丘腦(qiūnǎo)病變2例分析高海濱(hǎibīn)第一頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO病例(bìnglì)1患者，女性26歲。于2001年7月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT檢查示：右丘腦出血。10天后病情好轉(zhuǎn)，行腦血管造影檢查示：右側(cè)丘腦血管畸形。第二頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO血管造影(zàoyǐng)（6年半前）示：血管畸形第三頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO病例(bìnglì)1采取(cǎiqǔ)什麼治療措施？患者于2001年9月13日當(dāng)?shù)厥∪嗣襻t(yī)院行γ刀治療。2007年5月患者開始出現(xiàn)頭痛，2008年2月開始出現(xiàn)視力進(jìn)行性下降，頭痛加重伴嘔吐，于天壇醫(yī)院行MRI檢查示：梗阻性腦積水。γ刀治療后患者病情一直較平穩(wěn)。第四頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO術(shù)前影像學(xué)檢查(jiǎnchá)

第五頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO病例(bìnglì)1入院時(shí)查體：視力左0.5，右0.4，眼球上視不能。左側(cè)肢體淺、深感覺減退。四肢肌力、肌張力正常。簡(jiǎn)要病史回顧：腦血管畸形γ刀術(shù)后6年半，持續(xù)性頭痛2個(gè)月，伴惡心嘔吐，視力進(jìn)行性下降一個(gè)月，左耳耳鳴兩周。入院后行血管造影檢查第六頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO術(shù)前血管造影(zàoyǐng)示：畸形血管團(tuán)消失第七頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO術(shù)前診斷(zhěnduàn)1梗阻性腦積水3丘腦AVMγ刀術(shù)后（右側(cè)）2丘腦囊性病變（右側(cè)）第八頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO手術(shù)(shǒushù)入路的選擇采用何種手術(shù)入路？采用右鎖孔開顱經(jīng)胼胝(piánzhī)體前路經(jīng)側(cè)腦室入路丘腦病變切除術(shù)第九頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO手術(shù)(shǒushù)開顱示意圖病例1鎖孔開顱骨孔骨瓣開窗范圍硬膜剪開范圍第十頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO病例(bìnglì)1影像示意圖ABCDE術(shù)前術(shù)后A代表胼胝體膝B—C代表胼胝體切口D代表中央前溝位置第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO病例(bìnglì)1簡(jiǎn)單手術(shù)流程第一步第二步第三步第四步在右額中線旁開1cm做一4cm直切口(qiēkǒu)，后方至冠狀縫沿右側(cè)(yòucè)縱裂分離雙側(cè)胼周動(dòng)脈，切開胼胝體2cm進(jìn)入右側(cè)腦室體部在脈絡(luò)叢外側(cè)沿脈絡(luò)膜下分離，打開囊腫壁，有淺黃色囊液流出打開囊腫下壁，可見大腦大靜脈，使囊腫分別與側(cè)腦室、大腦大靜脈池相溝通。第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO術(shù)后7天MRI檢查(jiǎnchá)術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO病例(bìnglì)1術(shù)后情況術(shù)后情況頭痛癥狀、視力、左側(cè)肢體淺、深感覺障礙較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，雙眼可上視，耳鳴癥狀消失，四肢肌力肌張力正常同術(shù)前。第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO病例(bìnglì)2患者，男性，28歲。簡(jiǎn)要病史：右側(cè)軀體間斷性麻木約一年。

查體：右側(cè)眼裂大于左側(cè)，瞳孔直徑右側(cè)4mm，左側(cè)3mm。對(duì)光反射靈敏；雙眼上視不能；右側(cè)軀體麻木，右側(cè)額部及面部淺感覺減退；肌力右側(cè)4級(jí)，右側(cè)babinski征陽(yáng)性。第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO術(shù)前影像(yǐnɡxiànɡ)術(shù)前MRI第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO術(shù)前CT第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO術(shù)前DTI檢查(jiǎnchá)內(nèi)囊后肢(hòuzhī)中上下走形的纖維束腫瘤(zhǒngliú)內(nèi)囊后肢中上下走形的纖維束腫瘤內(nèi)囊后肢中上下走形的纖維束腫瘤第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO術(shù)前診斷(zhěnduàn)丘腦海綿狀血管瘤（左側(cè)）第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO治療(zhìliáo)采用(cǎiyòng)哪種手術(shù)入路？采用右額開顱經(jīng)胼胝體前路經(jīng)側(cè)腦室入路丘腦腫瘤切除術(shù)第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO開顱示意圖骨瓣開窗范圍硬膜剪開范圍左額開顱第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO影像(yǐnɡxiànɡ)示意圖切開后界中央前溝第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO病例(bìnglì)2簡(jiǎn)單手術(shù)流程第一步第二步第三步第四步沿中線在左額做一弧形(húxínɡ)切口，向后至冠狀縫沿縱裂(zònɡliè)分離，切開胼胝體約2厘米，進(jìn)入左側(cè)側(cè)腦室在丘腦后部及丘紋靜脈內(nèi)側(cè)切開，有暗黑色血性液流出，清除血腫后，可見在丘腦后部外側(cè)，血腫外側(cè)壁有異常血管團(tuán)，仔細(xì)分離后電凝切除。第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO病例(bìnglì)2術(shù)后情況術(shù)前雙眼上視不能術(shù)后情況瞼裂恢復(fù)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙眼可以上視，軀體麻木較術(shù)前好轉(zhuǎn)，四肢肌力肌張力同術(shù)前左側(cè)(zuǒcè)瞼裂較右側(cè)小術(shù)后雙眼可上視左側(cè)(zuǒcè)瞼裂恢復(fù)正常第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO病例(bìnglì)分析兩例患者均為丘腦后部病變，病例1考慮丘腦囊性病變壓迫中腦導(dǎo)水管，導(dǎo)致梗阻性腦積水，從而產(chǎn)生了顱高壓癥狀，導(dǎo)致視力下降。結(jié)合術(shù)前MRI囊性病變位于丘腦表面，從上面入路可直接到達(dá)囊壁的邊緣，沒有(méiyǒu)重要的結(jié)構(gòu)，損傷最小，所以考慮為最佳入路。前中央(zhōngyāng)溝切開后界冠狀縫第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO病例(bìnglì)分析病例2考慮丘腦后部的海綿狀血管瘤伴出血，術(shù)前患者右側(cè)肌力減退(jiǎntuì)，考慮患者內(nèi)囊后肢的皮質(zhì)脊髓束及其它纖維束受壓移位，行DTI檢查示內(nèi)囊后肢纖維束被推向后外側(cè)，不宜采用行三角區(qū)入路。經(jīng)側(cè)腦室上面入路可在丘腦后部?jī)?nèi)側(cè)切開，可以避開被推擠向后外側(cè)的纖維束。被推擠(tuījǐ)向后外側(cè)的纖維束第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO病例(bìnglì)總結(jié)兩個(gè)病例均行經(jīng)胼胝體前經(jīng)側(cè)腦室入路病變切除術(shù)，對(duì)腦組織損傷小，均取得了良好的效果。病例1經(jīng)鎖孔開顱，在術(shù)區(qū)顯露和操作方面跟病例2比較無(wú)明顯差別，經(jīng)鎖孔開顱胼胝體前經(jīng)側(cè)腦室入路對(duì)于丘腦后部(hòubù)病變的切除不失為一種較好的手術(shù)入路。第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO經(jīng)胼胝體入路文獻(xiàn)(wénxiàn)回顧經(jīng)胼胝體人路是Apuzzo在1982年首先提出的．它適合于三腦窒前部腫瘤切除，因?yàn)閮H切開胼胝體前部，不會(huì)引起功能障礙。引自：ApuzzoML,ChikovaniOK,GottPS,etal.Transcallosalapproachesforlesio-nsaffectingthethirdventricle:surgicalconsiderationsandconsequenc-es[J].Neurosurgery,1982,10:547～554.Dandy首先采用經(jīng)縱裂(zònɡliè)胼胝體入路到達(dá)三腦室。引自：DandyWE.Diagnosis,Localizationandremovaloftumorsofthethirdventricle.BulljohnsHopkinsHosp,1922,33:188-189第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO經(jīng)胼胝(piánzhī)體前入路要點(diǎn)馬振宇等以冠矢交點(diǎn)作為開顱的后界，在冠狀縫向前2cm之間，向雙耳連線垂直分離縱裂，縱行切開胼胝體2cm。引自：馬振宇，張玉棋，羅世褀.經(jīng)胼胝體－穹窿間入路切除兒童第三腦室腫瘤.中華神經(jīng)外科雜志，2000，16：207-209.

Shucart推薦在中線從冠狀縫到雙側(cè)外耳道的假想連線，這條線正好(zhènghǎo)位于室間孔的上方。引自：ShucartW.Anteriortranscallosalandtrnscorticalapproaches.in:ApuzzoMLJed.Surgeryofthethirdventricle.Baltimore:WilliamsandWilkins,1987.303-325.第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO經(jīng)胼胝(piánzhī)體前入路要點(diǎn)在右側(cè)半球內(nèi)面(nèimiàn)以中央前溝為界,三腦室前部腫瘤在前面切開,后部腫瘤可在后面切開2厘米;超過(guò)2.5厘米,術(shù)后易出現(xiàn)緘默癥和失聯(lián)合綜合癥。有限的胼胝體切開(<2.5厘米)不會(huì)造成永久的失聯(lián)合綜合癥。引自：WinklerPA,IlmbergerJ,KrishnanKG,etal.Transcallosalinterforniceal-transforaminalapproachforremovinglesionsoccupyingthethirdventric-lespace:Clinicalandneuropsychologicalresults[J].Neurosurgery,2000,46:879～888.中央溝在矢狀位上距冠狀縫后大約50mm（范圍36～55mm）引自：EbelingU,RikliD,HuberP,etal.Thecoronalsuture,ausefulbonylandmarkinneurosurgery？CraniocerebraltopographybetweenbonyLandmarksontheontheskullandthebrain.ActaNeurochir（Wien），1987,89:130-134.第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO經(jīng)縱裂(zònɡliè)胼胝體前入路優(yōu)點(diǎn)Yasargil推薦經(jīng)胼胝體前部入路進(jìn)入側(cè)腦室,歸結(jié)其優(yōu)點(diǎn)為不需切開皮層(pícéng),避免了腦損傷及癲癇灶的產(chǎn)生;解剖標(biāo)志清楚,路徑短,不受腦室大小影響;兼顧兩側(cè)腦室病變。引自：YasargilMG,TeddyPJ,RothP,etal.Combinedapproaches,(ed):Surgeryofthethirdventride〔J〕.BaltimoreWilliams&Wilkins,1998,541～552.冠狀縫前5cm幾乎沒有引流靜脈，胼胝體體部縱行切開2omm，對(duì)雙側(cè)半球間的信息傳遞不產(chǎn)生明顯影響。引自:WinklerPA,IImbergerJ,KrishnanKG,etal.Transcallosalinterforniceal-transforaminalapproachforremovinglesionsoccupyingthethirdventriclespace:Clinicalandneuropsychologicalresults.Neurosurgery,2000,46:879-888.第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO經(jīng)胼胝(piánzhī)體前路優(yōu)點(diǎn)冠矢點(diǎn)相對(duì)比較恒定，術(shù)中可清楚的辨認(rèn)，以冠矢點(diǎn)為分開縱裂的后界一般不會(huì)損傷運(yùn)動(dòng)區(qū)，winkler等報(bào)道以中央溝上端前方5CM和7CM間入路一致。引自：胼胝體前入路的顯微解剖周劍云王洪等中華神經(jīng)外科雜志2006年2月第22卷第二期整個(gè)操作幾乎在無(wú)血的狀態(tài)下進(jìn)行(jìnxíng)，術(shù)區(qū)視野清晰。第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。LOGO經(jīng)胼胝(piánzhī)體前入路的并發(fā)癥術(shù)后病人易出現(xiàn)短暫的緘默癥,失聯(lián)合綜合癥,記憶力障礙等。這些合并癥主要是因?yàn)殡蓦阵w切開過(guò)長(zhǎng)(>2.5cm),術(shù)中對(duì)扣帶回,穹窿的損傷以及補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū):丘腦,底節(jié)的血循環(huán)受到干擾(gānrǎo)有關(guān)。引自：WoiciechowskyC,VogelS,LehmannR,etal.Transcallosalremovaloflesionsaffectingthethirdventricle:ananatomicandclinicalstudy[J].Neurosurgery,1995,36:117～122.Rhoton認(rèn)為切開胼胝體會(huì)引起記憶喪失，不只與手術(shù)入路有關(guān),還與術(shù)中切除病變時(shí)的操作累及到隔區(qū)、乳頭體、穹窿、丘腦前部的病變有關(guān)。引自：WenHT,RhotonAL,OliveiraE.Transchoroidalapproachtothethirdventricle:ananatomicstudyofthechoroidalfissureanditsclinicalapplicatio〔J〕.Neurosurgery,1998,42(6):1205～121