陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的流式細胞術檢測

李智偉第一頁，共三十七頁。PNH

(paroxysmalnocturnalhemoglobinuria)是一種罕見的獲得性克隆造血干細胞疾病。但近年來有增多趨勢。我國北方多于南方。半數以上發(fā)生在20-40歲青壯年。男性多于女性，與遺傳及種族無關。本病起病隱襲緩慢，呈慢性過程，以貧血、出血為首發(fā)病癥者較多，以血紅蛋白尿起病者較少。第二頁，共三十七頁。第三頁，共三十七頁。血紅蛋白尿

睡眠有關，早晨較重，下午較輕

尿液外觀為醬油或紅葡萄酒樣;伴乏力、胸骨后及腰腹疼痛、發(fā)熱等

第四頁，共三十七頁。原因因為補體作用最適宜的pH是6.8～7.O，而睡眠時呼吸中樞敏感性降低，酸性代謝產物積聚

第五頁，共三十七頁。第六頁，共三十七頁。研究歷史Strubing第一次報道PNH

Ham和Dingle證明了PNH患者的紅細胞在血清酸化條件下，易發(fā)生溶血，這就是現在普遍使用的Ham實驗1983年證實PNH患者GPI合成異常1993年pig-a基因突變第七頁，共三十七頁。流式細胞術

原理：X染色體上PIG-A〔造血干細胞經獲得性體細胞基因〕突變導致糖化肌醇磷脂(GPI)錨合成障礙導致由GPI錨接在細胞膜上的一組膜蛋白喪失，包括CD16、CD55、CD59等第八頁，共三十七頁。第九頁，共三十七頁。GPI錨連接蛋白補體調接蛋白衰變加速因子(DAF或CD55)、膜攻擊復合物抑制因子(MACIF或MIRL或CD59)、補體C8結合蛋白(HRF或C8bp)、膜輔助蛋白(MCP)。

粘附分子淋巴細胞功能相關抗原-3(LFA-3或CD58)、Blast-1/CD48、CD67、CD66。第十頁，共三十七頁。GPI錨連接蛋白酶類紅細胞乙酰膽堿脂酶(AchE)、中性粒細胞堿性磷酶酸酶(NAP)、5’外核酸酶(CD73)。受體類中性粒細胞III型Fc受體(FcRIIIb或CD16)、單核細胞分化抗原(CD14)、尿激酶型纖溶酶原激活物受體(u-PAR)。血型抗原CD55攜帶的Comer抗原、AchE攜帶的Yt抗原。第十一頁，共三十七頁。1型細胞CD59完全陽性第十二頁，共三十七頁。補體激活途徑C1C1C2,C4C4b2b(C3轉化酶〕C3C3bP〔備解素〕PC3bBbC3bB

(C5轉化酶〕C4b2b3b或PC3bBbC8C9C6C7C5C5bC5b678C5b-9(MAC)CD59替代途徑經典途徑CD55Ag-Ab第十三頁，共三十七頁。分析1.紅系及粒系FSC/SSC設門 報告標本中CD55、CD59陰性比例第十四頁，共三十七頁。做20~30份正常人血樣劃定陽性區(qū)〔Ⅰ區(qū)〕范圍同型陰性對照界定Ⅲ區(qū)范圍，中間的區(qū)域即為Ⅱ區(qū)。第十五頁，共三十七頁。第十六頁，共三十七頁。根據CD59可以將PNH細胞分為3型1型細胞CD59完全陽性正常細胞2型細胞CD59局部陽性補體中度敏感細胞3型細胞CD59完全陰性補體敏感細胞第十七頁，共三十七頁。第十八頁，共三十七頁。第十九頁，共三十七頁。第二十頁，共三十七頁。CD55和CD59同時局部或完全缺失是PNH的典型表現，單GPI缺失不能確診。CD59重要性大于CD55單CD55缺乏時并不因此改變紅細胞對補體的敏感性而造成溶血CD59的缺失會增加補體的敏感性臨床上以CD59缺失作為診斷標準是一個趨勢。解決了一切以補體溶血為根底的實驗診斷方法在診斷PNH的不確定性意義第二十一頁，共三十七頁。其它細胞的PNH檢測PNH患者的紅細胞、粒細胞、單核細胞及淋巴細胞上GPI錨連膜蛋白局部或全部喪失。粒細胞>單核細胞>淋巴細胞>紅細胞骨髓PNH克隆出現比外周血早，網織紅細胞略早于紅細胞第二十二頁，共三十七頁。其它細胞的PNH檢測應用FSC/SSC設門分析時會有許多脫顆粒的中性粒細胞，這時只使用物理特征無法準確設定粒細胞門了，這時必須使用系列標志/SSC設門:CD15，CD33。CD64設門，分析單核CD14,CD55,CD59，PNH病人檢測GPI缺乏的血小板不容易分辨不能只根據淋巴細胞上GPI相關蛋白的表達來診斷。

第二十三頁，共三十七頁。與其他實驗比較1.酸溶血試驗(Ham試驗)患者紅細胞與含5%鹽酸的正常同型血清混合，pH6.4，37℃孵育2小時，溶血明顯。本試驗特異性高，敏感性差。2.蛇毒因子溶血試驗蛇毒因子能通過補體交替途徑，使補體敏感的紅細胞發(fā)生溶血。本試驗特異性強，敏感性優(yōu)于酸溶血試驗。3.熱溶血試驗和蔗糖溶血試驗

因特異性差，常作為篩選方法。第二十四頁，共三十七頁。具有PNH克隆的血液病

檢測粒細胞GPI錨連蛋白表達

病種檢測例數缺失例數(%)AA11525(22%)MDS399(23%)并發(fā)現MDS有PNH表達者ATG〔人胸腺細胞免疫球蛋白〕治療有效

(AnInternMed1999，131:401)第二十五頁，共三十七頁。PNH和AA關系相當密切，可以相互轉化且并存AA→PNH較多(15%)，PNH→AA少20%`~30%PNH可伴骨髓再障AA(ATG治療后)→PNH10~31%AA-PNH綜合征16.5%(我國)50%AA外周血或骨髓可檢出PNH克隆AA→PNH生存率要高于PNH→AAMDS-RA如撿出PNH克隆者預后好，且ATG(人胸腺細胞免疫球蛋白)治療有效。PNH對AA和MDS的“自然治療〞，而“AA救了PNH〞。第二十六頁，共三十七頁。PNH克隆見于淋巴增殖性疾病檢測病種例數

NHL87HD55紅細胞CD55/CD59CLL49缺失檢出率9.2%ALL22HCL4

(HematolJ2001，2:33)

第二十七頁，共三十七頁。PNH克隆見于漿細胞病檢測紅細胞CD55/CD59缺失

病種檢測例數缺失例數(%)MM626WM72MGUS61HCD21

合計7710(12.9%)

(IntJHematol2002,75:40)第二十八頁，共三十七頁。FLAER嗜水氣單胞菌溶素變異體(FLAER)。1998年Diep等報道嗜水氣單胞菌(HEC)毒素能特異地與細胞膜上GPI錨連蛋白結合，隨后立即聚合成多具體，插入細胞膜脂質雙層，在膜上形成孔洞致溶破。PNH細胞缺乏GPI蛋白而抵抗毒素保持細胞完好。第二十九頁，共三十七頁。FLAERFLAER在所有具有GPI錨連蛋白的白細胞上都有特異性表達，所以正常人及非PNH貧血FLAER成100%陽性。是目前診斷PNH最敏感、特異的方法。FLAER對PNH克隆檢出的敏感性為0.1%，其它靶向標記檢出率的敏感性為1%；第三十頁，共三十七頁。結果分析1.設門CD45/SSC2.標記CD15，CD14，CD45，FLAER 檢測PNH粒、單核及淋巴細胞，報告標本中各系細胞FLAER陰性比例第三十一頁，共三十七頁。第三十二頁，共三十七頁。第三十三頁，共三十七頁。FLAER目前FLAER一般用于有核細胞的檢測，不能評價紅細胞的PNH克隆。由于紅細胞外表沒有氣單胞菌溶素前體產生所需要的蛋白水解酶類，盡管表達在紅細胞外表的血型糖蛋白不是錨連蛋白，但是由于血型糖蛋白與氣單胞菌溶素前體結合力較弱，因此限制了FLAER在紅細胞中的應用。第三十四頁，共三十七頁。與CD55、CD59比較，Flaer對PNH患者對中性粒細胞的測定最為清晰、準確臨床上高度疑心，而CD55、CD59不能確診的病例，可以結合F1aer檢查，獲得明確診斷第三十五頁，共三十七頁。謝謝！第三十六頁，共三十七頁。內容總結陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的流式細胞術檢測。做20~30份正常人血樣劃定陽性區(qū)〔Ⅰ區(qū)〕范圍。CD55和CD59同時局部或完全缺失是PNH的典型表現，單GPI缺失不能確診。本試驗特異性強，敏感性優(yōu)于酸溶血試驗。3.熱溶血試驗和蔗糖溶血試驗因特異性差，常作為篩選方法。PNH細胞缺乏GPI蛋白而抵抗毒素保持細胞完好。謝謝第三十七頁，共三十七頁。養(yǎng)素過量與中毒維生素A可以促進生長、保護上皮組織，對防治皮膚干燥、眼干、夜盲癥有一定的作用。超量攝入可導致中毒。人體攝入過量的維生素A所引起中毒綜合征，稱維生素A中毒。最早報道于16世紀90年代,北極探險者食用了含有大量維生素A的北極熊肝后數小時發(fā)生頭痛、嘔吐、嗜睡等癥狀，近年來，國內由于濫用維生素A濃縮劑,產生中毒癥狀者也時有報道,值得重視。病因成人多為食用含維生素A極高的食物,如鱈魚、北極熊的肝等；兒童則多因意外服用大劑量維生素A補充劑而引起。

急性維生素A中毒多在食用后3-6小時發(fā)病。多發(fā)生于一次或多次連續(xù)攝入成人膳食推薦攝入量(RNI)的100倍，或兒童大于其RNI的20倍。臨床表現1.急性中毒：表現為食欲減退、煩躁或嗜睡、嘔吐、前囪膨隆、頭圍增大等。顱內壓增高在急性中毒中較常見。

2.慢性中毒：早期出現煩躁、食欲減退、低熱、多汗、脫發(fā)，以后有典型的骨痛癥狀，呈轉移性疼痛，可伴有軟組織腫脹，有壓痛點而無紅、熱征象，以長骨及四肢骨多見，由于長骨受骨骺包埋，可導致身材矮小。孕婦維生素A中毒可導致胎兒畸形。

治療：應立即停服維生素A。預防：遵守醫(yī)囑，不可過量或過長時間攝入；積極宣傳營養(yǎng)衛(wèi)生常識，改變?yōu)E用維生素A制劑的現象及不良的飲食習慣。防止醫(yī)源性維生素A中毒的發(fā)生。兒童防治維生素D缺乏性佝僂病應采用單純維生素D制劑，避免使用維生素A、維生素D合劑;

孕婦要防止維生素A攝入過量。我國制定的維生素A可耐受最高攝入量(UL)3000μgRE。維生素D過量與中毒病因

短期內多次給予大劑量的維生素D治療維生素D缺乏病;維生素D預防劑量過大，每日攝入量過多，或在數月內反復肌注大劑量的維生素D;誤將其他代謝性骨骼疾病或內分泌疾病診斷為維生素D缺乏病而長期給予以大劑量維生素D治療。維生素D中毒劑量的個體差異較大，一般小兒每日服用2萬-5萬IU，連續(xù)數周或數月即可發(fā)生中毒；敏感小兒每日服用4000IU，連續(xù)1-3個月即可中毒。臨床表現患兒服用過量維生素D制劑后，最早出現的癥狀是食欲減退甚至厭食，煩躁、哭鬧、精神不振，多有低熱。可有惡心、嘔吐、腹瀉或便秘，逐漸出現煩渴、尿頻、夜尿多，偶有脫水或酸中毒。長期慢性中毒可致骨髓、腎、血管、皮膚出現相應的鈣化，影響體格和智力發(fā)育，嚴重者可致死。治療對維生素D中毒要積極治療。第一，應立即停服維生素D制劑及鈣劑。第二，避免曬太陽，采用低鈣飲食。第三，重癥患者需輸液，服用利尿劑，以加速排出。第四，口服腎上腺皮質激素(如氫化可的松)，有利于減弱維生素D的作用，服至血鈣正常為止。凡維生素D中毒癥，全部治療必須在醫(yī)師嚴格指導下進行。預防全面分析患兒佝僂病的輕重程度，不要僅因出汗多，或有出牙晚、走路遲、煩躁、枕禿、體弱中的一兩項就誤認為佝僂病而給予大劑量突擊治療。家長在給孩子服維生素D制劑時應按醫(yī)生的囑咐，嚴格掌握預防或治療用量，服用維生素D期間應隨時觀察孩子服藥后的表現，一般每3個月測定血鈣一次，如出現中毒表現，立即去醫(yī)院就診。兒童保健工作者應宣傳切勿濫用維生素D制劑，對佝僂病的防治應強調經常戶外活動和接受日光照射，不能因缺鈣而反復注射維生素D。氟過量與中毒氟的慢性中毒主要發(fā)生于高氟地區(qū)，稱為地方性氟病，主要造成骨和牙的損害，即所謂氟骨病和氟斑牙，在我國黑龍江、吉林、遼寧、北京、天津、山西、陜西、河南、山東、寧夏、貴州等地均有流行。氟斑牙多見于兒童，隨年齡增長而病‘情加重；氟骨癥多侵犯成年人，并隨年齡增長而發(fā)病率增高、病情加重，性別差異不顯著。地方性氟病的主要發(fā)病因素1.飲用高氟水：病區(qū)分布最廣、患病人數最多的一型。2.燃煤污染：明火燒含氟高的煤3.食用高氟食品：如食鹽、糧食、茶葉等高氟4.工業(yè)三廢污染臨床表現(一)氟斑牙受損害時間是恒齒生長期，到恒齒鈣化后即不再受損害。臨床上分為三型:1.白堊型——牙齒表面失去光澤，粗糙似粉筆，觸之有細沙感，可呈點狀或線狀，或為不規(guī)則小片;重者可波及牙的整個表面，非白墓區(qū)呈淡白淺黃色。

2.著色型——表面出現微黃色，逐