專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格認(rèn)定申請(qǐng)表單 位姓 名現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)擬任專業(yè)技術(shù)職務(wù)西南交通大學(xué)制1/15年 月 日2/15填 表 說 明（一）申請(qǐng)中、初級(jí)認(rèn)定專業(yè)技術(shù)職務(wù)人員填寫本表。（二）個(gè)人基本信息、本人總結(jié)、思想政治與師德師風(fēng)綜合表現(xiàn)、業(yè)績(jī)條件等由本人填寫。（三）二級(jí)單位全面審查意見由二級(jí)單位填寫并簽章。（四）關(guān)于中、初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)的認(rèn)定按照《西南交通大學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)審管理辦法(修訂)》（西交校人〔2018〕45號(hào)）文件規(guī)定執(zhí)行。（五）本表將作為原始材料存入個(gè)人檔案，不得有任何涂改。1/15姓 名 性 別 出生年月民族籍貫聯(lián)系方式照何時(shí)參加參加工作何時(shí)來片何黨派時(shí)間校工作現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)擬評(píng)專業(yè)擔(dān)(兼)任職務(wù)及時(shí)間技術(shù)職務(wù)黨政職務(wù)申請(qǐng)系列申請(qǐng)?jiān)u審認(rèn)定類別現(xiàn)從事專業(yè)及研究方向—2013.09，西南交通大學(xué)， XXXX專業(yè)，獲 XXXX學(xué)歷，獲 XXXX學(xué)位；??主要學(xué)習(xí)經(jīng)歷（從本科填寫） 至今，西南交通大學(xué) XXXX學(xué)院，從事 XXXX教學(xué)及科研工作；主要工作經(jīng)歷 ??—2013.09，國家留學(xué)基金委“青年骨干教師出國研修項(xiàng)目” ，XXXX大學(xué)訪問學(xué)者；主要海外經(jīng)歷??何時(shí)何地受何獎(jiǎng)勵(lì)、處分1/15本 人 總 結(jié)（任現(xiàn)職以來的思想政治表現(xiàn)，管理、科學(xué)研究等工作的能力及履行職責(zé)的情況、成績(jī)）年度 年度 年度近三年年度考核結(jié)論（本人簽字）年 月 日2/15思想政治與師德師風(fēng)綜合表現(xiàn)（本人簽字）年 月 日3/15所在黨支部審查意見黨支部書記簽字年 月 日所在單位黨委考核結(jié)論黨委（黨總支、直屬黨支部）書記簽字（蓋章）年 月 日黨委教師工作部復(fù)核結(jié)論部門負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）年 月 日4/15時(shí)間2017-2018學(xué)年第1學(xué)期2017-2018學(xué)年第1學(xué)期時(shí)間

任現(xiàn)職以來教學(xué)情況課程代碼課程名稱課程學(xué)分是否獨(dú)承擔(dān)學(xué)時(shí)數(shù)立授課高等數(shù)學(xué)64是64大學(xué)物理64否3232）（某某某近三年內(nèi)參與實(shí)踐教學(xué)情況（指導(dǎo)畢業(yè)設(shè)計(jì)、指導(dǎo)學(xué)生實(shí)習(xí)、指導(dǎo)課外創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)實(shí)踐活動(dòng)）學(xué)生類型 指導(dǎo)實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容5/15主要專業(yè)技術(shù)工作業(yè)績(jī)專業(yè)技術(shù)工作名稱（項(xiàng)目、課工作內(nèi)容、本人起何作用（主完成情況及效果（獲何獎(jiǎng)起止時(shí)間持、參加、獨(dú)立）勵(lì)效益或?qū)＠╊}、成果等）6/15著作、論文及重要技術(shù)報(bào)告日期名稱及內(nèi)容提要出版、登載獲獎(jiǎng)或在合（獨(dú)）著、譯學(xué)術(shù)會(huì)議上交流情況7/15二級(jí)單位全面審查意見（包括思想政治條件、工作態(tài)度、業(yè)務(wù)水平及能力、近三年年度考核情況等）所在單位黨組織書記 （簽字蓋章） 單位負(fù)責(zé)人 （簽字蓋章）年