第四章神經系統(shénjīngxìtǒng)常見病損的康復第五節周圍神經損傷(sǔnshāng)康復第一頁，共八十六頁。第五節周圍神經(zhōuwéishénjīng)損傷康復周圍神經(zhōuwéishénjīng)中樞神經系統以外神經元神經纖維的總稱脊神經腦神經內臟神經神經元神經節神經纖維神經第二頁，共八十六頁。第三頁，共八十六頁。第四頁，共八十六頁。概念

周圍神經損傷(sǔnshāng)（peripheralnerveinjury）是指周圍神經叢、神經干或其分支受外力作用而發生的損傷。第五頁，共八十六頁。發病情況平時與戰時均多見統計:四肢(sìzhī)神經傷約占外傷總數的10%火器傷骨折中約有60%合并神經傷四肢神經傷最多見的為尺神經、正中神經、橈神經、坐骨神經和腓總神經上肢神經傷較多，約占60～70%第六頁，共八十六頁。周圍神經(zhōuwéishénjīng)的解剖生理學大體解剖31對脊神經由感覺、運動及交感神經(jiāogǎn-shénjīng)組成的混合神經后支供給椎旁肌肉及頭、頸、軀干后面的皮膚頸叢（C1、2、3、4）臂叢（C5、6、7、8及T1）腰叢（L1～3+L4的一部分）骶叢（L4一部分+L5+S1～5）第七頁，共八十六頁。

顯微結構神經細胞由細胞體、樹突及軸突構成只有一個軸突神經(shénjīng)軸突直徑不等，長度可達900mm軸突分為有髓鞘及無髓鞘兩種第八頁，共八十六頁。第九頁，共八十六頁。運動和感覺神經(shénjīng)纖維屬有髓鞘神經(shénjīng)軸突包繞層數不同的髓鞘髓鞘由雪旺氏細胞形成交感神經纖維屬無髓鞘神經，較細小第十頁，共八十六頁。有髓鞘神經纖維(shénjīnɡxiānwéi)上出現不少間斷處，稱為郎飛氏結（nodeofRanvier）神經小枝自結處分出結間只有一個雪旺氏細胞第十一頁，共八十六頁。第十二頁，共八十六頁。雪旺氏細胞鞘在保護軸突及軸突再生方面起重要作用鏡下顯示的層次為雪旺氏細胞的反折，其間充以漿液物質髓鞘中70～80%為脂類，20～30%為蛋白質電位的傳導(chuándǎo)是跳躍式的，結間為去極化作用傳導速度為綜合速度,不一致第十三頁，共八十六頁。軸突最外層包繞神經內膜若干軸突組成一個(yīɡè)神經束，有束膜包繞若干神經束組成神經干，外包的結締組織膜稱為神經外膜神經內膜、束膜及外膜均有防神經受傷過度牽拉的作用，尤以后二者為重要第十四頁，共八十六頁。第十五頁，共八十六頁。第十六頁，共八十六頁。血液供給神經血液供給豐富血管(xuèguǎn)進入神經外膜后，多縱行吻合后再分枝，然后達束膜在內膜也有眾多毛細血管網外膜內有淋巴管第十七頁，共八十六頁。

神經的變性瓦氏變性（Walleriandegeneration）1850年，Waller發現(fāxiàn)髓鞘、軸突分解周圍神經(zhōuwéishénjīng)損傷的變性與再生第十八頁，共八十六頁。損傷(sǔnshāng)神經近側段的退行性變到郎飛氏結前（或不超過一個郎飛氏結）即停止退變的髓鞘分解成為膽固醇酯及三酸甘油酯而被吸收第十九頁，共八十六頁。神經損傷后，相應的神經細胞也有變化。1892年Nissl報道，軸突斷后神經細胞出現染色質溶解(róngjiě)現象軸突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏細胞增生等現象，稱為瓦氏變性（Walleriandegeneration）退變過程，在神經斷裂后即開始，一般在神經傷后8周左右完成第二十頁，共八十六頁。

神經的再生一般認為神經細胞損傷后不能再生，而周圍神經纖維(shénjīnɡxiānwéi)可以再生第二十一頁，共八十六頁。神經損傷后24小時，在電鏡下可見纖維的神經軸芽傷后7～10天開始向遠側生長如未修復(xiūfù)神經，在近側形成神經瘤遠側段的近端也因雪旺氏細胞的增生而膨大，稱為雪旺氏細胞瘤第二十二頁，共八十六頁。損傷的神經修復后，再生的軸突進入遠側的鞘膜管內以每日1～2mm的速度(sùdù)向遠側生長當再生軸突與終末器官相連后即發揮功能終末器官及運動終板可以再生第二十三頁，共八十六頁。軸突生長的旺盛期一般認為在修復術后4～6周1～6周內，電鏡下可看到再生(zàishēng)軸突為神經束膜包被成為神經小束，在光鏡下到術后8～12周才能看到由于再生軸突不能全部長入遠側段，所以感覺和運動功能的恢復達不到傷前水平第二十四頁，共八十六頁。雪旺氏細胞在神經修復中起重要(zhòngyào)作用損傷遠側段雪旺氏細胞分裂增殖形成索帶，對再生軸突起引導作用，誘導生長錐的遷移方向能分泌神經生長因子（NGF）、神經元營養因子（NTFS）、促神經軸突生長因子（NPFS）、基膜索（Laminin）和纖維連結素等20多種多肽類活性物質誘導刺激和調控軸突的再生和髓鞘的形成第二十五頁，共八十六頁。

損傷原因牽拉損傷。如產傷等引起的臂叢損傷切割(qiēgē)傷。如刀割傷、電鋸傷、玻璃割傷等壓迫性損傷。如骨折脫位等造成的神經受壓第二十六頁，共八十六頁。火器傷。如槍彈傷和彈片傷缺血性損傷。肢體缺血攣縮(luánsuō)，神經亦受損電燒傷及放射性燒傷藥物注射性損傷及其他醫源性損傷第二十七頁，共八十六頁。周圍神經(zhōuwéishénjīng)損傷的分類1943年Seddon提出將神經損傷分為三種類型神經斷裂軸突斷裂神經失用

第二十八頁，共八十六頁。

神經(shénjīng)斷裂神經完全斷裂，臨床表現為完全損傷，處理上需手術吻合第二十九頁，共八十六頁。

神經軸突斷裂神經軸突完全斷裂，但鞘膜完整有變性改變臨床表現為神經完全損傷。多因神經受輕度牽拉傷所致多不需手術處理，再生(zàishēng)軸突可長向損傷的遠側段。但臨床上常見的牽拉傷往往為神經完全或部分拉斷，如產傷或外傷恢復較差第三十頁，共八十六頁。

神經失用神經軸突和鞘膜完整，顯微鏡下改變不明顯，電反應(fǎnyìng)正常，神經傳導功能障礙有感覺減退，肌肉癱瘓，但營養正常多因神經受壓或挫傷引起大多可以恢復第三十一頁，共八十六頁。

嚴重程度1968年Sunderland：Ⅰ°傳導阻滯，纖維(xiānwéi)完整性無損Ⅱ°軸突中斷，周圍結構完好Ⅲ°軸突中斷，神經內膜管損傷，神經束的連續性尚完整，自行恢復不完全Ⅳ°神經束膜廣泛受累，手術Ⅴ°神經干完全斷裂第三十二頁，共八十六頁。

主要障礙運動障礙：弛緩性癱瘓、肌張力降低、肌肉萎縮感覺障礙：局部麻木、灼痛、刺痛、感覺過敏(guòmǐn)、實體感缺失等。感覺減退或消失反射障礙：腱反射減弱或消失自主神經功能障礙：少汗或無汗第三十三頁，共八十六頁。第三十四頁，共八十六頁。第三十五頁，共八十六頁。康復(kāngfù)評定目的了解周圍神經損傷程度，作出預后判斷確立康復目標制定康復計劃(jìhuà)評定康復效果第三十六頁，共八十六頁。

評定內容傷部檢查傷口、軟組織損傷、感染、血管(xuèguǎn)傷、骨折或脫臼、瘢痕、動脈瘤或動靜脈瘺形成肢體姿勢畸形(腕下垂、爪狀手)，關節攣縮第三十七頁，共八十六頁。

運動檢查肌力測定手法(shǒufǎ)檢查和器械檢查按0～5級的肌力檢查記錄與健側對比當肌力≧3級時，用器械檢查（握力計、捏力計、張力計、背腿胸測力計等）第三十八頁，共八十六頁。0級——無肌肉收縮1級——肌肉稍有收縮2級——不對抗地心引力方向，能達到關節完全動度3級——對抗地心引力方向，能達到關節完全動度，但不能加任何阻力(zǔlì)4級——對抗地心引力方向并加一定阻力，能達到關節完全動度5級——正常第三十九頁，共八十六頁。肌腱反射肱二頭肌、肱三頭(sāntóu)肌、橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射肌腱反射消失或減弱第四十頁，共八十六頁。

關節活動范圍的測定測量(cèliáng)患肢各關節各軸位運動范圍常用量角計法第四十一頁，共八十六頁。

感覺檢查神經的感覺纖維在皮膚上有一定的支配區檢查皮膚感覺消失或減退的范圍可推知哪一神經損傷檢查內容有淺感覺，包括(bāokuò)觸覺、痛覺、溫覺第四十二頁，共八十六頁。深感覺(位置覺、振動)以及復合感覺（實體覺,兩點分辨覺）一般檢查痛覺及觸覺即可可與健側皮膚(pífū)比較實物感與淺觸覺為精細感覺，痛覺與深觸覺為粗感覺神經修復后，粗感覺恢復較早較好第四十三頁，共八十六頁。

感覺功能障礙評定標準S0——完全無感覺S1——深部痛覺存在(cúnzài)S2——表淺痛覺及觸覺一定程度上存在S+2——痛覺和觸覺存在,但有感覺過敏S3——痛覺和觸覺存在S+3——痛、觸覺存在，且有兩點分辨覺(7～11mm)S4——感覺完全正常。兩點分辨覺≤6mm,實體覺存在第四十四頁，共八十六頁。

自主神經檢查神經損傷后期可發生(fāshēng)自主神經功能障礙，如相應支配區的肢體出現營養性改變皮膚不能出汗皮膚已能出汗表示神經已有恢復。常用的為出汗試驗。第四十五頁，共八十六頁。

出汗試驗(shìyàn)碘—淀粉試驗：涂2%碘溶液+淀粉，出汗后變為蘭色茚三酮（Ninhydrin）指印試驗:將指腹壓在涂有茚三酮試紙上。微量氨基酸。紫色第四十六頁，共八十六頁。

ADL測定常用的方法有Barthel指數,FIMKenny自理評估(pínɡɡū)家庭、職業等社會環境的調查第四十七頁，共八十六頁。9.神經干叩擊試驗（Tinel征）

當神經損傷后或損傷神經修復后，在損傷平面或神經生長所達到的部位(bùwèi)，輕叩神經，即發生該神經分布區放射性麻痛，稱Tinel征陽性第四十八頁，共八十六頁。

電生理學檢查神經肌電圖及誘發電位檢查判斷神經損傷范圍(fànwéi)、程度、吻合后恢復情況及預后第四十九頁，共八十六頁。

神經肌電圖檢查通過針極肌電圖檢查了解癱瘓肌中自發、失神經電位的數量與種類插入電位延長、纖顫電位、正相波及隨意運動時動作電位及數量的變化可以(kěyǐ)得出是神經失用癥或軸突斷裂或神經斷裂的判斷第五十頁，共八十六頁。通過纖顫電位、正相波（正銳波）數量減少，出現多相新生電位可判斷神經再生。神經傳導速度檢查對損傷(sǔnshāng)以外的神經病具有重要價值第五十一頁，共八十六頁。神經修復閉合性觀察3個月開放性一期二期方法:縫合、移植(yízhí)、松解第五十二頁，共八十六頁。康復(kāngfù)治療保持(bǎochí)肢體的功能位夾板支具矯形器被動運動溫熱療法第五十三頁，共八十六頁。延緩肌萎縮電刺激療法、電針、以及按摩、被動運動、傳遞神經沖動等方法，以延緩、減輕失神經肌肉萎縮，保持肌肉質量時機：頭一個月，失神經后數月波形：三角波參數選擇(xuǎnzé)：電極技術：雙極5cm×8cm,3cm×6cm第五十四頁，共八十六頁。單極:主電極2.5×3cm,副100×200cm電流極性：陰極收縮次數：40~60次/日：理想(lǐxiǎng)：4~6次，至少每日1次第五十五頁，共八十六頁。促進神經再生對保守治療與神經修補術后的病人早期應用超短波、微波(wēibō)、紫外線、超聲波、磁療等可促進水腫消退、炎癥吸收，改善組織營養狀況，有利于受損神經的再生過程可應用促神經再生藥物第五十六頁，共八十六頁。增強肌力，促進運動功能的恢復一旦受累肌的肌電圖檢查出現較多的動作電位時，就應開始增強肌力訓練，以促進運動功能的恢復訓練中應根據(gēnjù)病損神經所支配肌肉的肌力而采用不同的訓練方法與運動量第五十七頁，共八十六頁。受累神經支配肌肉主動運動困難（肌力為1級）時，使用輔助運動當癱瘓肌肉的功能已有部分恢復（肌力為2~3級時），可進行(jìnxíng)范圍較大的輔助運動、主動運動及器械性運動當受累肌肉的肌力增至3～4級時，可進行抗阻練習，以爭取肌力的最大恢復第五十八頁，共八十六頁。促進感覺功能的恢復周圍神經病損后，早期以確認位置覺為目的(mùdì)，用觸摸、音叉刺激等晚期是從位置覺到空間覺的再訓練，先睜眼、后閉眼取物，以訓練其實體感覺對有麻木異常感覺者，可采用低頻電療法、電按摩及針灸等治療第五十九頁，共八十六頁。預防與治療合并癥水腫攣縮(luánsuō)繼發性外傷第六十頁，共八十六頁。

水腫原因：循環障礙、組織液滲出增多抬高患肢、彈力繃帶(bēngdài)包裹作患肢輕柔的向心性按摩與被動運動熱敷、溫水浴、蠟療、紅外線、光浴、以及超短波、短波或微波；冰敷第六十一頁，共八十六頁。

攣縮原因：浮腫、疼痛、肢位、受累肌與拮抗肌之間失去平衡攣縮一旦發生，不但(bùdàn)難以治療，而且影響運動且助長畸型的發展將患肢關節保持在功能位，可使用三角巾、夾板、石膏托或其他支具作固定或支托如已出現攣縮，則應進行攣縮肌肉、肌腱的被動牽伸，受累肢體的按摩，各種溫熱療法、水療及水中運動等第六十二頁，共八十六頁。

繼發性外傷因病損神經所分布的皮膚、關節的感覺喪失，無力對抗外力，故易遭受(zāoshòu)外傷。一旦發生創傷，由于創口常有營養障礙，治療較難對喪失感覺的指尖部、足底部等要經常保持清潔，且應用手套、襪子等保護在試用熱療時要特別慎重，防止燙傷對創口可采用超短波、微波、紫外線、激光等方法進行治療，以促進傷口愈合第六十三頁，共八十六頁。

作業(zuòyè)治療心理障礙的治療按摩第六十四頁，共八十六頁。第六十五頁，共八十六頁。舉例橈神經損傷臂叢神經中，橈神經最易遭受(zāoshòu)外傷肱骨上部骨折、腋杖壓迫、上肢的手術、肱骨中下1／3骨折或髁上骨折用臂枕頭或臂垂掛椅邊睡覺、橈骨頸骨折以及陳舊性骨折大量骨癡生成等皆可損傷橈神經刀槍傷直接地損傷也可造成橈神經損傷第六十六頁，共八十六頁。高位損傷時（如腋部），產生完全的橈神經麻痹，上肢各伸肌皆癱瘓(tānhuàn)肱三頭肌以下損傷時，伸肌力量尚保存，肱橈肌、橈側腕長伸肌、肘后肌及前臂部伸肌癱瘓肱橈肌以下損傷時，部分旋后能力保留前臂區損傷時，各伸指肌癱瘓腕骨區損傷時，只出現手背區感覺障礙第六十七頁，共八十六頁。橈神經損傷后，因伸腕、伸指肌癱瘓而出現“垂腕”、指關節屈曲及拇指不能外展應使用支具使腕背伸30°，指關節伸展、拇外展，以避免肌腱攣縮進行受累關節(guānjié)的被動運動用電療，如FES（電體操）、干擾電療、三角波電療第六十八頁，共八十六頁。正中(zhèngzhōng)神經損傷第六十九頁，共八十六頁。肱骨髁上骨折、肘關節脫位、肩關節脫位、腕部銳器割傷、腕部骨質增生等可致正中神經損傷正中神經在上臂受損時，前臂旋前肌、橈側屈腕肌、屈拇肌、屈中、示指深肌功能喪失，大魚際萎縮，出現“猿手”畸形，拇指不能對掌，握力低下，橈側三個半指感覺障礙(zhàngài)損傷平面位于腕關節時，出現拇指對掌功能喪失，大魚際萎縮及橈側三個半指感覺障礙第七十頁，共八十六頁。肱骨髁上骨折、肘關節脫位、肩關節脫位、腕部銳器割傷、腕部骨質增生等可致正中神經損傷正中神經在上臂受損時，前臂旋前肌、橈側屈腕肌、屈拇肌、屈中、示指深肌功能喪失，大魚際萎縮，出現“猿手”畸形，拇指不能對掌，握力低下，橈側三個半指感覺障礙損傷平面(píngmiàn)位于腕關節時，出現拇指對掌功能喪失，大魚際萎縮及橈側三個半指感覺障礙第七十一頁，共八十六頁。選用被動運動、主動運動及各種理療方法為矯正“猿手”畸形，防治肌腱攣縮，可進行拮抗肌被動運動，應用支具使受累(shòulěi)關節處于功能位第七十二頁，共八十六頁。尺神經(shénjīng)損傷第七十三頁，共八十六頁。原因：頸肋、肱骨髁上骨折、肱骨內上髁骨折、肘關節脫位、腕部切割傷及槍彈(qiāngdàn)傷等上臂損傷腕部損傷（感覺，爪形手）第七十四頁，共八十六頁。出現收縮前，應作屈腕、屈伸(qūshēn)指、分指、并指、被動運動按摩肌肉出現收縮后，訓練手指外展（分指）、內收（并指）動作及肌力電體操治療第七十五頁，共八十六頁。坐骨神經(zuògǔshénjīng)損傷第七十六頁，共八十六頁。腰椎間盤突出、脊柱骨折脫位、腰椎骨關節病、脊柱結核等可壓迫、損傷(sǔnshāng)坐骨神經根臀部肌肉注射部位不當或注射刺激性藥物、髖關節脫位、骨盆內腫瘤、骶骨及髂骨骨折等可損傷坐骨神經坐骨神經在臀部平面以上損傷時，則有膝關節屈曲障礙，踝關節與足趾關節運動喪失，足下垂，小腿外側、后側及足關節障礙在股部平面以下損傷時，出現腓神經與脛神經支配肌癱瘓第七十七頁，共八十六頁。首先針對(zhēnduì)病因腰椎間盤突出和坐骨神經痛的急性期應臥硬板床休息使用止痛劑+短期激素治療也可用椎旁封閉治療+硬脊膜外注射第七十八頁，共八十六頁。

腰椎牽引+理療、推拿按摩