從雙C到閉環

----最佳糖尿病解決方案EDICyearDCCT結束和EDIC期間強化組和普通治療組的HbA1c水平DCCT/EDICHbA1c(%)68101214DCCTCloseout12345678p<.0001.0001.0001.002.04.08.037.59.83MeanHbA1cduringEDICConventional8.2%Intensive8.0%

p=.0019ConventionalIntensive中國二、三級醫院血糖的控制現狀

T1DM

N=63T2DM

N=548N%N%PatientswithnoHbA1c1930.2%22941.8%LastHbA1cvalueavailable(%)447.81±2.173197.56±1.96LastlaboratoryFBGvalue(mg/dL)62146.53±59.60531141.27±52.03PatientswithHbA1c<7%1840.9%13343.0%PatientswithFBG<100mg/dL812.9%7914.9%TimesincelastHbA1cmeasurement(months)442.41±2.673192.01±2.87TimesincelastFBGmeasurement(months)621.00±2.345310.65±1.41IDMPS，2005HbA1C=8%HbA1C=7%hypohypoControllevel

強化治療和低血糖Insulinisaremedyprimarilyforthewiseandnotforthefoolish,betheypatientsordoctors.Everyoneknowsitrequiresbrainstolivelongwithdiabetes,buttouseinsulinsuccessfullyrequiresmorebrains-------E.P.Joslin1923Insulinisadoubleedgesward,withoneedgebluntandotheroneSharp與進餐相關的血糖水平和胰島素分泌間的精細互動Insulin(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600TimeofdayNormalfreeinsulinlevels(mean)細胞—血糖水平和胰島素分泌的聯動雙C閉環發展的四個階段:雙C體外開環系統雙C體外半閉環系統雙C人工胰------外置閉環雙C人工胰------內置閉環CSII胰島素泵CGM動態血糖監測雙C體外半閉環系統CGM+CSII:雙C體外半閉環系統CGM+CSII:雙C體外半閉環系統----實時血糖數據顯示實時血糖數據顯示,每5分鐘一個數值,24小時288個血糖數據ClarkeErrorGridZones

RiskA:ClinicallyAccurate NoneB:Benign SlightC:OverCorrect ModerateD:FailuretoDetect SignificantE:Erroneous DangerousConsensusErrorGrid:98.9%

在臨床接受的A,B區間0%

在臨床不可接受的D,E區間SensorsareClinicallyAccurate04002003001000400200300100YSI(mg/dl)Sensor(mg/dl)ABBCDCDE

數據準確性CGM+CSII:雙C體外半閉環系統----高低血糖報警高低血糖報警設置≠血糖控制目標推薦:剛開始使用者報警高限---240mg/dl

報警低限----80mg/dl高低血糖報警功能對于減少血糖漂移的意義BodeB,GrossK,RikaloN,etal.Alarmsbasedonreal-timesensorglucosevaluesalertpatientstohypo-andhyperglycemia:theguardiancontinuousglucosemonitoringsystem.DiabetesTechnolTher.2004;6(2):105-113.AlertoffAlertoffCGM+CSII:雙C體外半閉環系統----血糖波動趨勢箭頭提示血糖波動的方向和血糖波動的程度一個箭頭:提示血糖在過去20分鐘里變化速率為1—2mg/dl/min兩個箭頭:提示血糖在過去20分鐘里變化速率>2mg/dl/min只有血糖在過去20分鐘里血糖變化速率<1mg/dl/min,箭頭將不會出現.Larry的故事,如何輸注餐前大劑量?來源于真實的患者經歷Larry正準備晚餐機器顯示他目前的實時血糖值為100mg/dL(控制目標),機器上同時出現兩個向下的箭頭,提示血糖有快速下降的趨勢,10分鐘后實時血糖值仍為75mg/dl.比原計劃餐前大劑量減量CGM+CSII:雙C體外半閉環系統----血糖變化曲線圖3小時/24小時血糖變化曲線圖;提示飲食/運動/胰島素/口服藥對血糖的影響;CareLink軟件下載體外半閉環系統的全面血糖信息下載體外半閉環系統的所有胰島素泵輸注信息監控信息,全面管理Case:CareLink軟件信息管理Source:Dr.JillAbelsethCase:

CareLink軟件管理患者血糖2型糖尿病患者男性65歲具有良好血糖控制的強烈愿望分析調整基礎率和大劑量67thADA:雙C體外半閉環系統的臨床應用報道Treat-to-TargetTherapy

CGMS+CSII體外半閉環系統應用

(MinimedParadigm722System)CSII治療均能達到A1c水平的顯著改善.體外半閉環系統由于具有實時血糖顯示和高/低血糖報警功能,在低血糖的改善上具有顯著優勢.

雙C體外半閉環系統在血糖控制方面有更大的改善.IRLB.HIRSCH,BRUCEW.LBODE,,etal.2007ADA90-OR.CGMS+CSII體外半閉環系統應用的研究結果（美國）結論雙C閉環發展的四個階段:雙C體外開環系統雙C體外半閉環系統雙C人工胰------外置閉環雙C人工胰------內置閉環CGM+CSII:雙C人工胰---外置閉環胰島素泵自動感應血糖信息,根據血糖,全面自動調節胰島素輸注劑量.體外閉環系統血糖控制效果理想!PercentofTime<70mg/dL71–180mg/dL>180mg/dLMeterreadingsforHbA1c=7%118%49%33%Continuousreal-timeHbA1c=6.8%25%59%36%Closedloop37%76%17%BrewerK,ChaseP,OwenS,GargS,DiabetesCare1998,21:2PediatricAccuracyStudy–NIHDirecNet(#391-P,“AccuracyoftheFreeStyleNavigatorContinuous GlucoseMonitoringSysteminChildrenwithType1DiabetesMellitus)3. RebrinK,etal.Diabetologia.2004;47:A93AggregateofFirst6Subjects(UCLAClinicaltrialN=6T1DM,N=18NGT)體外閉環系統研究

胰島素輸注與血糖變化高度匹配Diabetes2004;53(Suppl2):10.*Investigationaldevices:limitedtoinvestigationaluseonly雙C閉環發展的四個階段:雙C體外開環系統雙C體外半閉環系統雙C人工胰------外置閉環雙C人工胰------內置閉環ImplantedClosed-LoopExternalClosed-Loop*TheseproductconceptsnotyetsubmittedtotheFDAforcommercialization.CGM+CSII:雙C人工胰------內置閉環植入下腹部的皮膚下面，并向腹膜腔輸送胰島素。植入式傳感器(位于靜脈內)與一個植入式泵連接.植入式泵系統預期具備一種高級算法，自動調節血糖控制能力.植入式人工胰腺長期傳感器系統1Investigationaluseonly.NotreviewedforsafetyandefficacybytheUnitedStatesFoodandDrugAdministration.2Futureproductconceptnotcurrentlyavailableforinvestigationaluse.HasnotbeenreviewedbytheU.S.FDA.系統預期將會使用實時讀數控制胰島素的輸注植入式泵和長期傳感器CGM+CSII:雙C人工胰------內置閉環植入胰島素泵埋置在腹部皮膚下植入泵大小---直徑<3英寸通過遙控器對胰島素的輸注進行控制

每45-90天患者需要到醫生辦公室進行胰島素的補充電池壽命約7年*Currentlyinhumanclinicaltrials.NotyetapprovedbytheFDA.植入胰島素泵治療的優勢腹膜內胰島素輸注途徑在生理上更有利于快速吸收比體外泵更少發生低血糖(每年100個患者僅發生4例)對拒絕進行皮下進行胰島素注射患者是必需的相對于體外泵治療來說，爭議更少體內植入閉環泵血糖感應探頭傳感導線胰島素釋放口胰島素加注口內置閉環系統的研究正在進行……FromEvolutiontoRevolution

CSIIInsulinDeliveryCGMGlucoseMonitoring199920032005198519831992199619981999200220032004MiniMedParadigm?515/715IntroducedtheMedtronicCareLink?TherapyManagementSystemforDiabetes

web-basedsoftware.MiniMedParadigm?512/712IntroducedtheBolusWizard?calculator

whichcalculatespatient’srecommendedbolusamount.MiniMedParadigm?511NewE-Zpathmenusystemiseveneasiertouse.Smallersizeworks