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文檔簡介

腹部損傷廣醫二院普通外科2014-4-2第一節

概論重要性:A

發生率較高(平時,各種損傷的0.4-1.8%;

,50%)。原因:

面積較大,包含的

多;缺乏保護。B率較高(10%)。原因:

和所以必須及早發現和正確處理分類根據皮膚有無破裂A開放性腹膜破裂否:非傷傷

有無出口:

貫通傷盲管傷B

閉合性根據致傷源的性質銳器傷----開放性鈍器傷----閉合性治療性醫源性損傷,侵入性操作所致臨床表現:可呈現多種多樣。輕者,腹壁的局部癥狀;重者,全身性表現,尤其表現為休克及衰竭狀態。強調動態觀察。兩大類表現實質

和空腔:以腹膜炎為主要的表現形式??涨恍孕菘?。

癥狀:也可表現為全身和局部的異常。劇烈的腹痛,持續性。早期,化學性腹膜炎,但上腹部的表現較下腹部重,因消化液的刺激;晚期均會引起細菌性腹膜炎,但下腹部的程度又較上腹部為重,因含細菌多。體征:與上述相對應的腹膜刺激征的表現。此時可能發展更快,所以腸麻痹以及腹脹的表現更突出。氣體溢出所致肝濁音界的縮小或。上、下消化道所致的嘔血和便血。注意實質和空腔可同時受損,多發損傷(頭,胸,四肢骨折)時不能有遺漏依據癥狀和體征。情況危急者,檢查與出治療并行,即刻開展針對心肺和血的救治。強調現場急救。明確三個問題:有無內臟損傷?什么類型的內臟損傷?有否多發傷?有無內臟損傷從大的三個方面來進行判斷1

詢問病史;2

生命體征和一般性狀的觀察;3

體檢。由此獲得一系列的依據,包括:局部癥狀(腹痛及消化道癥狀),全身表現(

),腹部體征(望、觸、叩、聽),嘔血、尿血、便血等四個方面(見書)。具其一者即可。什么類型的內臟損傷與前述的基本類同。補充的是,應結合受傷的部位、體征表現最明顯處來確定。下分肋骨骨折應考慮到肝臟和脾臟可能受到損傷。有否多發傷一些重大的傷亡事故和復雜損傷可能出現。主要有三種:1

一個臟器多處損傷,如肝臟;2

腹腔內多個臟器傷;3

腹部以外的其他部位的損傷。須提高警惕,有。:潛行傷口、內外所見損傷不一、切線傷也可能有內臟損傷。的情況下應該爭取時間,即并非常規。在明確

刻處理。如果不明確,但是只要有緊急探查的指征,也應積極手術。在全身情況不好的情況下(最多的是休克),應積極液體復蘇,并盡可能地少搬動。包括

檢查,形態學檢查,侵入性的穿刺檢查。注意:這些僅是

,其價值低于臨床所見,因其受多種因素的影響,所以必須結合臨床。三大常規多只行血尿常規,以及血尿淀粉酶檢查。尿常規和血尿的損傷,而血常規的價值(如估計 量,炎癥反應的淀粉酶有助于發現相關地在于進一步地去明確程度等)。關于淀粉酶,要注意時間性。者在發病2小時后開始升高,24小時達,持續4-5天;尿淀粉酶在發作24小時后開始升高,持續1-2周。由于其他臟器如胃腸的穿孔及腸系膜血栓形成等也可導致淀粉酶升高,因此血尿淀粉酶要有比較明顯的升高才有急性胰腺炎的意義。

Somogyi法要在500u以上(150u),Winslow法要在250u以上(32u)。B型超聲方便、經濟、無創、準確。間接的聲像圖,不夠直接。對實質

(肝脾腎),確診率90%,可發現1-2cm的血腫(因人而異,不可全信),可發現包膜連續性中斷和實質破裂;對腹腔積液,檢出率很高。對氣體(穿孔),有限。X線比較直接。主要用于空腔臟器穿孔,左側膈疝,腹腔內金屬異物的

。意義不大。CT同B超,但價高。其最大的優點在于不受腹腔內氣體干擾,對腹膜后的

(胰腺,胰腺炎時也如此)、血管損傷的

準確。性腹腔穿刺意義重大方法:先穿刺側側臥5分鐘穿刺點:臍與髂前上脊連線中外1/3交界處或經臍水平線與腋前線交界處,左右局麻套管針刺入,緩進,有落空感。。不排除。動態觀察,反復觀察抽吸液,而后送注意:陽性肯定,穿刺。腹腔

上述方法的補充方法:穿刺點,腹中線上或遵上述500-1000ml無菌生理鹽水,倒掛輸入,而后置于床下放出觀察洗液,而后送

。評價:

性腹腔穿刺臨床多用空針直接穿刺,方便。而腹腔

術不方便應用較少腹腔鏡對于病的的檢查有一定意義,而對于疾意義更大一些。治療方面在創傷時較少用。處理1非手術治療2

手術治療非手術治療適應癥:不明確,但又不夠

探查指征者明確,但病情較輕者,但有待于觀察觀察內容A

一般情況及癥狀B

生命體征,P、R、BP,q15-30minC

腹部體征,尤其腹膜刺激征的程度和范圍,q30minD

血常規q30-60minE

重復進行的穿刺F B超、CT等注意:上述五項是有選擇的,以A、B、C為重點,根據這三項的變化來決定其他兩項的應用。同時,觀察期間不得隨便搬動

,不用止痛針(闡述原因)治療措施A

禁食,必要時胃腸減壓(穿孔和腹脹)B

對癥,支持,抗

。手術治療適應癥:明確的較重的腹腔內臟損傷

在觀察治療期間病情加重,應著重客觀指標的評價腹痛和腹膜刺激征進行性加重和范圍擴大腸蠕動音逐漸減少,或出現明顯腹脹征)全身情況

(休克和膈下游離氣體紅細胞記數進行性下降血壓不穩腹穿陽性胃腸

(嘔血,便血)簡言之就是,腹部癥狀體征加重、全身情況

(休克和

征),相關輔助性檢查陽性(X線,穿刺)術前準備

盡可能有一個比較好的全身狀況,耐受手術的能力增強麻醉選擇

全麻,有利于呼吸循環的控制,確保好的麻醉,利于探查切口選擇

明確損傷者,就近位置;否則經右腹直肌探查切口術中探查:順序(略)第一節

常見內臟損傷的特征和處理原則脾破裂特征發病情況

在開放性損傷中約為6%(銳器,面積小,且有肋骨保護),閉合性損傷時25%(鈍性,面積大)。綜合看,脾是腹部內臟中最容易受傷的

。病理分型

型、被膜下型、真性。前兩者有可能被吸收,但也有潛在破裂或

(傷后1-2周)。臨床

真性破裂占85%上極(韌帶固定)和膈面(肋骨骨折)居多。少數發生在臟面,可能

脾蒂,

不治。處理原則上緊急手術。(回輸可能)。特殊情況:觀察修補保脾洶涌時;脾血脾片移植(小兒)肝破裂特征發病情況病理分型臨床在各種腹部損傷中占15%同脾臟與膽道相通,當較大的膽管斷裂時,可能有較重的腹膜炎體征與消化道相通,可能有膽道

所致的便血、嘔血。型容易發展成肝膿腫(與膽道相通)。處理手術治療非手術治療手術治療1

暫時控制

,盡快查明傷情控制肝十二指腸韌帶,正常者達30分鐘,病肝15分鐘辯明是否有肝靜脈或下腔靜脈破裂(控制肝十二指腸韌帶之后仍者)

2清創縫合,清除無生機組織,適合于損傷不太重者3清創性肝切除,適合于損傷嚴重者,但要注意盡可能保存余肝,以免術后肝衰4

紗布填塞,適合于條件不具備處理時,以控制

、爭取時間轉院;以及凝血機能紊亂時。注意周圍仍需放

管2-3根,以防積液

。時間:7-15天。手術治療非手術治療指征

1

神志清楚,合作血液動力學穩定BP>90mmHg,P<100無腹膜炎體征B超與CT提示肝損傷輕度(Ⅰ-Ⅱ度)無其它內臟合并傷注意:必須動態觀察血液動力學指標(輸液輸血后是否穩定)和形態學指標,積血是否增加、裂傷是否加重(B超、CT)肝損傷分級標準(1994

年級別*損傷類型肝損傷情況Ⅰ血腫位于包膜下,范圍<10%的肝表面面積裂傷包膜Ⅱ血腫位于包膜下,范圍<10%~50%;位于肝實質內,直徑<10cmⅢ裂傷血腫深度1~3cm,長度<10cm位于包膜下,>50%或仍繼續擴大;包膜破裂或肝內血腫;肝裂傷內血腫>10cm,或繼續擴大肝實質裂傷深度>3cmⅣ裂傷肝實質破壞占肝葉的25—~75%,或一葉內1~3

肝段Ⅴ裂傷肝實質破壞超過肝葉的75%,一葉內>3

肝段血管肝旁靜脈損傷(肝后下腔靜脈或主肝靜脈損傷)Ⅵ血管肝血管完全撕脫*對多發損傷增加一級,最高到三級胰腺損傷特征發病情況占腹腔臟器損傷的1-2%,有增加的趨勢(交通傷)病理 腹膜后率高達10-20%的損傷特點,包括胰腺各處的損傷(連同腹膜),以及腹膜未破裂時的各種情況。包括胰腺的挫傷(導致外傷性胰腺炎)臨床根據被膜是否破裂以及何處破裂(關系到胰液滲出積聚的位置),一般不多,除非傷及胰腺后面的大血管。被膜未破:

延遲,表現不典型,需借助其他

發現。警惕是最重要的。此時可有腰背痛以及胃腸道的一系列癥狀)被膜已破:若局限于小網膜囊內,則表現為上腹部的癥狀和體征。若進入大腹腔,則表現為彌漫性的腹膜炎體征。腹腔液和

中淀粉酶活性升高有一定的意義,但不絕對,因為上消化道包空腸上段的破裂都可導致胰淀粉酶的外漏和入血。影像學:B超,CT。處理對于上腹部的外傷,尤其結合受傷機制(抵壓傷),均應考慮到胰腺損傷的可能。非手術治療僅限于胰腺的挫傷(導致外傷性胰腺炎)。探查有無,范圍,更重要的是確定有無主胰管的損傷。手術治療原則:徹底清創、完全止血、制止胰液外漏及處理合并傷。手術方式:簡略胃和十二指腸損傷十二指腸破裂發病情況占腹腔臟器損傷的3.7-5%病理

損傷部位以第二和第三段常見腹膜間位

。同胰腺,其損傷可以是在腹膜后或腹腔內而(消,臨床

同胰腺注意腹膜后的損傷因延遲可能導致腹膜后的嚴重化道一旦損傷可有腔內的也就可表現為嘔血或便血)影像學:口服造影劑外漏,X線見腹膜后氣體征,CT處理:手術十二指腸損傷治療成敗的關鍵在于是否能早期手術治療手術探查必須全面腹膜后血腫、膽汁染色、捻發音是十二指腸損傷的

典型表現。當只見血腫時不能放棄對另兩者的除外。十二指腸壁間血腫:保守十二指腸破裂:各種方式。但都應該附加減壓手術,如經胃管、胃造口、空腸造口等行病灶近遠十二指

腸減壓,以及膽道減壓。十二指腸損傷合并胰腺損傷時,可采用十二指腸息室化或胰十二指腸切除術。小腸破裂特征發病情況機會較多。因其占據腹腔大部分空間,故受傷病理

多種損傷方式:裂口、橫斷、密集多處、嚴重挫傷、系膜受傷臨床

腹膜炎:局限性和彌漫性影像學:少數有氣腹表現,但是沒有并不能否定小腸穿孔的處理手術修補或者切除吻合(據病理表現而定)結腸破裂特征發病情況病理較小腸的

低破口可位于腹腔內或者腹膜后臨床

腹膜炎出現較晚,但較嚴重(結腸內液體成分少而細菌多)腹膜后處理手術方式:決定于受傷的嚴重程度,受傷時間,局部污染的情況。充分考慮到結腸壁薄、

差、含菌量大的特點。分二期手術,一期清創,縫合一期縫合,近端減壓一期縫合。;二期直腸破裂特征發病情況

低病理臨床腹膜返折上下均可受到損傷腹膜返折以上,同結腸損傷腹膜返折以下,表現為直腸周圍處理手術方式:局部處理(修補、改道),糞便腹膜后血腫特征發病情況見于各種外傷后,傷及腹膜后的器官,以及腹膜后的骨折等病理

在腹膜后間隙形成大小不等的血腫臨床

較小的血腫:無明

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