醫院醫療質量管理方案為規范我院病歷質量控制與管理，提高醫療內涵質量，保護醫患雙方的合法權益。根據國家衛計委《醫療質量管理辦法》、《XX省病歷書寫規范與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準》及我院《病歷管理制度》，特制定本方案。病歷質量控制組織體系1.1科室的一級病歷質量控制由科主任、護士長和質控員組成一級病歷質量控制小組，負責科內病歷的環節質控和終末質控，及時自查、自檢本科的病歷質量，嚴格要求科內醫師的病歷書寫。1.2院級病歷質控領導小組的二級病歷質量控制1.2.1院級病歷質控領導小組不定期或定期抽查全院各科病歷，審查和評估各科的病歷質量，特別是內涵質量。重點檢查有重大搶救記錄的病歷、疑難病例、死亡病例、手術后10天內死亡病歷或有缺陷、糾紛的病歷。1.2.2醫務科、質控科負責質控平臺的建設和完善，借助信息化手段實行全面病歷質量控制，及時反饋，及時更正，每月形成質控考核通報。1.2.3不定期參加各病房教學查房，主任查房，參加病房重大搶救、全院會診、疑難病例討論、新開展的風險手術討論、死亡病例討論等，督查各種記錄完成情況。2.4定期開展圍術期管理檢查、危急值檢查、臨床合理用血檢查等，督查各種制度執行情況。全院病歷質量控制日常工作由質控科負責，包括全院性病歷質控培訓、定期的全院性病歷質量檢查組織、每月質控病歷的總結分析和持續改進。醫院對病歷檢查的具體實施3.1環節質控：以質控平臺的實時控制為主，現場檢查病歷為補充，原則上要求質控平臺的實時質控要做到全面覆蓋；現場檢查每月2至3次，病歷數每個科室不少于5份。由質控科組織，院級病歷質控領導小組成員、科室質控員參加。3.2終末質控：重點檢查死亡病歷及C、D型病歷，死亡病歷每份檢查，C、D型病歷隨機抽查，原則上每個病區不少于10份，質控科負責完成。3優秀病歷的抽查評審：每月由質控科抽取全院上一個月歸檔的C、D型病歷20份，由院級病歷質控領導小組成員完成。病歷質量的審核病歷質量的評定堅持公平、公正、公開的原則。由質控科匯總、記錄檢查病歷所存在的缺陷，交由院級病歷質控領導小組審核，審核后交經管辦，直接納入科室及個人獎金中。保障措施5.1醫院給予質控經費補助。5.1.1住院病歷質控費用標準：A、B型病歷，1.5元/份，A、B型手術病歷5元/份，醫護比為2：l；C、D型病歷，10元/份，醫護比為3：1；死亡病歷，100元/份，醫護比為4：1。以科室為單位統計、發放。5.1.2急診科質控費用標準：僅給予存檔死亡病歷質控費，20元/份，醫護比為3：1。院前急救病歷質控費用為20元/份，以存檔病歷數為統計數。5.1.3臨床、醫技科室的質控員費用標準不低于：200元/科?月。5.1.4院級終末病歷競賽費用標準：每月抽取全院上一個月出院的C、D型病歷20份，重點抽查死亡病歷，由院級病歷質控領導小組成員完成，原則上每人2份，50元/份。5.1.5院級質控小組費用標準：全院質控費用的10%。5.1.6歸檔病歷的質控費用不論病歷涉及多少科室，均只發放給最終負責質控的質控員，死亡病歷討論應有醫務科參加。5.1.7參加全院死亡病例討論會的專家按全院會診對待，參加全院死亡病例討論會的院領導、醫務科、質控科等人員費用不從此支出。5.2病歷質量管理的獎懲標準5.2.1歸檔病歷中A、B型病歷10元/份，C、D型病歷20元/份給予主管醫師。5.2.2優秀病歷給予一定獎勵。獎勵標準為：I級病歷（每份歸檔病歷）獎200元到主管醫師。5.2.3對檢查中存在III級及以上級別的歸檔病歷給予處罰：每份III級病歷主管醫生100元、質控員50元、科主任50元；W級病歷主管醫生200元、質控員100元、科主任100元；V級病歷主管醫生500元、質控員200元、科主任200元。2.4對運行病歷檢查中所發現的缺陷給予處罰：輕度缺陷不處罰，只對中、重度缺陷給予處罰，中度缺陷處罰科室5元/個，重度缺陷處罰科室100元/個。病歷中未體現出三級醫師查房者一律按III級病歷對待；上級醫師未及時對查房記錄審核、簽名者，按中度缺陷處理。病歷歸檔制度：出院病歷應最遲于病人出院后7日內歸檔，每份推遲一天處罰科室10元，累加罰款，每月6號前應將上月出院病歷歸檔病案室。危急值報告制度：登記不完善者，每次處罰科室5元，違反危急值處理流程，每次處罰科室50元，由此造成的不良后果，追究相關人員責任。醫療質量月分析：未完成處罰科室100元/月?次。住院時間超過30天患者管理與評價制度：違反本規定者，處罰科室50元/人?次，因此造成醫療糾紛、醫療賠償等后果，由當事科室承擔一切責任。三級醫師查房制度的考核標準：11.1缺三級查房處罰科室200元/月；11.2要求每月開展三級查房4次科室（五官科2次），每缺1次或更改時間未注明未報告處罰科室50元。11.3要求每月開展三級查房2次科室，缺1次處罰科室100元/次。疑難病例討論考核標準：12.1參照三級查房次數要求，每月三級查房次數4次科室要求開展疑難病例討論2次，每月三級查房次數2次科室要求開展疑難病例討論1次；12.2缺疑難病例討論者，處罰科室200元/月；12.3要求每月開展2次者，每缺1次處罰科室100元。病歷質量的持續改進：檢查中發現的缺陷及評審結果及時反饋回相關科室。同時所有I、III、W、V級病歷在全院通報。存在III級及以上級別病歷的科室，由科主任及質控員對照病歷書寫規范組織考核內容權重（%）標準考核方法參加培訓和例會考勤情況20缺勤扣5分/次查閱各類培訓記錄和到會記錄個人質控工作情況20按要求組織科內質量培訓和學習；及時審簽科室出院病歷；每月完成科內自查，填寫質量檢查記錄，按時填報科室質控工作月報表及反饋整改表查閱質控記錄和相關部門資料，1項工作未達標扣5分。科室質控效果50科室每發現III級病歷扣1分/份，W級病歷扣5分/份，V級病歷扣10分/份。質控科統計科間質控情況10按要求參加全院質量檢查或抽查，一次未按要求參加扣5分。質控科統計合計