從急診誤診案例說起

急診室

麻周粹

什么是急診醫(yī)學？急診醫(yī)學（非院前·突發(fā)共衛(wèi)生事件·災害救援等），是研究和處理各類疾病急性發(fā)病階段的病因，病理和搶救治療的專業(yè)。在臨床實踐中往往要求急診醫(yī)務人員能夠在最短的時間內，用最快的速度，判斷明確病人的病情。穩(wěn)定患者的生命體征，為后續(xù)專科治療贏得寶貴時間。結論：心律失常該病人轉運至病房發(fā)生室顫1.惡性心律失常的識別2.新店監(jiān)護儀的使用（圖譜識別報警的安全設置）3.科室除顫儀的配備聯想：烏頭堿中毒——抗風濕白酒案例二：腹痛待查，意識不清待查腹痛病人，社區(qū)醫(yī)院救護車送入病人稍顯煩躁，雙手摸空感衛(wèi)生院給予阿托品0.5mg肌注結論：急性胃腸炎，阿托品中毒阿托品5mg當成了0.5mg進行肌注，導致阿托品中毒阿托品的管理（急診室監(jiān)護室消化科）高危藥品管理、相識藥物管理案例三：藥物過敏舒血寧過敏——內分泌科搶救聯想：記錄時間的統一性（PDA、電腦護理記錄、監(jiān)護儀）轉運氧氣的使用（容積*45=氧氣瓶中氧氣儲量）裝滿的鋼瓶為13.5——15MP，1MP=10個大氣壓結論：硬膜外血腫CT復查的重要性告知病例書寫做好簽字1.不管怎樣的病例上都記得寫上“不適隨診”這句話，萬一病人離開醫(yī)院后病情惡化你就有退路了。2.對拒絕檢查的病人，讓病人本人或者家屬簽字認可并保留有效憑證。結論：脾破裂，重度燙傷體格檢查不仔細B超檢查未做求異思維欠缺（診斷不明時尋找答案）聯想：分診思路（昏迷、腹痛、胸痛……）案例七：高通氣綜合征，癔癥？患者，女，與家人爭吵后訴胸悶、雙手抽搐送入急診，入院后醫(yī)囑吸氧、抽血常規(guī)、心肌酶譜化驗，并輸液治療。醫(yī)囑診斷為“胸悶待查，癔癥？暫留觀急診留觀。輸液過程中患者要求上廁所，途中患者出現心跳呼吸驟停。缺陷：入院后未作心電圖胸痛的鑒別胸痛鑒別診斷中按“嚴重性、緊急性和預后好壞排序，排在最前面的幾個病重是：主動脈夾層（破裂）——急性大面積心梗——肺大血管栓塞——張力性氣胸——急性心包填塞——膈疝——胸部腫瘤。另外注意腹部隔下病變導致胸痛的病變。凡頜面以下臍以上疼痛的一律做心電圖。住院臥床患者起床后突發(fā)呼吸困難，胸痛或呼吸心跳驟停，需高度懷疑肺動脈血栓栓塞。案例八：腦外傷，顱底骨折急診科神志清楚CT檢查顱底骨折，顱內無重度的出血表現口鼻腔出血較多護送的安全性，護送前的評估未進行氣管插管，至氣道內血液誤吸

結論：窒息處理原則：氣管插管，保持呼吸道通暢案例分析1患者，男，80歲，因“腹部疼痛10小時”由外院轉入急診。入院時患者神志清，腹部壓痛明顯，全身黃疸，外院B超提示：膽管結石。分診臺首測T:38.6℃，HR：98次/分，SpO2：95%，Bp：116/74mmHg。分診護士與分診III分，安排外科（C區(qū))就診。病情進展：經過近1小時CT、B超等檢查返回外科診室，患者神志淡漠，測T：37.8℃，P：115次/分，R：28次/分，Bp：87/54mmHg，spo2：95%。予轉入搶救室治療，患者血壓進行性下降，最終患者因感染性休克，搶救無效死亡。問4：患者繼發(fā)什么癥狀？雷諾五連癥：休克、中樞神經癥狀問5：老年人分診中需注意事項？老年患者基礎疾病復雜，例如高血壓容易掩蓋休克BP變化，同時老年人體弱反應低下，腹痛可不明顯，感染嚴重時體溫不升反而下降均不易察覺，因此需對高齡老年人需要關注基礎血壓，需要在原分診基礎上提高一級。問1：這位病人可能的診斷是什么？顱腦外傷問2：分診護士將該患者分診給那個科？神經外科問3：初步護理措施？心電監(jiān)護、建立靜脈通路需要做哪些檢查以明確診斷？頭顱CT3小時后患者病情加重，意識呈深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，約4.0mm，對光反應遲鈍，HR逐漸下降至40余次/分，BP逐漸下降至69/35mmHg，改面罩給氧下R:34次/分，spo2：95%。問5：該病人病情變化是何種情況？顱內壓增高、休克問6：什么是庫欣氏綜合征？腦疝先兆癥狀？生命體征變化：血壓升高，脈搏慢而洪大，呼吸慢而深即庫欣（Cushing）三聯征。腦疝先兆癥狀：意識障礙加重，煩躁不安，劇烈頭痛，頻繁嘔吐，肢體肌張力增高，出現庫欣氏綜合征，尤其是兩側瞳孔的改變，明顯縮小或忽大忽小或光反射遲鈍。該病人可能的原發(fā)病因是什么？尋找病因：追問病史該病人無心臟病、高血壓病史，但有高脂血癥，近幾日因家事頗感勞累。護士評估著重在癥狀，了解病史過于簡單。案例3患兒，女，2月，因“胸部剪刀刺傷5小時余”由外院轉入急診。入科時神志呈深昏迷狀，雙瞳孔等大等圓，約0.5cm，對光反應遲鈍，面色口唇蒼白，四肢厥冷，胸部及劍突下可見三處三角形傷口，滲血不多，測HR:166次/分，R：42次/分，SPO2：88%，BP50/28mmhg。問1：這位病人初步診斷是什么？胸腹部銳器傷、失血性休克問2：緊急護理措施？密切觀察意識、瞳孔、傷口、生命體征等變化，心電監(jiān)護，給氧、建立靜脈通路因該患兒四肢厥冷，靜脈條件極差，護士只能在下肢建立一條頭皮輸液針。問3：護士該做哪些準備，協助醫(yī)師做進一步檢查，以明確診斷?床旁胸腹部B超檢查結果提示：胸腹部皮下積液、臟器未見損傷病情進展B超檢查后，不到10分鐘，患兒病情急劇變化，出現心臟，呼吸驟停。問4：患兒心搏驟停的原因是什么？失血性休克人體有多少血液？

成人的血液約占自身體重的8%，大約每公斤體重擁有約60-80毫升。嬰兒循壞血量約為80ml/kg兒童循壞血量約為75ml/kg失血20%輕度休克失血30%中度休克面色蒼白出冷汗、手足濕冷、脈搏快弱問5：小兒休克處理要點？及時去除休克病因及時的液體復蘇，糾酸，恢復內環(huán)境平衡血管活性藥物的應用強心、保護心功能呼吸支持案例4患者，男，1歲，因“摔倒止頭部血腫2小時”晚上8點送入急診搶救室。入科時患兒神志清，哭鬧不適，雙瞳孔等大等圓，約3mm，對光反應靈敏，左外耳道見有少量淡血性液滲出，擬急性硬膜外血腫予留院觀察。問1：腦出血的救治原則？脫水降顱壓調整血壓防治繼續(xù)出血安靜臥床救治原則減少復發(fā)降低殘疾率防治并發(fā)癥降低死亡率問2：腦出血患者觀察指標？嚴密觀察心率、血壓、呼吸、氧飽和度等生命體征變化，及早發(fā)現庫欣三聯征。特別需觀察患者的神志，瞳孔，四肢活動、肌張力等變化病情進展患兒留院觀察后仍有哭吵不安，護士每小時記錄生命體征，觀察瞳孔變化，均無明顯異常，凌晨4點患兒哭鬧轉安靜護士再次觀察瞳孔，家屬以患兒熟睡為由拒絕。早晨7點，護士再次評估患兒，神志昏迷，瞳孔左側3.5mm，右側2mm對光反應遲鈍，急診CT示“硬膜外血腫增大，中線移位伴基底節(jié)低密度灶”，予急診手術，搶救無效死亡。問3：患兒CT提示繼發(fā)什么并發(fā)癥？腦疝合并外傷性腦梗塞問4：外傷性腦梗塞（TCI)的定義及臨床概括？TCI是顱腦損傷后的嚴重并發(fā)癥之一，是顱腦損傷后產生的局灶性或廣泛性腦缺血病變。多發(fā)生與基底節(jié)，兒童多見。對于顱腦損傷患者，嚴重意識障礙及外傷所致癥狀往往掩蓋腦梗塞的癥狀和體征。問5：小兒顱內出血重點觀察內容？意識形態(tài)的改變：易激惹、哭鬧不安、過度興奮、表情淡漠、特別警惕由哭吵