少見及易誤診肝占位的MRI研究第二軍醫大學長海醫院放射科陸建平引言臨床需要：將肝占位分成——外科性占位（通常指惡性占位）和非外科性占位（通常指良性占位）肝占位影像檢查目的：檢出病灶（敏感性）、定性診斷（特異性）、定位、侵襲范圍（手術可切除性）等影像設備及其檢查技術的發展：超聲、CT、MRI、血管造影、核素顯像等引言肝占位影像檢查的現狀：各種影像工具均有優點和限制肝占位的影像檢查無明確固定程序或組合，使用檢查工具多而雜1cm以上的病灶檢出多無困難常見多發肝占位的影像特征研究眾多而深入對少見肝占位的影像研究較少，認識有限，相對易誤診，導致不必要的手術處理第一部分肝臟孤立性壞死結節的病理和MRI對照研究引言孤立性壞死結節（SolitaryNecroticNodule,SNN）發病率有增高趨勢至今對此病缺少詳細研究，國際文獻只有個例報道，病名不統一，如纖維壞死結節、纖維炎性壞死結節等。國內文獻常把此病劃入炎性假瘤（InflammatoryPseudotumor,IPT）范疇過去幾年，SNN易誤為惡性占位而手術材料與方法病例資料：21例SNN經手術病理證實。男14例，女7例；年齡分布27歲～58歲13例患者有低燒史、右上腹痛不適。其余8例均在超聲體檢或因其他原因CT檢查時偶然發現實驗室檢查肝功能正常，甲胎蛋白定量定性陰性。5例有血白細胞數輕度增多材料與方法全部病例均做1次或多次B型超聲CT檢查由多家醫院完成，掃描及增強方式不盡相同，圖像質量參差不齊MRI檢查：Siemens公司1.0T，禁食檢查前一餐，兩根腹帶加壓上腹部平掃橫斷面：層厚8~10mm,層間隔0.8~1mm材料與方法MRI檢查：動態增強掃描造影劑：Gd-DTPA15ml,用量約0.2mmol/kg退床復位后經肘前或手背靜脈快速手推注射造影劑（８s內）6~10ｓ后即刻掃描屏氣FLASH序列，7~12層，每次耗時18～23s，重復4～6次。掃描層厚8～10mm。8例加掃延遲SE序列T1加權像結果MRI表現：部位及形態：右葉17個，左葉4個。16個呈類圓形或橢圓形結節，5個呈啞鈴形平掃：18個邊界清楚，3個欠清T1加權像：相對低信號結節，＞3cm2個病灶內見點片狀更低信號質子加權像：等或相對低信號T2加權像：等或相對低信號，5個間以點片狀高或明顯高信號結果超聲

相對低回聲結節，內部回聲欠均勻16個病灶邊緣較清，5個病灶周邊部有暈圈。病灶后方無明顯衰減或增強超聲僅提示肝占位，考慮原發或轉移性肝癌增強結果CT

平掃：相對低密度結節，邊界清楚增強：動脈、門脈期均無強化，延遲相5個病灶邊緣部輕度強化１２例提示為良性病灶，其余均疑原發或轉移性肝癌討論SNN的本質：纖維層包裹的結節狀凝固壞死灶，多數＜3cm，類圓形、橢圓形、葫蘆形SNN原因及發病機制：血管病變？感染？免疫反應？肝組織凝固壞死（含小片液化壞死）團塊機體防御反應的纖維包裹局限化？與細菌感染有何聯系？是否為炎性肉芽腫的一種特殊形式？討論SNN與炎性假瘤（IPT）的區別IPT：肝內發病率低，累計80例左右增生的纖維母細胞、膠原組織及浸潤的炎性細胞組成的局限性團塊，可發生于肺、眼眶、后腹膜、中樞神經系統。硬化型、漿細胞肉芽腫型、黃色肉芽腫型乏血供到血供豐富多數病灶＞5cm，甚至巨大討論SNN的MRI表現，相對應的病理基礎凝固壞死灶：T1加權像相對低信號，質子加權像等或相對低信號；T2加權像：等或相對低信號，增強后無強化內含小片液化壞死：T1加權像更低信號，T2加權像高或明顯高信號纖維包膜：邊界清楚，細環狀延遲環狀強化病灶形態：類圓形、橢圓形、葫蘆形小結節討論SNN的MRI鑒別診斷轉移瘤少血供的原發性肝細胞癌膽管細胞癌小肝癌PEI術后討論SNN的超聲和CT診斷超聲診斷價值有限檢查粗糙的平掃及增強CT診斷SNN有困難，高質量的平掃及多時相增強CT也能良好顯示SNN的病理特點第二部分不典型肝膿腫的MRI研究引言典型膿腫：液化壞死形成明顯的膿腔MRI上不典型膿腫漸趨增多原因：抗菌素的濫用、感染途徑的變化、膿腫的病理演變個體間差異等臨床實踐中誤診為惡性占位的為數不少材料與方法MRI檢查：平掃橫斷面：與第一部分相似，當SE序列T2加權像因呼吸偽影過大、圖像不滿意時，使用屏氣TSE序列（2600~3200/112~120ms）動態增強檢查，與第一部分相似材料與方法分析方法：回顧分析124個肝膿腫，剔除MRI表現為單房或多房腔的典型膿腫92個，對剩余的32個不典型膿腫，分析歸類MRI特征，并與病理對照闡述病理機制，剖析定性診斷的難點、誤診病種和原因結果部位及大?。?2個不典型膿腫位于右肝27個，左肝5個。膿腫大小分布為1.2~8.6cm（平均4.3cm）結果MRI表現及定性診斷分析纖維肉芽性膿腫占59.37%（19/32）19個病灶呈類圓形、楔形或不規則形，無明確膿腔壁而邊界欠清病灶的80%以上為肉芽和纖維組織，在T1WI上相對低信號，在T2WI上為等到較高信號體積的20%以下為點、片狀液化壞死或凝固壞死，前者在T2WI上為點狀或小片狀的明顯高信號，后者則表現為等、低信號結果MRI表現及定性診斷分析纖維肉芽性膿腫動態增強后：動脈期腦回狀或花瓣狀強化，并隨延遲持續強化；或表現為隨時間延遲其強化逐漸明顯、范圍擴大。點片狀液化或凝固壞死區可位于強化肉芽纖維組織的中央或偏心單純平掃8個病灶不能定性，聯合增強掃描正確診斷18個（正確率為94.74%），仍有1個診斷為膽管細胞癌結果MRI表現及定性診斷分析實質性團塊狀膿腫占25%（8/32），團塊狀在T1WI為相對低信號，在T2WI呈等高信號及相對高信號6個伴有完整包膜，2個無明顯包膜但邊界尚清動態增強后包膜樣結構可呈逐漸強化，內部成份無強化或輕度不規則強化單純平掃5個診為惡性腫瘤，平掃加增強后仍有2個診斷為惡性腫瘤結果不典型膿腫伴隨表現

5個纖維肉芽性膿腫伴有環狀及楔形周圍水腫。1個實質性團塊狀膿腫伴有環狀水腫，水腫在T1WI及T2WI分別呈相對低信號及高信號，動態增強后動脈期強化程度大于或低于正常肝實質，隨時間延遲與肝實質等強化結果不典型膿腫伴隨表現

1例伴有右側胸腔少量積液2例伴有病灶附近的肝包膜增厚2例伴有肝內膽管結石及膽管炎癥3例伴脾臟的輕到中度腫大討論不典型肝膿腫MRI表現的病理機制小房腔肝膿腫可能與感染的細菌量較少、機體抵抗力較強、抗菌素應用較早有關，臨床癥狀輕微，一過性低熱等病理學提示有液化壞死和凝固壞死，周邊有纖維肉芽組織構成的膿腔壁，但MRI上的小占位，因容積效應使得在T2WI上呈相對高信號，相似于惡性肝腫瘤。增強后膿腔壁呈環狀延遲強化，對比顯示內部細小膿腔討論不典型肝膿腫MRI表現的病理機制纖維肉芽型性膿腫提示病變進入慢性階段或吸收好轉階段，肉芽纖維組織逐漸增多，膿腔吸收縮小。病灶在T1WI均為相對低信號，而在T2WI上信號有一定變化范圍，可呈較高信號、等高信號和等低信號，依次代表了血管豐富的肉芽組織、纖維肉芽組織和纖維組織討論不典型肝膿腫MRI表現的病理機制纖維肉芽型性膿腫動態增強掃描顯示血管豐富的肉芽組織在動脈期即可見花瓣狀或腦回狀強化，并延遲強化；纖維為主的肉芽組織則表現為隨時間延遲的逐漸明顯強化。強化明顯的肉芽纖維組織襯托顯示無強化的細小液化壞死或凝固壞死區討論不典型肝膿腫MRI表現的病理機制實質性團塊狀膿腫可能是少數肝膿腫的過渡形式或吸收好轉方式之一病灶內纖維組織增生、凝固壞死混雜小片液化壞死、炎性細胞浸潤，多數有明顯纖維包膜或腔壁樣結構討論不典型肝膿腫MRI表現的病理機制實質性團塊狀膿腫病灶在T1WI為相對低信號，在T2WI上信號為不均勻的相對高信號，加上周圍的包膜樣結構，酷似肝內惡性腫瘤增強后突出的表現是包膜延遲強化，病灶邊緣部也可出現不規則延遲強化討論不典型肝膿腫的MRI鑒別診斷小房腔膿腫鑒別診斷關鍵是作動態增強掃描，當發現逐漸延遲強化的膿腔壁及非強化的膿腔，可作出正確診斷仔細追問病史，短暫的低燒史結合上述增強后的表現則診斷更為可靠討論不典型肝膿腫的MRI鑒別診斷纖維肉芽性膿腫信號特征與原發或轉移性肝腫瘤重疊逐漸明顯的延遲強化特征和內部細小無強化的壞死區，大多數鑒別無困難。發燒史是診斷的重要線索。討論不典型肝膿腫的MRI鑒別診斷實質性團塊狀肝膿腫形態學、MRI信號、包膜均難與惡性腫瘤區別以動態增強表現為主要依據，結合平掃信號表現幫助鑒別結合病史：有無高燒、肝炎等其他信息困難時穿刺活檢結論肝膿腫MRI表現的不典型，其機制是個體間病理演變的差異或膿腫處于不同階段單純平掃MRI診斷能力有限，動態增強MRI有助于顯示更多特征，兩者結合是有效可靠的檢查方法恰當的MRI分型有助于不典型膿腫的理解，并提高定性診斷第三部分肝臟局灶性結節增生的平掃和動態增強MRI研究引言局灶性結節增生（focalnodularhyperplasia,FNH）是肝內少見的良性占位，近年來國內的發病率有增高傾向無潛在惡變，可保守觀察影像檢查仍時有誤診，對不典型MRI表現認識不足材料與方法病例資料：22例FNH經手術病理證實術前行平掃加動態增強MRI檢查男性15例，女性7例年齡分布12~61歲，平均36.4歲1例有肝炎史，其余均無特殊材料與方法MRI檢查：平掃橫斷面：與第一、二部分相似，當SE序列T2加權像因呼吸偽影過大、圖像不滿意時，使用屏氣TSE序列（2600~3200/112~120ms）動態增強檢查，與第一、二部分相似結果MRI表現部位、大小、形態22FNH均為單發，左葉8個，右葉14個大小為1.8~8.7cm平均4.05cm圓形或類圓形，邊界清楚，2個邊緣呈分葉狀，其他光滑銳利，1個病灶有包膜樣結構1例伴發2個血管瘤，另1例伴發1個小囊腫結果MRI表現信號特征4個在T1及T2WI上均與肝臟等信號9個在T1WI上呈低信號（8個相對低，1個明顯低），在T2WI上呈相對高信號7個在T1WI和T2WI上呈等信號和相對高信號2個在T1WI和T2WI上分別呈相對低信號和等信號結果MRI表現平掃瘢痕顯示8個（8/22，36.4%）在平掃MRI上顯示瘢痕7個在T1WI和T2WI分別呈相對于實質部分的低信號和高信號，1個在T1WI及T2WI分別呈低信號及等信號14個在T1WI及T2WI無瘢痕顯示4cm以下病灶的瘢痕顯示率（5/11）與4cm以上（4/11）病灶無差異結果MRI表現動態增強表現動脈期：21個實質部分明顯均勻強化，1個中等強化門脈期：18個病灶的強化程度大于周圍肝實質，3個等于肝實質，1個略低于肝實質在延遲期：13個仍略強于肝實質，8個等于肝實質，1個略低于肝實質2個病灶在門脈期及延遲期出現包膜環狀強化，其中1個在延遲至12min時環狀強化消失結果MRI表現動態增強瘢痕顯示18個病灶有中央瘢痕及放射狀纖維分隔（18/22，81.8%）瘢痕典型表現：動脈期在明顯強化的實質部分對比下，突出顯示低信號的星芒狀形態；隨時間延遲，強化程度逐漸接近實質，延遲期強化超過實質部分2個瘢痕在動脈期即有強化結果MRI表現動態增強瘢痕顯示無1例平掃顯示瘢痕而動態增強未顯示18個瘢痕9個在動脈期及延遲期均顯示，6個動脈期顯示而延遲期未顯示，3個延遲期顯示而動脈期未顯示延遲時間長短對瘢痕強化程度有一定影響，2個瘢痕在4min時未完全強化，但其中1個在延遲至2min的SE序列T1WI上全部強化結果MRI表現治療前MRI診斷的準確率平掃與動態增強聯合診斷22個FNH，準確診斷19個（19/22，86.4%）3個誤診為原發性肝癌

結果MRI表現及定性診斷分析病理特點

切面呈淡黃色或土黃色，瘢痕組織較多者則呈灰白色，細胞成分為主無明顯瘢痕者則呈灰褐色22個病灶20個無包膜，2個有假包膜形成鏡下均見放射狀纖維組織分割增生的肝細胞，纖維間隔內含擴張的小血管、增生的小膽管及淋巴細胞浸潤。增生的肝細胞呈團片狀、索條狀分散排列，核圓形，胞漿比例正常1個病灶瘢痕區內見陳舊性出血，形成凹陷討論目前比較一致地認為FNH非真性腫瘤，是肝細胞對血管發育異常的一種增生性反應，無潛在惡變，僅需保守觀察。約1/2在隨訪中可見病灶縮小，個別可完全消失[16]，因此治療前準確的定性診斷至關重要討論各種影像學診斷FNH的優劣通常是超聲發現肝占位，多數只能診斷為肝占位或誤認為肝癌，依賴CT和MRICT誤診率較高，原因為掃描不規范及認識不足。多期動態掃描有助于定性診斷核素9