳突肌，副神經，頸內靜脈等組織。124h功能性頸清掃術手術指征：已經有頸側區淋巴結轉移，但轉功能性頸清掃術頸淋巴結分區頸叢的組成及頸袢125h功能性頸清掃術頸淋巴結分區