對腸梗阻CT診斷的初步認識

1精品課件

對腸梗阻CT診斷的初步認識

1精品課件腸梗阻腸梗阻(IntestinalObstruction)：任何原因引起腸內容物通過障礙統稱為腸梗阻屬于外科急腹癥之一死亡率：5~10%2精品課件腸梗阻腸梗阻(IntestinalObstruction)分類3精品課件分類3精品課件機械性腸梗阻概念：最常見。是由于各種原因引起腸腔變狹小，使腸內容物通過發生障礙病因：腸內：糞石、膽石、蛔蟲團、異物團等腸壁：腫瘤、炎癥（TB、CD、潰結）

腸外：粘連、腸套疊、腸扭轉、腹部疝、腫瘤壓迫或侵犯4精品課件機械性腸梗阻概念：最常見。是由于各種原因引起腸腔變狹動力性腸梗阻

——麻痹性概念：神經反射或毒素刺激，引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動喪失，以致腸內容物不能正常運行病因：腹部手術的機械性刺激：腸管及其系膜，受牽拉刺激后，蠕動功能暫時喪失腹腔內的炎癥刺激：彌漫性腹膜炎腹膜后的病變：感染、出血、腫瘤等腸系膜病變：腸系膜腫瘤、扭轉等，神經沖動傳導到腸壁受阻胸腹部或脊柱、中樞神經的損傷神經反射性刺激：各種絞窄痛5精品課件動力性腸梗阻

——麻痹性概念：神經反射或毒素刺激，引血運性腸梗阻概念：腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，繼而發生腸麻痹而使腸內容物不能運行病因：腸系膜上動脈栓塞：多來自心臟

腸系膜上動脈血栓形成：在動脈粥樣硬化的基礎上發生腸系膜上靜脈血栓形成：繼發于腹腔感染、門脈高壓致血流淤滯、真性紅細胞增多癥、高凝狀態和外傷或手術造成血管損傷等6精品課件血運性腸梗阻概念：腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障病理腸管病變梗阻部位以上腸管——蠕動增強→擴張。以下萎陷梗阻以上腸管——積氣、積液腸壁靜脈淤血水腫→毛細血管通透性增高滲液→小動脈血運受阻，血栓形成j→腸壁缺血壞死。7精品課件病理腸管病變梗阻部位以上腸管——蠕動增強→擴張。以下萎病理生理全身性變化體液丟失→電解質紊亂，→酸堿失衡感染和中毒——腸腔內細菌大量繁殖，腸壁通透性增高，毒素入血休克及多器官功能障礙8精品課件病理生理全身性變化體液丟失→電解質紊亂，→酸堿失衡感臨床表現

--癥狀腹痛嘔吐腹脹停止排便排氣9精品課件臨床表現

--癥狀腹痛嘔吐腹脹停止排便排氣9精品課件體征10腹漲、蠕動波、手術疤痕、嵌頓疝

腹塊、腹肌緊張

移動性濁音

腸鳴音亢進精品課件體征10腹漲、蠕動波、手術疤痕、嵌頓疝

腹塊、腹肌緊張

移動化驗檢查血常規尿常規血氣分析電解質腎功11精品課件化驗檢查血常規11精品課件影像檢查X線：立位平片

鋇灌腸超聲CT：平掃，強化2D，3D12精品課件影像檢查X線：立位平片12精品課件臨床診斷是否腸梗阻是機械性，還是動力性，還是血運性是單純性，還是絞窄性是高位，還是低位是完全性，還是不完全性是什么原因引起13精品課件臨床診斷是否腸梗阻13精品課件一般治療原則與方法治療原則：矯正全身生理紊亂+解除梗阻治療方法：

基礎療法：胃腸減壓矯正水、電解質紊亂和酸堿失衡

防治感染和中毒

解除梗阻：手術

非手術

14精品課件一般治療原則與方法治療原則：矯正全身生理紊亂+解除梗阻14精分型治療原則在強調全身性治療的同時，各種類型腸梗阻的治療原則如下：

a．單純機械性腸梗阻：先用非手術治療6～12小時，若病情不能緩解或有絞窄者，則改用手術療法；b．麻痹性或痙攣性腸梗阻：宜用非手術療法，同時治療其原發病（腹膜炎所致的麻痹性腸梗阻，應酌情決定是否需要手術）；c．絞窄性腸梗阻：必須緊急手術治療；d．結腸梗阻：除糞塊堵塞或乙狀結腸扭轉早期可保守治療外，由于回盲瓣的作用，梗阻屬于閉袢性，需盡早手術15精品課件分型治療原則在強調全身性治療的同時，各種類型腸梗阻的治療原則非手術療法適用于動力性腸梗阻、單純機械性腸梗阻，以及絞窄性腸梗阻的術前準備a．禁食，包括禁水及禁服藥；b．胃腸減壓；c．糾正水、電解質與酸堿平衡失調；d．注射抗生素以防治腹腔感染，這對絞窄性腸梗阻尤為重要；e．忌用咖啡，對痙攣性或某些單純性腸梗阻患者，可用阿托品等藥解除疼痛；f．用生理鹽水或肥皂水500ml灌腸，對于老年人由糞塊引起的結腸梗阻有效。16精品課件非手術療法適用于動力性腸梗阻、單純機械性腸梗阻，以及絞窄性腸手術療法a．絞窄性腸梗阻；b．單純機械性腸梗阻非手術療法無效者；c．必須手術解除梗阻病因，如新生兒腸閉鎖、肛門直腸閉鎖，以及腫瘤等所致腸梗阻者。17精品課件手術療法a．絞窄性腸梗阻；17精品課件

CT檢查的目的18是否腸梗阻是機械性還是動力性還是血運性是單純性還是絞窄性是高位還是低位是完全性還是不完全性是什么原因引起精品課件

CT檢查的目的18是否腸梗阻精品課件明確是否腸梗阻腸管擴張：

小腸直徑＞2.5cm，結腸＞6.0cm腸管積氣腸管積液19精品課件明確是否腸梗阻腸管擴張：小腸直徑＞2.5cm，結腸＞機械性腸梗阻CT表現移行帶（梗阻點）的近端：腸管擴張（小腸直徑＞2.5cm

，結腸的直徑＞6.0cm

）、積氣、積液（有或無）移行帶：“小腸糞便征”移行帶（梗阻點）遠端：腸管萎陷（＜1cm直徑），呈高密度條索狀或團塊狀20明確腸梗阻病因類型精品課件機械性腸梗阻CT表現移行帶（梗阻點）的近端：腸管擴張（小腸移行帶21精品課件移行帶21精品課件麻痹性腸梗阻CT表現胃：內見大量氣體；小腸：彌漫性充氣擴張；結腸：彌漫性充氣擴張，多見氣液平面。22精品課件麻痹性腸梗阻CT表現胃：內見大量氣體；22精品課件23精品課件23精品課件24精品課件24精品課件血運性腸梗阻血管管腔閉塞的征象+腸缺血壞死征象25精品課件血運性腸梗阻血管管腔閉塞的征象25精品課件腸系膜上動脈栓塞的CT表現平掃：SMA密度增高增強：SMA充盈缺損腸缺血壞死表現26精品課件腸系膜上動脈栓塞的CT表現平掃：SMA密度增高26精品課件腸系膜上靜脈栓塞的CT表現平掃：SMV管徑增寬；SMV高密度血栓增強：SMV充盈缺損腸缺血壞死表現27精品課件腸系膜上靜脈栓塞的CT表現平掃：SMV管徑增寬；SMV高密明確有無血運障礙是單純性還是絞窄性28精品課件明確有無血運障礙是單純性28精品課件絞窄性腸梗阻概念：絞窄性腸梗阻（strangulatedintestinalobstruction，SO）:指梗阻并伴有腸壁血運障礙者，可因腸系膜血管受壓、血栓形成或栓塞等引起絞窄，strangulated：squeezedsotightlythatbloodetc.cannotpassthroughit29精品課件絞窄性腸梗阻概念：絞窄性腸梗阻（strangulatedi絞窄性腸梗阻的病因示意圖30精品課件絞窄性腸梗阻的病因示意圖30精品課件病理生理腸扭轉、粘連束帶壓迫積液積氣→腸腔壓力增高→靜脈回流受阻→小靜脈淤血→毛細血管網充血動脈血栓形成31腸壁充血水腫增厚→腸壁出血，滲血滲液到腸腔、腹腔腸壁缺血→壞死精品課件病理生理腸扭轉、粘連束帶壓迫31腸壁充血水腫增厚→腸壁出血，32精品課件32精品課件絞窄性腸梗阻CT表現

33精品課件絞窄性腸梗阻CT表現

33精品課件34腸壁增厚強化減弱精品課件34腸壁增厚強化減弱精品課件絞窄性腸梗阻征象的評價35精品課件絞窄性腸梗阻征象的評價35精品課件絞窄性腸梗阻征象的評價龍學穎，李宜雄，曹覺等.粘連性腸梗阻的多層螺旋CT診斷及其臨床應用價值.中國普通外科雜志,

2008,17(4),375-80.

36精品課件絞窄性腸梗阻征象的評價龍學穎，李宜雄，曹覺等.粘連性腸梗阻的明確梗阻的部位移行帶在腹腔內的位置擴張與萎陷腸管的相對長度粘膜皺壁形態37精品課件明確梗阻的部位37精品課件梗阻部位的鑒別38精品課件梗阻部位的鑒別38精品課件39密集環狀皺襞較多環狀皺襞無環狀皺襞，呈空管狀結腸袋精品課件39密集環狀皺襞精品課件空腸梗阻40精品課件空腸梗阻40精品課件梗阻程度的判斷完全性梗阻：

a.近端腸管顯著擴張積氣積液b.移行區腸管完全塌陷，移行突然、明顯c.遠端腸管含少量或不含氣液

不全性腸梗阻：a.近端腸管輕度擴張積氣積液

b.伴邊界不清的移行區c.遠端腸管部分塌陷

d.口服對比劑通過移行帶或進入結腸41精品課件梗阻程度的判斷完全性梗阻：不全性腸梗阻：41精品課件明確梗阻的原因

——粘連

分類：癌性粘連，非癌性粘連非癌性粘連征象：

a.腹腔內粘連帶的直接征象：系膜與系膜間、系膜與腹壁問、腸壁與腹壁間、腸壁與腸壁間，索條狀、粗短條狀、小片狀、三角形等。多數CT看不到，只能推測。b.粘連對腸管造成的卡壓、牽拉或扭轉征像：腸管局限性牽拉變尖、成角、皺縮，擴張腸管驟然變細呈鳥嘴狀改變，小腸或結腸移位

c.腸管糾纏盤曲的表現d.排除性診斷:當移行帶未發現明確病變時可考慮粘連性

e.手術史、外傷史（良性梗阻＜3月）

42精品課件明確梗阻的原因

——粘連

分類：癌性粘連，非癌性粘連42精品明確梗阻的原因

腫瘤：CT表現為梗阻部位(移行帶)軟組織腫塊或腸壁不均勻偏側增厚，病變累及范圍一般較短，有時可見局部淋巴結腫大或肝轉移病灶。腹部惡性腫瘤術后復發常引起腸梗阻膽石：膽石通過膽囊十二指腸瘺、ddis括約肌，梗阻最常發生于回盲瓣處，表現為Rigler三聯征：腸梗阻；移行帶膽石；膽道積氣糞石、胃石：常表現為擴張腸管內有軟組織樣團塊，外形不規則，其內密度可不均或夾有小氣泡影，呈花斑狀或蜂窩狀，部分周邊有硬化緣蛔蟲團：43精品課件明確梗阻的原因

腫瘤：CT表現為梗阻部位(移行帶)軟組織腫明確梗阻的原因

腹內外疝：腹外疝引起的腸梗阻CT診斷較容易，CT檢查的目的在于確定腹外疝是否為腸梗阻的病因，同時判斷有無絞窄及其它合并癥，腹內疝不容易發現。炎性病變：腸腔狹窄多較腫瘤引起者更明顯，狹窄段的腸管可呈細線狀，但腸腔輪廓相對較為光滑；腸壁增厚多為輕至中度，腸壁輪廓也較為規則；炎性梗阻可形成多處狹窄、擴張的腸段

44精品課件明確梗阻的原因

腹內外疝：腹外疝引起的腸梗阻CT診斷較容易，回盲部膽石性腸梗阻45精品課件回盲部膽石性腸梗阻45精品課件空腸內杮石46精品課件空腸內杮石46精品課件結石性空腸壞死47精品課件結石性空腸壞死47精品課件空回腸蛔蟲48精品課件空回腸蛔蟲48精品課件淋巴瘤49精品課件淋巴瘤49精品課件結腸肝曲管狀腺瘤50精品課件結腸肝曲管狀腺瘤50精品課件右側腹股溝疝致腸梗阻，并腹股溝內局部腸管缺血，壁增厚。51精品課件右側腹股溝疝致腸梗阻，并腹股溝內局部腸管缺血，壁增厚。51精52歲男性，既往體健，伴發上腹部疼痛、惡心，遂來我院就診。CT檢查結果顯示腸套疊。行剖腹探查，空腸-空腸間的腸套疊。小腸因缺血而變色，在腸套疊的導點發現腸道內腫瘤（圖B，箭頭）。治療采用空腸近端手術，切除15公分腸道，行側側吻合。標本的病理結果顯示直徑為5.5公分，分期為T2N0的腺瘤，手術邊緣結果為陰性。52精品課件52歲男性，既往體健，伴發上腹部疼痛、惡心，遂來我院就診。C

估計腸缺血程度

黃小華，張小明，楊林等.CT診斷實驗性小腸閉袢性腸梗阻腸壁缺血程度的準確性.中國醫學影像技術，2009,25（6）：977-980.

53精品課件

估計腸缺血程度

黃小華，張小明，楊林等.CT診斷實驗性小腸系膜水腫模糊，呈放射狀，并見腹水54精品課件腸系膜水腫模糊，呈放射狀，并見腹水54精品課件腸系膜積液腸系膜密度呈均勻增高。腸系膜密度增高可達-40~-60，腸系膜血管放射狀增粗。以梗阻為中心成放射狀。55精品課件腸系膜積液腸系膜密度呈均勻增高。腸系膜密度增高可達-40~腸壁增厚，靶征56精品課件腸壁增厚，靶征56精品課件病例57精品課件病例57精品課件58精品課件58精品課件59精品課件59精品課件60精品課件60精品課件61精品課件61精品課件62精品課件62精品課件63精品課件63精品課件64精品課件64精品課件65精品課件65精品課件66精品課件66精品課件67精品課件67精品課件68精品課件68精品課件69精品課件69精品課件70精品課件70精品課件71精品課件71精品課件72精品課件72精品課件73精品課件73精品課件74精品課件74精品課件75精品課件75精品課件76精品課件76精品課件77精品課件77精品課件78精品課件78精品課件79精品課件79精品課件80精品課件80精品課件81精品課件81精品課件82精品課件82精品課件83精品課件83精品課件84精品課件84精品課件85精品課件85精品課件86精品課件86精品課件87精品課件87精品課件88精品課件88精品課件89精品課件89精品課件90精品課件90精品課件91精品課件91精品課件92精品課件92精品課件93精品課件93精品課件是不是可以這樣診斷腸梗阻機械性單純性低位——考慮回腸遠端不完全性回盲套疊——結腸回盲部占位——惡性腫瘤——結腸Ca？94精品課件是不是可以這樣診斷腸梗阻94精品課件95精品課件95精品課件96精品課件96精品課件97Thanksforyourattention精品課件97Thanksforyour精品課件閉袢性腸梗阻閉袢性腸梗阻是腸梗阻的一種特殊形式表現為腸袢兩端位于某一點阻塞，也可以理解為腸梗阻在兩個梗阻點，形成閉袢性腸梗阻，兩個梗阻點之間的腸段稱為閉袢（closed-loop）通常由于粘連、系膜扭轉、內疝所致在大腸稱為腸扭轉。發生在小腸稱為小腸閉袢性腸梗阻發生在小腸的閉袢性腸梗阻引起絞窄、腸壞死幾率非常高，死亡率10%-35%98精品課件閉袢性腸梗阻閉袢性腸梗阻是腸梗阻的一種特殊形式98精品課件模式圖99精品課件模式圖99精品課件閉袢性腸梗阻主要CT征象腸梗阻征象;U型或C型腸袢，輻射狀腸袢，簇狀腸袢；閉袢腸管完全或幾乎完全被液體充填，近端擴張腸曲常含有大量氣體；梗阻點出現旋渦征（whirlsign，腸系膜血管向梗阻點集中）、鳥嘴征或兩個相鄰萎陷腸袢呈圓形、卵圓形或三角形；腸壁缺血壞死征象：腸壁增厚，腸系膜水腫，（局限性）腹水，腸壁持續強化、減低、不強化。100精品課件閉袢性腸梗阻主要CT征象腸梗阻征象;100精品課件101小腸扭轉，漩渦征精品課件101小腸扭轉，漩渦征精品課件U、C形腸袢，箭所示梗阻部位呈鳥嘴樣。102精品課件U、C形腸袢，箭所示梗阻部位呈鳥嘴樣。102精品課件鳥嘴征腹壁與小腸間形成束帶，103精品課件鳥嘴征103精品課件閉袢性腸梗阻擴張腸管輻射狀排列，腸壁增厚，系膜水腫，呈纜繩征，提示缺血改變。104精品課件閉袢性腸梗阻擴張腸管輻射狀排列，腸壁增厚，系膜水腫，呈纜繩征105精品課件105精品課件小腸內疝形成

腸系膜血管纜繩征:橫結腸至腸系膜根部形成束帶

106精品課件小腸內疝形成

腸系膜血管纜繩征:橫結腸至腸系膜根部形成束帶粘連帶壓迫所致閉袢性小腸梗阻107精品課件粘連帶壓迫所致閉袢性小腸梗阻107精品課件閉袢性腸梗阻，表現為成簇狀排列擴張腸袢108精品課件閉袢性腸梗阻，表現為成簇狀排列擴張腸袢108精品課件小腸扭轉，小腸系膜及血管呈“漩渦樣”109精品課件小腸扭轉，小腸系膜及血管呈“漩渦樣”109精品課件不典型閉袢性腸梗阻患者110精品課件不典型閉袢性腸梗阻患者110精品課件閉袢性腸梗阻和“小腸糞便征”，臨近小腸無擴張。111精品課件閉袢性腸梗阻和“小腸糞便征”，臨近小腸無擴張。111精品課件認識術后早期炎性腸梗阻112認識術后早期炎性腸梗阻112術后早期腸梗阻機械性因素動力性因素

腹內疝、腸扭轉、吻合口狹窄、腸壁血腫術后早期炎性腸梗阻感染、電解質紊亂、毒素殘留廣泛粘連、炎性滲出113術后早期腸梗阻機械性因素動力性因素腹內疝、腸扭轉、吻合口術后早期炎性腸梗阻術后早期炎性腸梗阻是由黎介壽院士首先提出，通過多年研究對其定義有了統一的認識；在腹部及盆腔手術后早期（1-3周），由于手術創傷、腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出，形成的機械性和動力性同時同在，但是無絞窄的一種腸梗阻；它并不是一種新類型，只是為了突出其特征，稱之為術后早期炎性腸梗阻。114術后早期炎性腸梗阻術后早期炎性腸梗阻是由黎介壽院士首先提出，發生機制及病理生理改變廣泛分離腸管粘連長時間的腸管暴露腸管損傷腸管內積血、積液致腹腔內無菌炎癥的物質殘留刺激腹膜單核巨噬細胞系統產生大量的細胞因子和炎性介質腹膜間粘連、腸壁水腫、粘連動力性梗阻及水腫、粘連引起的機械性梗阻并存115發生機制及病理生理改變廣泛分離腸管粘連長時間的腸管暴露腸管損病史特點必需有近期手術的病史，據統計絕大多數在手術后1-2周內起病；手術過程對胃腸道功能恢復影響較大，尤其是胃腸道手術、短期內反復手術、腹膜炎、廣泛分離腸粘連、異物或壞死組織殘留、其它造成腸管漿膜面廣泛受損的因素；病例多為化膿性、壞疽性闌尾炎、消化道穿孔、腸套疊、腸扭轉等急腹癥。116病史特點必需有近期手術的病史，據統計絕大多數在手術后1-2周臨床特點與其他腸梗阻有共同之處，都表現為腹痛、腹脹、嘔吐，停止排氣、排便；術后（3-4天后）可能有少量的通氣、排便，少量進食后迅速出現腹脹、肛門停止排氣排便現象，偶伴輕微腹痛。亦可術后持續無通氣排便；腹脹是病人的主要主訴，但程度不如機械或麻痹性腸梗阻那樣顯著,見不到腸型及蠕動波。117臨床特點與其他腸梗阻有共同之處，都表現為腹痛、腹脹、嘔吐，停臨床特點體征：無高熱，腹脹多為對稱性，腹部膨隆，見不到腸型及蠕動波，腹部觸診柔韌感，觸之無壓痛，捫之脹痛不適。腹部叩診為實音或濁音。聽診腸鳴音減弱、稀少或消失。輔檢：腹部立位平片：可見多個氣液平面；

CT：腸壁增厚，腸攀間間隙消失。腸腔均勻擴張，內積液為主，積氣為輔，腹腔內滲出，在原手術切口下最重。（最有價值）。118臨床特點體征：無高熱，腹脹多為對稱性，腹部膨隆，見不到腸型及治療關于再次手術的問題：由于其發生機制及病理生理方面的特殊性，目前不主張手術治療。

1、手術不能有效解除梗阻，反而因再剝離損傷腸管，增加了粗糙面及梗阻的機會；

2、梗阻引起腸壁水腫，腸壁血運差，手術增加腸簍、吻合口簍、腹腔感染的機會。119治療關于再次手術的問題：由于其發生機制及病理生理方面的特殊性治療完全禁食水并行胃腸減壓；維持水、電解質、酸堿平衡；常規應用廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物治療；腸外營養，可在腸道功能恢復后經過適當的腸內營養后即可恢復經口進食；應用生長抑素抑制腸液分泌；使用地塞米松減輕腸壁的炎癥水腫。120治療完全禁食水并行胃腸減壓；120治療生長抑素是一種環狀14肽激素，廣泛分布于神經系統、胃腸道，能降低胃腸液的分泌量，減輕腸液的潴留量，從而減輕消化液擴張導致的腸管擴張和缺血性改變，利于血循環的恢復，維護粘膜屏障的完整性，加速炎癥修復；（施他寧3mg/12h、奧曲肽0.1mg/8h，胃液丟失量下降50%以上）腎上腺皮質激素的應用：促進腸管間粘連的松解和水腫的消退；（短期、小劑量地塞米松的治療策略10-15mg/天，5-6天后減量）121治療生長抑素是一種環狀14肽激素，廣泛分布于神經系統、胃腸道治療中醫中藥的應用：根據中醫臟腑以通為用的理論，給予通里攻下、活血化瘀、理氣通郁、清熱解毒等治療，應用復方大承氣湯加減、活血通腑方等臨床上得到很好的效果；高深性藥物泛影葡胺、甘露醇的應用：具有高滲、潤滑的特點，加快腸蠕動，促使液體移入腸腔，減輕腸壁水腫，增加梗阻部位的壓力梯度，稀釋腸內容物，有利于腸道排空。泛影葡胺顯影清晰，可觀察定位。122治療中醫中藥的應用：根據中醫臟腑以通為用的理論，給予通里攻下治愈的標準肛門恢復每日排氣排便（解水樣便）；24h鼻胃管引流液少于400ml（不含膽汁）；停用生長抑素后癥狀沒有反彈；腸鳴音恢復，腹壁柔韌，堅韌感消失；恢復飲食后梗阻癥狀不再出現。123治愈的標準肛門恢復每日排氣排便（解水樣便）；123密切觀察病情變化，一旦癥狀、體征出現惡化，甚至出現腸絞窄的跡象，表明診斷有誤，應調整治療方案，直至手術治療。124密切觀察病情變化，一旦癥狀、體征出現惡化，甚至出現腸絞窄的跡預防生理鹽水沖洗腹腔，清除細胞因子、炎癥介質、異物和壞死組織；術中注意保護腸管，避免鈍性剝離，減少腸管粗糙面；減少腸管中的暴露時間及暴露面積，用濕鹽水紗墊保護；對手術污染重、廣泛分離粘連時應警惕可能性，對過早出現的排氣排便，應慎重對待，延長禁食時間，避免過早進食，加重病情。125預防生理鹽水沖洗腹腔，清除細胞因子、炎癥介質、異物和壞死組織主要參考文獻任建安,李寧.深入認識術后炎性腸梗阻.中國實用外科雜志,2009;29（4）:285-286朱維銘,李寧.術后早期炎性腸梗阻的診治.中國實用外科雜志,2000;20（8）:456-458盧錢.術后早期炎性腸梗阻的診斷和治療.醫學理論與實踐,2007;27（2）:153-154高志光,姚昌宏.術后早期炎性腸梗阻的治療.中國當代醫學,2006;5（20）:60-61126主要參考文獻任建安,李寧.深入認識術后炎性腸梗阻.中國實用外

對腸梗阻CT診斷的初步認識

127精品課件

對腸梗阻CT診斷的初步認識

1精品課件腸梗阻腸梗阻(IntestinalObstruction)：任何原因引起腸內容物通過障礙統稱為腸梗阻屬于外科急腹癥之一死亡率：5~10%128精品課件腸梗阻腸梗阻(IntestinalObstruction)分類129精品課件分類3精品課件機械性腸梗阻概念：最常見。是由于各種原因引起腸腔變狹小，使腸內容物通過發生障礙病因：腸內：糞石、膽石、蛔蟲團、異物團等腸壁：腫瘤、炎癥（TB、CD、潰結）

腸外：粘連、腸套疊、腸扭轉、腹部疝、腫瘤壓迫或侵犯130精品課件機械性腸梗阻概念：最常見。是由于各種原因引起腸腔變狹動力性腸梗阻

——麻痹性概念：神經反射或毒素刺激，引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動喪失，以致腸內容物不能正常運行病因：腹部手術的機械性刺激：腸管及其系膜，受牽拉刺激后，蠕動功能暫時喪失腹腔內的炎癥刺激：彌漫性腹膜炎腹膜后的病變：感染、出血、腫瘤等腸系膜病變：腸系膜腫瘤、扭轉等，神經沖動傳導到腸壁受阻胸腹部或脊柱、中樞神經的損傷神經反射性刺激：各種絞窄痛131精品課件動力性腸梗阻

——麻痹性概念：神經反射或毒素刺激，引血運性腸梗阻概念：腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，繼而發生腸麻痹而使腸內容物不能運行病因：腸系膜上動脈栓塞：多來自心臟

腸系膜上動脈血栓形成：在動脈粥樣硬化的基礎上發生腸系膜上靜脈血栓形成：繼發于腹腔感染、門脈高壓致血流淤滯、真性紅細胞增多癥、高凝狀態和外傷或手術造成血管損傷等132精品課件血運性腸梗阻概念：腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障病理腸管病變梗阻部位以上腸管——蠕動增強→擴張。以下萎陷梗阻以上腸管——積氣、積液腸壁靜脈淤血水腫→毛細血管通透性增高滲液→小動脈血運受阻，血栓形成j→腸壁缺血壞死。133精品課件病理腸管病變梗阻部位以上腸管——蠕動增強→擴張。以下萎病理生理全身性變化體液丟失→電解質紊亂，→酸堿失衡感染和中毒——腸腔內細菌大量繁殖，腸壁通透性增高，毒素入血休克及多器官功能障礙134精品課件病理生理全身性變化體液丟失→電解質紊亂，→酸堿失衡感臨床表現

--癥狀腹痛嘔吐腹脹停止排便排氣135精品課件臨床表現

--癥狀腹痛嘔吐腹脹停止排便排氣9精品課件體征136腹漲、蠕動波、手術疤痕、嵌頓疝

腹塊、腹肌緊張

移動性濁音

腸鳴音亢進精品課件體征10腹漲、蠕動波、手術疤痕、嵌頓疝

腹塊、腹肌緊張

移動化驗檢查血常規尿常規血氣分析電解質腎功137精品課件化驗檢查血常規11精品課件影像檢查X線：立位平片

鋇灌腸超聲CT：平掃，強化2D，3D138精品課件影像檢查X線：立位平片12精品課件臨床診斷是否腸梗阻是機械性，還是動力性，還是血運性是單純性，還是絞窄性是高位，還是低位是完全性，還是不完全性是什么原因引起139精品課件臨床診斷是否腸梗阻13精品課件一般治療原則與方法治療原則：矯正全身生理紊亂+解除梗阻治療方法：

基礎療法：胃腸減壓矯正水、電解質紊亂和酸堿失衡

防治感染和中毒

解除梗阻：手術

非手術

140精品課件一般治療原則與方法治療原則：矯正全身生理紊亂+解除梗阻14精分型治療原則在強調全身性治療的同時，各種類型腸梗阻的治療原則如下：

a．單純機械性腸梗阻：先用非手術治療6～12小時，若病情不能緩解或有絞窄者，則改用手術療法；b．麻痹性或痙攣性腸梗阻：宜用非手術療法，同時治療其原發病（腹膜炎所致的麻痹性腸梗阻，應酌情決定是否需要手術）；c．絞窄性腸梗阻：必須緊急手術治療；d．結腸梗阻：除糞塊堵塞或乙狀結腸扭轉早期可保守治療外，由于回盲瓣的作用，梗阻屬于閉袢性，需盡早手術141精品課件分型治療原則在強調全身性治療的同時，各種類型腸梗阻的治療原則非手術療法適用于動力性腸梗阻、單純機械性腸梗阻，以及絞窄性腸梗阻的術前準備a．禁食，包括禁水及禁服藥；b．胃腸減壓；c．糾正水、電解質與酸堿平衡失調；d．注射抗生素以防治腹腔感染，這對絞窄性腸梗阻尤為重要；e．忌用咖啡，對痙攣性或某些單純性腸梗阻患者，可用阿托品等藥解除疼痛；f．用生理鹽水或肥皂水500ml灌腸，對于老年人由糞塊引起的結腸梗阻有效。142精品課件非手術療法適用于動力性腸梗阻、單純機械性腸梗阻，以及絞窄性腸手術療法a．絞窄性腸梗阻；b．單純機械性腸梗阻非手術療法無效者；c．必須手術解除梗阻病因，如新生兒腸閉鎖、肛門直腸閉鎖，以及腫瘤等所致腸梗阻者。143精品課件手術療法a．絞窄性腸梗阻；17精品課件

CT檢查的目的144是否腸梗阻是機械性還是動力性還是血運性是單純性還是絞窄性是高位還是低位是完全性還是不完全性是什么原因引起精品課件

CT檢查的目的18是否腸梗阻精品課件明確是否腸梗阻腸管擴張：

小腸直徑＞2.5cm，結腸＞6.0cm腸管積氣腸管積液145精品課件明確是否腸梗阻腸管擴張：小腸直徑＞2.5cm，結腸＞機械性腸梗阻CT表現移行帶（梗阻點）的近端：腸管擴張（小腸直徑＞2.5cm

，結腸的直徑＞6.0cm

）、積氣、積液（有或無）移行帶：“小腸糞便征”移行帶（梗阻點）遠端：腸管萎陷（＜1cm直徑），呈高密度條索狀或團塊狀146明確腸梗阻病因類型精品課件機械性腸梗阻CT表現移行帶（梗阻點）的近端：腸管擴張（小腸移行帶147精品課件移行帶21精品課件麻痹性腸梗阻CT表現胃：內見大量氣體；小腸：彌漫性充氣擴張；結腸：彌漫性充氣擴張，多見氣液平面。148精品課件麻痹性腸梗阻CT表現胃：內見大量氣體；22精品課件149精品課件23精品課件150精品課件24精品課件血運性腸梗阻血管管腔閉塞的征象+腸缺血壞死征象151精品課件血運性腸梗阻血管管腔閉塞的征象25精品課件腸系膜上動脈栓塞的CT表現平掃：SMA密度增高增強：SMA充盈缺損腸缺血壞死表現152精品課件腸系膜上動脈栓塞的CT表現平掃：SMA密度增高26精品課件腸系膜上靜脈栓塞的CT表現平掃：SMV管徑增寬；SMV高密度血栓增強：SMV充盈缺損腸缺血壞死表現153精品課件腸系膜上靜脈栓塞的CT表現平掃：SMV管徑增寬；SMV高密明確有無血運障礙是單純性還是絞窄性154精品課件明確有無血運障礙是單純性28精品課件絞窄性腸梗阻概念：絞窄性腸梗阻（strangulatedintestinalobstruction，SO）:指梗阻并伴有腸壁血運障礙者，可因腸系膜血管受壓、血栓形成或栓塞等引起絞窄，strangulated：squeezedsotightlythatbloodetc.cannotpassthroughit155精品課件絞窄性腸梗阻概念：絞窄性腸梗阻（strangulatedi絞窄性腸梗阻的病因示意圖156精品課件絞窄性腸梗阻的病因示意圖30精品課件病理生理腸扭轉、粘連束帶壓迫積液積氣→腸腔壓力增高→靜脈回流受阻→小靜脈淤血→毛細血管網充血動脈血栓形成157腸壁充血水腫增厚→腸壁出血，滲血滲液到腸腔、腹腔腸壁缺血→壞死精品課件病理生理腸扭轉、粘連束帶壓迫31腸壁充血水腫增厚→腸壁出血，158精品課件32精品課件絞窄性腸梗阻CT表現

159精品課件絞窄性腸梗阻CT表現

33精品課件160腸壁增厚強化減弱精品課件34腸壁增厚強化減弱精品課件絞窄性腸梗阻征象的評價161精品課件絞窄性腸梗阻征象的評價35精品課件絞窄性腸梗阻征象的評價龍學穎，李宜雄，曹覺等.粘連性腸梗阻的多層螺旋CT診斷及其臨床應用價值.中國普通外科雜志,

2008,17(4),375-80.

162精品課件絞窄性腸梗阻征象的評價龍學穎，李宜雄，曹覺等.粘連性腸梗阻的明確梗阻的部位移行帶在腹腔內的位置擴張與萎陷腸管的相對長度粘膜皺壁形態163精品課件明確梗阻的部位37精品課件梗阻部位的鑒別164精品課件梗阻部位的鑒別38精品課件165密集環狀皺襞較多環狀皺襞無環狀皺襞，呈空管狀結腸袋精品課件39密集環狀皺襞精品課件空腸梗阻166精品課件空腸梗阻40精品課件梗阻程度的判斷完全性梗阻：

a.近端腸管顯著擴張積氣積液b.移行區腸管完全塌陷，移行突然、明顯c.遠端腸管含少量或不含氣液

不全性腸梗阻：a.近端腸管輕度擴張積氣積液

b.伴邊界不清的移行區c.遠端腸管部分塌陷

d.口服對比劑通過移行帶或進入結腸167精品課件梗阻程度的判斷完全性梗阻：不全性腸梗阻：41精品課件明確梗阻的原因

——粘連

分類：癌性粘連，非癌性粘連非癌性粘連征象：

a.腹腔內粘連帶的直接征象：系膜與系膜間、系膜與腹壁問、腸壁與腹壁間、腸壁與腸壁間，索條狀、粗短條狀、小片狀、三角形等。多數CT看不到，只能推測。b.粘連對腸管造成的卡壓、牽拉或扭轉征像：腸管局限性牽拉變尖、成角、皺縮，擴張腸管驟然變細呈鳥嘴狀改變，小腸或結腸移位

c.腸管糾纏盤曲的表現d.排除性診斷:當移行帶未發現明確病變時可考慮粘連性

e.手術史、外傷史（良性梗阻＜3月）

168精品課件明確梗阻的原因

——粘連

分類：癌性粘連，非癌性粘連42精品明確梗阻的原因

腫瘤：CT表現為梗阻部位(移行帶)軟組織腫塊或腸壁不均勻偏側增厚，病變累及范圍一般較短，有時可見局部淋巴結腫大或肝轉移病灶。腹部惡性腫瘤術后復發常引起腸梗阻膽石：膽石通過膽囊十二指腸瘺、ddis括約肌，梗阻最常發生于回盲瓣處，表現為Rigler三聯征：腸梗阻；移行帶膽石；膽道積氣糞石、胃石：常表現為擴張腸管內有軟組織樣團塊，外形不規則，其內密度可不均或夾有小氣泡影，呈花斑狀或蜂窩狀，部分周邊有硬化緣蛔蟲團：169精品課件明確梗阻的原因

腫瘤：CT表現為梗阻部位(移行帶)軟組織腫明確梗阻的原因

腹內外疝：腹外疝引起的腸梗阻CT診斷較容易，CT檢查的目的在于確定腹外疝是否為腸梗阻的病因，同時判斷有無絞窄及其它合并癥，腹內疝不容易發現。炎性病變：腸腔狹窄多較腫瘤引起者更明顯，狹窄段的腸管可呈細線狀，但腸腔輪廓相對較為光滑；腸壁增厚多為輕至中度，腸壁輪廓也較為規則；炎性梗阻可形成多處狹窄、擴張的腸段

170精品課件明確梗阻的原因

腹內外疝：腹外疝引起的腸梗阻CT診斷較容易，回盲部膽石性腸梗阻171精品課件回盲部膽石性腸梗阻45精品課件空腸內杮石172精品課件空腸內杮石46精品課件結石性空腸壞死173精品課件結石性空腸壞死47精品課件空回腸蛔蟲174精品課件空回腸蛔蟲48精品課件淋巴瘤175精品課件淋巴瘤49精品課件結腸肝曲管狀腺瘤176精品課件結腸肝曲管狀腺瘤50精品課件右側腹股溝疝致腸梗阻，并腹股溝內局部腸管缺血，壁增厚。177精品課件右側腹股溝疝致腸梗阻，并腹股溝內局部腸管缺血，壁增厚。51精52歲男性，既往體健，伴發上腹部疼痛、惡心，遂來我院就診。CT檢查結果顯示腸套疊。行剖腹探查，空腸-空腸間的腸套疊。小腸因缺血而變色，在腸套疊的導點發現腸道內腫瘤（圖B，箭頭）。治療采用空腸近端手術，切除15公分腸道，行側側吻合。標本的病理結果顯示直徑為5.5公分，分期為T2N0的腺瘤，手術邊緣結果為陰性。178精品課件52歲男性，既往體健，伴發上腹部疼痛、惡心，遂來我院就診。C

估計腸缺血程度

黃小華，張小明，楊林等.CT診斷實驗性小腸閉袢性腸梗阻腸壁缺血程度的準確性.中國醫學影像技術，2009,25（6）：977-980.

179精品課件

估計腸缺血程度

黃小華，張小明，楊林等.CT診斷實驗性小腸系膜水腫模糊，呈放射狀，并見腹水180精品課件腸系膜水腫模糊，呈放射狀，并見腹水54精品課件腸系膜積液腸系膜密度呈均勻增高。腸系膜密度增高可達-40~-60，腸系膜血管放射狀增粗。以梗阻為中心成放射狀。181精品課件腸系膜積液腸系膜密度呈均勻增高。腸系膜密度增高可達-40~腸壁增厚，靶征182精品課件腸壁增厚，靶征56精品課件病例183精品課件病例57精品課件184精品課件58精品課件185精品課件59精品課件186精品課件60精品課件187精品課件61精品課件188精品課件62精品課件189精品課件63精品課件190精品課件64精品課件191精品課件65精品課件192精品課件66精品課件193精品課件67精品課件194精品課件68精品課件195精品課件69精品課件196精品課件70精品課件197精品課件71精品課件198精品課件72精品課件199精品課件73精品課件200精品課件74精品課件201精品課件75精品課件202精品課件76精品課件203精品課件77精品課件204精品課件78精品課件205精品課件79精品課件206精品課件80精品課件207精品課件81精品課件208精品課件82精品課件209精品課件83精品課件210精品課件84精品課件211精品課件85精品課件212精品課件86精品課件213精品課件87精品課件214精品課件88精品課件215精品課件89精品課件216精品課件90精品課件217精品課件91精品課件218精品課件92精品課件219精品課件93精品課件是不是可以這樣診斷腸梗阻機械性單純性低位——考慮回腸遠端不完全性回盲套疊——結腸回盲部占位——惡性腫瘤——結腸Ca？220精品課件是不是可以這樣診斷腸梗阻94精品課件221精品課件95精品課件222精品課件96精品課件223Thanksforyourattention精品課件97Thanksforyour精品課件閉袢性腸梗阻閉袢性腸梗阻是腸梗阻的一種特殊形式表現為腸袢兩端位于某一點阻塞，也可以理解為腸梗阻在兩個梗阻點，形成閉袢性腸梗阻，兩個梗阻點之間的腸段稱為閉袢（closed-loop）通常由于粘連、系膜扭轉、內疝所致在大腸稱為腸扭轉。發生在小腸稱為小腸閉袢性腸梗阻發生在小腸的閉袢性腸梗阻引起絞窄、腸壞死幾率非常高，死亡率10%-35%224精品課件閉袢性腸梗阻閉袢性腸梗阻是腸梗阻的一種特殊形式98精品課件模式圖225精品課件模式圖99精品課件閉袢性腸梗阻主要CT征象腸梗阻征象;U型或C型腸袢，輻射狀腸袢，簇狀腸袢；閉袢腸管完全或幾乎完全被液體充填，近端擴張腸曲常含有大量氣體；梗阻點出現旋渦征（whirlsign，腸系膜血管向梗阻點集中）、鳥嘴征或兩個相鄰萎陷腸袢呈圓形、卵圓形或三角形；腸壁缺血壞死征象：腸壁增厚，腸系膜水腫，（局限性）腹水，腸壁持續強化、減低、不強化。226精品課件閉袢性腸梗阻主要CT征象腸梗阻征象;100精品課件227小腸扭轉，漩渦征精品課件101小腸扭轉，漩渦征精品課件U、C形腸袢，箭所示梗阻部位呈鳥嘴樣。228精品課件U、C形腸袢，箭所示梗阻部位呈鳥嘴樣。102精品課件鳥嘴征腹壁與小腸間形成束帶，229精品課件鳥嘴征103精品課件閉袢性腸梗阻擴張腸管輻射狀排列，腸壁增厚，系膜水腫，呈纜繩征，提示缺血改變。230精品課件閉袢性腸梗阻擴張腸管輻射狀排列，腸壁增厚，系膜水腫，呈纜繩征231精品課件105精品課件小腸內疝形成

腸系膜血管纜繩征:橫結腸至腸系膜根部形成束帶

232精品課件小腸內疝形成

腸系膜血管纜繩征:橫結腸至腸系膜根部形成束帶粘連帶壓迫所致閉袢性小腸梗阻233精品課件粘連帶壓迫所致閉袢性小腸梗阻107精品課件閉袢性腸梗阻，表現為成簇狀排列擴張腸袢234精品課件閉袢性腸梗阻，表現為成簇狀排列擴張腸袢108精品課件小腸扭轉，小腸系膜及血管呈“漩渦樣”235精品課件小腸扭轉，小腸系膜及血管呈“漩渦樣”109精品課件不典型閉袢性腸梗阻患者236精品課件不典型閉袢性腸梗阻患者110精品課件閉袢性腸梗阻和“小腸糞便征”，臨近小腸無擴張。237精品課件閉袢性腸梗阻和“小腸糞便征”，臨近小腸無擴張。111精品課件認識術后早期炎性腸梗阻238認識術后早期炎性腸梗阻112術后早期腸梗阻機械性因素動力性因素

腹內疝、腸扭轉、吻合口狹窄、腸壁血腫術后早期炎性腸梗阻感染、電解質紊亂、毒素殘留廣泛粘連、炎性滲出239術后早期腸梗阻機械性因素動力性因素腹內疝、腸扭轉、吻合口術后早期炎性腸梗阻術后早期炎性腸梗阻是由黎介壽院士首先提出，通過多年研究對其定義有了統一的認識；在腹部及盆腔手術后早期（1-3周），由于手術創傷、腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出，形成的機械性和動力性同時同在，但是無絞窄的一種腸梗阻；它并不是一種新類型，只是為了突出其特征，稱之為術后早期炎性腸梗阻。240術后早期炎性腸梗阻術后早期炎性腸梗阻是由黎介壽院士首先提出，發生機制及病理生理改變廣泛分離腸管粘連長時間的腸管暴露腸管損傷腸管內積血、積液致腹腔內無菌炎癥的物質殘留刺激腹膜單核巨噬細胞系統產生大量的細胞因子和炎性介質腹膜間粘連、腸壁水腫、粘連動力性梗阻及水腫、粘連引起的機械性梗阻并存241發生機制及病理生理改變廣泛分離腸管粘連長時間的腸管暴露腸管損病史特點必需有近期手術的病史，據統計絕大多數在