201*年第一季度不良事件總結(jié)分析201*年第一季度不良大事總結(jié)分析

201*年第一季度醫(yī)療安全不良大事上報(bào)狀況分析

為發(fā)覺(jué)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)進(jìn)展和愛(ài)護(hù)患者的利益，醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（201*年版）》要求，制定了非懲罰性的《醫(yī)療安全不良大事主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓舞醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良大事，并作為績(jī)效考核加分工程，大大提高了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全不良大事報(bào)告意識(shí)和積極性，經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的監(jiān)管，不良大事的上報(bào)工作得到了很好的落實(shí)，現(xiàn)將201*年第一季度各科室主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良大事進(jìn)展分析，以利于消退安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

一、總體狀況：

（1）、201*年第一季度共收到醫(yī)療安全不良大事報(bào)告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。

201*年第一季度不良大事上報(bào)狀況例數(shù)6040200一月份二月份三月份（2）、201*年第一季度各科室不良大事上報(bào)狀況：

影像中心2例、北院急診2例、供給室3例、老年病科8例、腎內(nèi)科8例、新院ICU13例、新院手術(shù)室2例、中醫(yī)科5例、呼吸一科2例、康復(fù)科1例、腫瘤科3例、心內(nèi)科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、產(chǎn)科4例、泌尿外科

1例、心胸外科1例、普外二科1例、兒科10例、普內(nèi)科2例、普外三科2例、骨三科2例、內(nèi)分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化內(nèi)科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如圖：

影像中心北院急診供給室老年病科腎內(nèi)科新院ICU新院手術(shù)室中醫(yī)科呼吸一科康復(fù)科腫瘤科心內(nèi)科骨一科骨二科耳鼻喉科眼科血液科產(chǎn)科泌尿外科心胸外科普外二科兒科普內(nèi)科普外三科骨三科內(nèi)分泌科普外一感染科北院ICU消化內(nèi)科呼吸二科口腔科201*年第一季度各科室不良大事上報(bào)狀況

（3）、201*年第一季度不良大事分類(lèi)如下：

201*年第一季度不良大事分類(lèi)管路大事治療錯(cuò)誤信息傳遞錯(cuò)誤輸血輸液跌倒大事醫(yī)療處置大事藥物大事設(shè)備大事公共設(shè)施大事燒燙傷大事根底護(hù)理大事其他大事管路大事18例、治療錯(cuò)誤大事6例、信息傳遞錯(cuò)誤大事4例、輸血輸液大事16例、跌倒大事10例、醫(yī)療處置大事6例、藥物大事22例、設(shè)備大事4例、公共設(shè)施大事3例、燒燙傷大事5例、根底護(hù)理大事5例、其他大事21例；如圖：

二、醫(yī)療安全不良大事分析：

1、整體不良大事上報(bào)平均每月40例，符合每百?gòu)埓参粦?yīng)至少≥10例。

2、內(nèi)科系統(tǒng)上報(bào)例數(shù)多于外科系統(tǒng)。

3、上報(bào)不良大事的類(lèi)型主要集中于藥物大事、管路大事和輸血輸液大事等。針對(duì)藥物大事發(fā)生主要是由于用藥用法用量錯(cuò)誤或局部用藥因人而產(chǎn)生的不行避開(kāi)的不良反響；管路大事主要涉及拔管大事，這主要是由于醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)，巡察少，根底護(hù)理不到位；輸血輸液大事主要是輸血輸液過(guò)程中產(chǎn)生的過(guò)敏等不良反響，主要由于各種輸血輸液的適應(yīng)癥及應(yīng)對(duì)措施把握不全面。

三、整改措施：

1、由于將醫(yī)療安全不良大事主動(dòng)報(bào)告作為績(jī)效考核加分工程，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療安全不良大事主動(dòng)報(bào)告意識(shí)增加，醫(yī)療安全不良大事報(bào)

告例數(shù)到達(dá)衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（201*版）要求，但201*年2月份醫(yī)療安全不良大事主動(dòng)報(bào)告例數(shù)較上月明顯削減，說(shuō)明醫(yī)療安全不良大事主動(dòng)報(bào)告意識(shí)還沒(méi)有在醫(yī)護(hù)人員心目中堅(jiān)固樹(shù)立，還需加大宣傳、教育和培訓(xùn)，特殊是外科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)，提高外科系統(tǒng)及全院的醫(yī)療安全不良大事報(bào)告率。

2、藥物不良反響大事按國(guó)家規(guī)定進(jìn)展網(wǎng)報(bào)，對(duì)需要用有可能發(fā)生藥物不良反響藥物的病人，在用藥前醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真閱讀藥品使用說(shuō)明書(shū)，做好知情告知，用藥過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)觀看，一旦消失藥物不良反響準(zhǔn)時(shí)處理。

3、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員溝通技巧培訓(xùn)尤其是加強(qiáng)對(duì)年輕醫(yī)師、年輕護(hù)士的培訓(xùn)。增加責(zé)任心，加強(qiáng)宣教和根底護(hù)理。

4、加強(qiáng)學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)學(xué)問(wèn)，嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)各項(xiàng)核心制度。仔細(xì)把握各種用藥及輸血輸液的適應(yīng)癥。

5、改善病區(qū)環(huán)境，增加安全警示標(biāo)志。主動(dòng)向有潛在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者告知跌倒風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)老齡行動(dòng)不便的患者要下24小時(shí)留陪伴醫(yī)囑，實(shí)行有效措施防止意外大事的發(fā)生。

亳州市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部201*年4月8日

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201*年第一季度醫(yī)療安全不良大事上報(bào)狀況分析

為發(fā)覺(jué)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)進(jìn)展和愛(ài)護(hù)患者的利益，醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（201*年版）》要求，制定了非懲罰性的《醫(yī)療安全不良大事主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓舞醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良大事，并作為績(jī)效考核加分工程，以增加我院醫(yī)護(hù)人員法律法規(guī)意識(shí)，消退安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

現(xiàn)將201*年第一季度各科室主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良大事進(jìn)展分析：一、總體狀況：

201*年第一季度共收到各科室上報(bào)醫(yī)療安全不良大事16例，采血大事2例，靜滴大事1例，藥物大事1例，管路大事2例，醫(yī)療處置大事1例，醫(yī)療溝通大事1例，醫(yī)療技術(shù)大事1例，信息傳遞錯(cuò)誤大事2例，不作為大事1例，其他大事1例。如下圖：

201*年第一季度醫(yī)療安全不良大事2.521.510.50大事血采大事滴靜大事物藥大事路管大事大事大事大事置通術(shù)誤處溝技遞錯(cuò)醫(yī)療醫(yī)療醫(yī)療傳信息件事為不作大事他其2112111211

二、醫(yī)療安全不良大事分析：

1、第一季度1月份上報(bào)5例，2月份上報(bào)2例，3月份上報(bào)9例。3月份上報(bào)數(shù)明顯多于1、2月份。

2、201*年第一季度醫(yī)療安全不良大事報(bào)告中采血大事、管路大事及信息傳遞錯(cuò)誤大事占主要，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員積極的解釋及積極處理后均得到緩解，未給病人造成嚴(yán)峻損害。

3、醫(yī)院人員配備有限，信息化建立不夠完善，個(gè)別病人入院宣教工作不到位，對(duì)于術(shù)后、高齡、行動(dòng)不便的病人沒(méi)有強(qiáng)調(diào)必需留陪護(hù)人員，致使液體外滲、管路滑脫護(hù)理人員沒(méi)法準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺(jué)。

4、患者不滿(mǎn)大事均由于醫(yī)護(hù)人員溝通不到位，一些診治流程病人不熟識(shí)，沒(méi)向病人及家屬交代治療留意事項(xiàng)或治療并發(fā)癥沒(méi)有事前交代清晰，從而引起患者誤會(huì)；導(dǎo)致患者或親屬不滿(mǎn)。三、整改措施：

1、由于將醫(yī)療安全不良大事主動(dòng)報(bào)告作為績(jī)效考核加分工程，每月上報(bào)例數(shù)在逐步上升，說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療安全不良大事主動(dòng)報(bào)告意識(shí)在逐步增加，但醫(yī)療安全不良大事主動(dòng)報(bào)告意識(shí)還沒(méi)有在醫(yī)護(hù)人員心目中堅(jiān)固樹(shù)立，還需加大宣傳、教育和培訓(xùn)，特殊是外科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)，提高外科系統(tǒng)及全院的醫(yī)療安全不良大事報(bào)告率。

2、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員溝通技巧培訓(xùn)尤其是加強(qiáng)對(duì)年輕醫(yī)師、年輕護(hù)士的培訓(xùn)。3、醫(yī)院不斷完善信息化建立，對(duì)入院病人進(jìn)展到位的宣教工作，尤其是對(duì)于術(shù)后、