宮腔鏡手術常見并發(fā)癥處理及預防

羅雪梅

由于宮腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、副作用少、治愈率高、手術和住院時間短、適用范圍廣等優(yōu)點，逐漸被公眾所認可。隨著技術的更新，手術適應范圍不斷擴大，但并發(fā)癥也隨之增多。術中、術后出血子宮穿孔和周圍臟器的損傷過度水化綜合征空氣栓塞其他術中、術后出血

術中、術后出血是宮腔鏡手術常見的并發(fā)癥。術中出血多是由于術中切割過深引起。子宮肌壁血管層位于粘膜下5~6mm，約在子宮肌壁1∕3處。當采用電切環(huán)切除深度≥肌壁全層1∕3時，可能傷及血管出現(xiàn)出血。術后出血常由于宮腔灌流壓力下降膨?qū)m壓力下降，使出血增多。

處理方法：①電凝上血。②藥物止血：腎上腺素（1:1000）0.5mg用0.9%氯化鈉注射液稀釋至5ml注入宮腔。③壓迫止血：術終宮腔置24號Foley導尿管，球囊注入0.9%氯化鈉注射液10-30ml(根據(jù)宮腔大小)，壓迫6~8h后取出。④介入治療：用不同物質(zhì)選擇性地阻塞子宮動脈以阻斷子宮血流，達到止血的目的。⑤手術治療：如各種止血方法無效，可行腹腔鏡下手術或開腹切除子宮。子宮穿孔和周圍臟器的損傷子宮穿孔亦是宮腔鏡手術常見的并發(fā)癥，部分可合并腸管損傷。穿孔多見于子宮底部、宮角及子宮峽部等壁薄的部位。子宮穿孔多與術者經(jīng)驗不足有一定關系，激光或球狀電極的功率過大，或在局部停留時間過長，使熱損傷穿過子宮肌層并波及膀胱、腸管等鄰近臟器。引起子宮穿孔的操作中，分離粘連時子宮的發(fā)生率最高，其次為內(nèi)膜切除、子宮縱隔切除和內(nèi)膜息肉切除。經(jīng)宮頸子宮肌瘤切除術時如肌瘤較大，電切環(huán)容易傷及肌瘤對側肌壁，或電切環(huán)滑到由于肌瘤生長使組織變薄的邊緣肌壁時差也容易引起穿孔。一旦發(fā)生穿孔，應立即停止手術，查找穿孔的部位。

處理方法：①藥物治療：予縮宮素及抗生素治療。②手術：腹腔鏡探查或開腹探查，先查找穿孔部位，然后決定處理方案。預防方法：①視野不清不能通電。②原則上經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術每個部位只切１刀，深度達子宮內(nèi)膜功能層、基底層及其下方2~3cm的肌肉組織。③宮腔鏡下子宮內(nèi)膜去除術（ＥＡ）通電時滾球必須滾動，避免原地停留。④經(jīng)宮頸子宮縱隔切除術時宮底部容易穿，應使用腹腔鏡監(jiān)護。

預防方法：①控制宮腔灌流壓力＜14.7kpa,不得超過平均動脈壓。②盡量縮短手術時間，原則上＜90min。③密切觀察宮腔灌注液入、出量差，當電解質(zhì)膨?qū)m液差值≥1.5L或非電解質(zhì)膨?qū)m液差值≥1L、老年或有心肺疾病患者差值≥750mL時差，應停止手術，并立即動態(tài)監(jiān)測血鈉濃度及各項生命體征、血氧飽和度及排尿量等。④對復雜的宮腔操作或經(jīng)宮頸子宮肌瘤切除術、子宮腺肌癥內(nèi)膜電切術前如估計手術時間較長，應進行術前預處理，如應用促性腺激素釋放激素激動劑縮小瘤體、薄化內(nèi)膜厚度等，術中視具體情況適可而止。空氣栓塞

空氣栓塞比較罕見，發(fā)生前常無臨床癥狀，一旦發(fā)生則危及生命。空氣栓塞的氣體來源于膨?qū)m液管和組織氣化產(chǎn)生的氣泡。如果一定體積的空氣在膨?qū)m前未排出子宮，手術早期氣體可經(jīng)子宮創(chuàng)面斷裂的靜脈血管進入循環(huán)系統(tǒng)，再經(jīng)下腔靜脈進入右心室外，導致心搏驟停或急性右心衰竭。臨床表現(xiàn)為煩躁胸悶胸痛氣急發(fā)紺和休克應對全麻患者進行co2水平監(jiān)測,呼氣末co2壓力下降是空氣栓塞重要的早期征象。

處理方法：①停止使用任何注入氣體的方法。②倒轉頭高臀低位。③放置中心靜脈導管。④如發(fā)現(xiàn)心肺衰竭現(xiàn)象，立即進行。心肺復蘇。⑤注入大量0.9%氯化鈉注射液以促進血液循環(huán)并送誡同壓氧倉治療。其他

宮腔鏡手術術后還可能出現(xiàn)感染、子宮內(nèi)膜去除術－輸卵管絕育術后綜合征（PASS綜合征）、電意