腎功能不全原尿腎小管集合管終尿水和溶質在醛固酮、心鈉素等內分泌素調控下被選擇性重吸收重吸收10-19%水分正常人尿量1500ml/d1、生成尿液正常人腎血流量約1200ml/min，經腎小球濾出的濾液（原尿）約120ml/min，腎小球濾過率（GFR）與有效濾過壓、濾過面積、濾過膜通透性及腎血流量等因素有關腎臟的主要功能：腎臟的主要功能：2、調節水、電解質平衡：尿液生成過程中受神經-內分泌調節，對保持體液容量及其成分的平衡起極其重要作用3、維持酸堿平衡：腎小管各段均有泌氫功能，對調節體內酸堿平衡尤其是排泄有機酸起重要作用4、重吸收一些有用物質：葡萄糖、蛋白質、氨基酸、無機鹽離子等腎臟的主要功能：5、內分泌功能：腎臟是重要的內分泌器官，能分泌多種血管活性激素或非血管活性激素腎素：血管緊張素原→血管緊張素Ⅰ→血管緊張素Ⅱ前列腺素：PGE2、PGA2擴張腎血管；PGF2縮血管促紅細胞生成素：促進骨髓紅系增殖分化，Hb合成↑1，25-二羥維生素D3：腎間質產生1α羥化酶，使25-羥維生素D3轉化為高活性1，25-二羥維生素D3，調節鈣磷代謝激肽釋放酶（腎皮質）：促進激肽原生成激肽（主要為緩激肽），擴張小血管及刺激前列腺素分泌6、降解某些肽類激素的場所

胃泌素、胰島素、胰高血糖素等在腎臟降解T11L3腎臟的體表投影腎臟的解剖結構主要結構

腎臟的解剖結構遠曲小管腎小囊入球小動脈出球小動脈

腎小球毛細血管袢

髓袢粗段、細段近曲小管腎單位示意圖出球小動脈入球小動脈基膜致密斑球旁細胞球外系膜細胞血管極腎小囊壁層足細胞基膜近端小管球內系膜細胞腎小囊腔尿極腎小體的結構上皮細胞基膜內皮細胞濾過膜示意圖

各種病因引起腎功能嚴重障礙，出現水、電解質和酸堿平衡紊亂，代謝廢物及毒物在體內滯留，并伴有腎臟內分泌功能障礙的病理過程稱為腎功能不全。腎功能不全

概念急性腎功能不全慢性腎功能不全尿毒癥

內容提要第一節急性腎功能不全（ARI）定義：

腎小球濾過率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。

各種原因引起雙側腎臟在短期內泌尿功能急劇降低、導致機體內環境出現嚴重紊亂的病理過程。主要表現：一、病因與分類(Causesandclassification)

病因分類腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭腎前性腎性腎后性急性腎功能不全的分類急性腎功能不全的常見類型以腎臟低灌注為特征常見于各型休克的早期腎前性

一腎前性急性腎功能不全有效循環血量↓腎血管收縮血容量減少心泵功能障礙血管容量增加腎血流灌注量急劇↓GFR↓腎前性急性腎功能不全(功能性急性腎功能不全)

腎前性急性腎功能不全發生機制醛固酮、抗利尿激素↑心房肽↓鈉水重吸收↑導致鈉水潴留

少尿

二

腎后性急性腎功能不全

各種原因引起腎以下（腎盞到尿路口）的尿路梗阻所致，見于雙側輸尿管結石、炎癥、腫瘤、前列腺肥大等引起的尿路梗阻。臨床較少見，僅占5％以下腎后性梗阻上方壓力↑甚至腎盂積水尿路梗阻GFR↓腎實質受壓

少尿腎小囊內壓↑有效率過壓↓腎后性急性腎功能不全

腎后性急性腎功能不全發生機制

由于腎實質的器質性病變引起的急性腎功能不全稱為腎性急性腎功能不全，為急性腎功能不全的核心部分，是臨床常見的危重病癥。

三

腎性急性腎功能不全腎性

急性腎小管壞死（常見）

腎小球、腎間質與腎血管疾患

腎實質損害GFR↓腎性急性腎功能不全(器質性急性腎功能不全)

腎性急性腎功能不全發生機制

三

腎性急性腎功能不全腎小球、腎間質與腎血管疾病

腎小球損傷急性腎小球腎炎狼瘡性腎炎血管炎及血栓性微血管病腎小管間質疾病間質性腎炎嚴重感染、敗血癥、移植排異、藥物過敏、惡性腫瘤浸潤等雙側腎動脈栓塞血栓形成栓子、動脈粥樣硬化斑塊脫落

三

腎性急性腎功能不全急性腎小管壞死

腎性急性腎功能不全最重要、最常見的一種類型，約占80％左右，狹義的急性腎功能不全即指急性腎小管壞死。病因主要有兩類腎臟缺血再灌注損傷腎中毒二、發病機制

(Pathogenesis)

發病機制不盡相同中心環節：GFR降低急性腎小管壞死引起的GFR降低及少尿的機制重點急性腎功能不全發病機制示意圖腎血流動力學異常腎小管損傷腎血流量急劇減少腎內血流重分布腎小管阻塞原尿返漏腎灌注壓降低腎血管收縮腎血管阻塞腎皮質缺血腎髓質充血GFR↓少尿腎出血腎中毒腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結晶等管腔沉積腎小管阻塞發生機制示意圖腎小管阻塞及原尿反流示意圖尿液腎小管細胞受損腎小管基底膜剝脫壞死細胞及碎片阻塞三、臨床經過與功能、代謝變化

少尿型急性腎功能不全非少尿型急性腎功能不全按其尿量減少與否分為：

少尿期(oliguricstage)

多尿期(diureticstage)

恢復期(recoverystage)

(一)少尿型急性腎功能不全(Oliguricacuterenalfailure)臨床過程（1）尿量及尿成分的變化少尿(<400ml/d或<17ml/h)或無尿(<100ml/d

)

尿鈉增高，尿滲透壓與相對密度降低

尿中可有管型、蛋白質及多種細胞尿鈉﹥40mmol/L（正常<20mmol/L）（常見于急性腎小管壞死）尿滲透壓<400mOsm/L尿比重<1.0151.少尿期

(oliguricstage)少尿、無尿功能性腎衰器質性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>500mmol/L<400mmol/L尿鈉含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)補液原則迅速擴容嚴格控制入液量補液后反應尿量↑癥狀改善尿量持續↓癥狀惡化少尿、無尿腎排水↓分解代謝↑內生水↑輸液過多血容量↑水中毒

（2）水中毒1.少尿期

(oliguricstage)肺水腫、腦水腫、心功能不全

腎功能衰竭時，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產物在體內蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質血癥。

（3）氮質血癥1.少尿期

(oliguricstage)腎排鉀↓組織損傷、分解代謝↑

，酸中毒使鉀從細胞內轉移至細胞外攝入鉀↑或輸入庫存血高鉀血癥可引起心臟傳導阻滯、心律失常，甚至室顫、心臟停搏。高鉀血癥患者應密切監測血鉀及心電圖。

（4）高鉀血癥1.少尿期

(oliguricstage)首位死亡原因GFR酸性產物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代謝固定酸產生代謝性酸中毒

（5）代謝性酸中毒1.少尿期

(oliguricstage)

少尿期平均持續7～14天，當有腎皮質壞死時，可持續1個月以上。持續時間越長，預后越差。2.多尿期(diureticstage)(一)少尿型急性腎功能不全(Oliguricacuterenalfailure)少尿期后，當尿量>400ml/d時提示已進入多尿期尿量增加是病情好轉的標志，一般5～7天達多尿高峰，可達3～5L/d，最多可達6～10L/d。多尿的發生機制：腎功能逐漸恢復，GFR↑，腎小管重吸收功能尚未恢復，原尿不能充分濃縮。少尿期渚留的大量尿素等代謝產物使原尿滲透壓增高，產生滲透性利尿腎間質水腫消退及腎小管阻塞解除使尿路通暢1周內，血中尿素氮、鉀等仍高，患者仍未脫離危險期；1周后，少尿期的癥狀改善，易出現脫水、低鈉血癥、低鉀血癥等，且易出現感染。多尿期持續時間約2周，待血中尿素氮恢復正常，進入恢復期3.

恢復期(recoverystage)(一)少尿型急性腎功能不全(Oliguricacuterenalfailure)尿量和尿成分基本恢復正常；水電解質和酸堿平衡紊亂得到糾正；腎小管功能恢復要半年至一年甚至更長時間；尿濃縮功能恢復更慢；少數患者可轉變為慢性腎功能不全。

無明顯少尿，平均尿量在1000ml/d左右尿滲透壓、相對密度低尿鈉含量明顯高于正常，但較少尿者低尿中細胞和管型較少氮質血癥、代謝性酸中毒多無高鉀血癥(二)非少尿型急性腎功能不全(Nonoliguricacuterenalfailure)四、防治原則(preventionandcureprinciple)（1）預防1.控制原發病或致病因素2.合理用藥3.利尿（2）治療1.糾正水、電解質紊亂2.糾正酸中毒3.控制氮質血癥4.防止感染5.合理提供營養6.血液凈化療法

血液凈化療法是搶救急性腎小管壞死最有效的措施。使患者順利度過少尿期，降低死亡率。

通過選擇合適的透析技術，將血液中各種可透析物質進行交換和排出，從而使機體內環境接近正常人，達到治療目的。第二節慢性腎功能不全（CRI）

各種慢性腎臟疾病引起腎單位進行性、不可逆破壞，使殘存的有功能的腎單位越來越少，以致不能充分排出代謝廢物及維持內環境穩定，導致代謝廢物和毒物在體內潴留，水、電解質和酸堿平衡紊亂及內分泌功能障礙，這一病理過程稱為慢性腎功能不全。

氮質代謝產物的潴留，水、電解質、酸堿平衡失調和內分泌紊亂等全身各系統癥狀。主要表現一、病因(Causes)

如慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、系統性紅斑狼瘡等腎小管間質疾病：如慢性腎盂腎炎、尿酸性腎病、多囊腎、腎結核等腎血管疾病：尿路慢性梗阻：腎小球疾病：如高血壓性腎小動脈硬化、結節性動脈周圍炎等如腫瘤、前列腺肥大、尿路結石等慢性腎小球腎炎是引起CRI最常見的原因，約占60％左右。國內其次為腎小管間質疾病。西方發達國家糖尿病腎病是引起CRI最常見的原因，約占60％左右。其次為高血壓腎損害。這兩種病因在我國亦呈上升趨勢二、發病過程及其機制

(processandPathogenesis)

發病過程CRI時，腎單位破壞及腎功能損害是一個緩慢的、漸進的發展過程。腎臟損害一旦發生，腎功能即呈進行性惡化。根據腎功能水平，將腎功能水平分成四期：腎功能代償期、腎功能不全期、腎衰竭期、尿毒癥期失代償期分期血漿肌酐主要臨床表現代償期﹥50﹤178無，但腎臟儲備功能減低腎功能不全期20～50186～442輕度貧血、乏力、食欲減退清除率內生肌酐腎衰竭期10～20451～707酸中毒、貧血、高磷、低鈣血癥、多尿、夜尿尿毒癥期﹤10﹥707低蛋白血癥、全身中毒癥狀、各臟器系統功能障礙慢性腎功能不全的發展過程與分期一般以內生肌酐清除率和血肌酐來評判腎功能水平慢性腎臟病及腎功能損害程度的分期——————————————————————CKD分期定義GFR腎功能損害程度

(ml/min/1.73m2)

—————————————————————

1腎臟損害伴GFR正常或升高902腎臟損害伴GFR輕度下降60-89腎儲備能力下降期

3中度GFR下降30-59氮質血癥期

4嚴重GFR下降15-29腎衰竭期

5腎衰竭<15（或透析）尿毒癥期—————————————————————————K/DOQI<慢性腎臟病的臨床實踐指南>發病機制

健存腎單位學說腎小管－間質損害矯枉失衡學說細胞因子－生長因子的作用腎小球系膜細胞、腎小球或腎小管上皮細胞表型轉分化的作用發病機制健存腎單位學說慢性腎實質疾病進行性發展相當數量腎單位破壞、功能喪失殘余腎單位代償肥大功能增強腎功能衰竭殘余腎單位數量↓↓維持機體正常需要發病機制腎小管－間質損害來自血液、組織液、尿液中的損傷因素部分腎小管凋亡、脫落壞死腎小管萎縮腎小管活化增殖合成多種血管活性物質、生長因子細胞因子間質中的淋巴細胞、巨噬細胞、成纖維細胞相互作用促進炎癥、纖維化過程腎功能衰竭發病機制約20％的慢性腎功能不全由腎小管間質疾病所致，慢性腎小球腎炎等腎小球疾病時往往伴有腎小管間質損害。腎小管-間質病變程度是反映腎功能下降程度和判斷預后的決定性因素。腎小管－間質損害發病機制矯枉失衡學說發病機制細胞因子－生長因子的作用TGFβ、白細胞介素-1、單個核細胞趨化蛋白-1、血管緊張素Ⅱ、內皮素-1等腎小球和小管間質的損傷促進細胞外基質增多CRI發病機制腎小球系膜細胞、腎小球或腎小管上皮細胞表型轉分化的作用腎小球系膜細胞腎小管上皮細胞腎間質成纖細胞腎小球上皮細胞肌成纖維細胞(MyoF)某些生長因子或炎癥因子的誘導下腎間質纖維化、腎小球硬化過程CRI三、功能代謝變化（一）（二）（三）（四）（五）（六）泌尿功能障礙氮質血癥水、電解質和酸堿平衡紊亂腎性高血壓腎性貧血與出血傾向腎性骨營養不良（一）泌尿功能障礙1.尿量的變化CRI的早、中期，主要表現為夜尿、多尿，晚期發展為少尿。夜尿夜間尿量增多，接近甚至超過白天尿量。多尿24h尿量超過2000ml。機制：原尿流速增快；滲透性利尿；腎濃縮功能降低少尿CRI晚期，健存腎單位極度減少，濾過面積太小，尿量少于400ml。（一）泌尿功能障礙2.尿滲透壓的變化低滲尿CRI早期，因腎濃縮功能障礙，尿比重最高只能達到1.020，稱為低滲尿。等滲尿CRI晚期，因腎濃縮與稀釋功能均障礙，尿滲透壓接近血漿晶體滲透壓，尿相對密度固定在1.008～1.012，稱為等滲尿。3.尿成分變化（一）泌尿功能障礙蛋白尿腎小球濾過膜通透性增高或∕腎小管上皮細胞功能受損，使蛋白質濾過↑而重吸收↓，出現蛋白尿。腎小管上皮損傷后果果后蛋白尿血尿、膿尿腎小球基底膜受損、破壞→紅細胞、白細胞從腎小球濾過，隨尿排出→血尿、膿尿（二）氮質血癥CRI時，腎單位大量破壞，GFR顯著降低，體內含氮代謝產物如尿素、尿酸、肌酐、多肽類等在體內蓄積，血中非蛋白氮增高。內生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)=尿肌酐濃度×每分鐘尿量血肌酐濃度CCr較好地反映了腎小球濾過功能（三）水、電解質和酸堿平衡紊亂1.水鈉代謝障礙水鈉健存腎單位較少，腎濃縮與稀釋功能障礙，對水負荷調節能力減退。水攝入量增加，發生水潴留、水腫、水中毒甚至充血性心衰水攝入量過少或伴有嘔吐、腹瀉，易發生血容量減少、脫水腎小管重吸收鈉減少。水代謝異常可引起血鈉過高或過低，鈉代謝異常也常合并水代謝障礙。可能與滲透性利尿，鈉泵的極性改變，利鈉因子分泌增多及毒物抑制腎小管對鈉的重吸收等有關2.鉀代謝障礙（三）水、電解質和酸堿平衡紊亂CRI時，雖有GFR降低，但由于多尿、健存腎單位遠端小管泌鉀和腸道代償性排鉀增多等，可使血鉀相當長時間內維持正常。厭食、嘔吐、腹瀉或長期利尿，出現低鉀。

晚期，GFR降至10mL∕min以下時，出現高鉀血癥。3.鈣、磷代謝障礙（三）水、電解質和酸堿平衡紊亂高血磷腎功能減退早期→血磷升高→血鈣降低→PTH分泌→減少腎小管磷重吸收→血鈣磷恢復正常→PTH增高GFR<25ml/min時，PTH增高不能使磷充分排出→血磷增高PTH增高→溶骨活性↑→骨骼磷酸鹽釋放↑→血磷增高→PTH增高→惡性循環（三）水、電解質和酸堿平衡紊亂低血鈣血磷增高1,25(OH)2D3減少腸黏膜受損，影響鈣吸收血鈣減低的原因：3.鈣、磷代謝障礙4.代謝性酸中毒（三）水、電解質和酸堿平衡紊亂GFR<10ml/min酸性產物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代謝固定酸產生代謝性酸中毒（四）腎性高血壓腎臟疾病引起的高血壓，稱腎性高血壓慢性腎小球腎炎引起的CRI，高血壓發生率為90％糖尿病腎病引起的CRI，高血壓發生率幾乎為100％（四）腎性高血壓發生機制RAS活性↑外周阻力↑鈉水潴留血管容量↑心輸出量↑擴血管物質↓血管收縮高血壓（五）腎性貧血與出血傾向1.腎性貧血97％的CRI患者有貧血，且出現較早發生機制促紅細胞生成素減少紅細胞生存期縮短骨髓造血功能受抑制出血2.出血傾向主要血小板數量減少血小板功能障礙出血鼻出血、牙齦出血、消化道出血、皮下瘀斑（五）腎性貧血與出血傾向（六）腎性骨營養不良CRI時，由于鈣磷及維生素D等代謝障礙所致的骨骼病變腎性佝僂病骨軟化纖維性骨炎骨硬化骨質疏松轉移性鈣化兒童成人發生機制鈣磷代謝障礙及繼發性甲狀旁腺功能亢進維生素D代謝障礙酸中毒（六）腎性骨營養不良（六）腎性骨營養不良第三節尿毒癥（uremia）

急慢性腎功能不全發展到嚴重階段，除存在水、電解質、酸堿平衡紊亂及內分泌功能失調外，還有代謝產物和內源性毒物在體內蓄積，從而引起一系列自體中毒癥狀（一）（二）（三）功能代謝變化發病機制防治原則（一）功能代謝變化1.物質代謝紊亂脂質代謝異常蛋白質與氨基酸代謝異常糖代謝異常脂質代謝異常甘油三酯極低密度脂蛋白低密度脂蛋白脂蛋白a主要表現：高密度脂蛋白多不飽和脂肪酸腎小球小管間質脂質和脂蛋白沉積系膜細胞增殖細胞外基質積聚單核巨噬細胞浸潤腎小球肥大硬化加速腎功能惡化高脂血癥1.物質代謝紊亂1.物質代謝紊亂蛋白質與氨基酸代謝異常蛋白質合成↓分解↑蛋白尿使蛋白質丟失↑厭食、低蛋白飲食→攝入↓負氮平衡低蛋白血癥尿毒癥必需氨基酸↓非必需氨基酸↑組氨酸、酪氨酸↓消瘦、惡病質促進水腫發生1.物質代謝紊亂糖代謝異常尿毒癥患者約50％～70％有糖耐量降低。患者血中胰高血糖素、生長激素均增高，部分患者血中胰島素也增高，外周組織對胰島素的敏感性降低。血液透析或腎移植可顯著提高外周組織對胰島素的敏感性，使糖耐量恢復正常（一）功能代謝變化2.各系統器官功能障礙消化系統神經系統心血管系統呼吸系統皮膚改變免疫系統內分泌系統2.各系統器官功能障礙消化系統表現為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉口腔潰瘍及消化道出血等消化系統癥狀最早最突出其發生可能與經消化道排出的尿素增多有關2.各系統器官功能障礙神經系統其發生可能與尿毒癥毒素的作用、能量代謝障礙、Na＋-K＋-ATP酶活性抑制、高血壓、酸中毒等有關尿毒癥性腦病：周圍神經系統功能障礙：表現為痛覺障礙，以痛覺降低為主，其發生可能與尿毒癥毒素的作用有關，治療主要為充分透析2.各系統器官功能障礙心血管系統尿毒癥患者最重要的死亡原因之一主要表現：充血性心力衰竭心律失常動脈粥樣硬化心包炎2.各系統器官功能障礙呼吸系統尿毒癥時酸中毒引起呼吸加深加快，嚴重時可抑制呼吸中樞，出現大而深的呼吸甚至潮式呼吸。肺部并發癥包括：肺水腫肺炎胸膜炎肺鈣化2.各系統器官功能障礙皮膚改變主要表現：面色蒼白或黃褐色皮膚干燥眼皮腫脹“尿素霜”皮膚瘙癢2.各系統器官功能障礙免疫系統突出表現為細胞免疫功能低下：遲發變態反應及淋巴細胞轉化實驗反應減弱中性粒細胞吞噬和殺菌能力低下惡性腫瘤發生率增高嚴重感染體液免疫也可降低2.各系統器官功能障礙內分泌系統促胃液素催乳素PTH胰高血糖素黃體生成素促甲狀腺素醛固酮降鈣素促紅素1