第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第一頁，共一百二十五頁。目錄(mùlù)第一節發熱第七節水腫第二節疼痛第八節惡心(ěxīn)與嘔吐第三節咳嗽與咳痰第九節嘔血與便血第四節咯血第十節黃疸第五節呼吸困難第十一節抽搐與驚厥第六節發紺第十二節意識障礙第二頁，共一百二十五頁。學習(xuéxí)目標了解(liǎojiě)常見癥狀的發生機制熟悉常見癥狀的病因(bìngyīn)、常見護理診斷∕問題掌握常見癥狀的概念、臨床特點具有尊重、關心和愛護病人的意識第三頁，共一百二十五頁。重點和難點重點概念、病因、臨床(línchuánɡ)特點難點(nádiǎn)發生(fāshēng)機制、護理診斷∕問題第四頁，共一百二十五頁。第一節發熱(fārè)

三、常見護理(hùlǐ)診斷∕問題二、評估(pínɡɡū)要點（臨床特點）一、病因及發生機制第四章常見癥狀評估第一節發熱第五頁，共一百二十五頁。一、病因(bìngyīn)及發生機制

機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節(tiáojié)中樞功能障礙，使產熱增多，散熱減少，體溫升高超過正常范圍，稱為發熱1.病因分為感染性和非感染性兩大類，以前者居多2.致熱源性發熱是導致發熱的主要原因。致熱源分為外源性致熱源和內源性致熱源兩大類第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第一節發熱第六頁，共一百二十五頁。二、評估(pínɡɡū)要點（臨床特點）1.發熱的分度

以口腔溫度為標準，可將發熱分為：低熱（37.3～38℃）、中等度熱（38.1～39℃）、高熱（39.1～41℃）、超高熱（41℃以上(yǐshàng)）2.發熱的臨床過程一般分為三個階段：體溫上升期、高熱期、體溫下降期第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第一節發熱第七頁，共一百二十五頁。二、評估要點（臨床(línchuánɡ)特點）3.臨床上常見的熱型：

（1）稽留熱：體溫持續在39～40℃及以上(yǐshàng)達數天或數周，24小時內體溫波動范圍不超過1℃

（2）弛張熱：又稱敗血癥熱型。體溫常在39℃以上，24小時內體溫波動范圍超過2℃，且都在正常水平以上第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第一節發熱第八頁，共一百二十五頁。二、評估要點（臨床(línchuánɡ)特點）稽留熱第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第一節發熱第九頁，共一百二十五頁。二、評估要點（臨床(línchuánɡ)特點）弛張熱第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第一節發熱第十頁，共一百二十五頁。二、評估(pínɡɡū)要點（臨床特點）

（3）間歇熱：體溫(tǐwēn)驟升達高峰后持續數小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續1天至數天，如此高熱期與無熱期反復交替出現

（4）回歸熱：體溫驟升至39℃或以上，持續數天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續數天后規律性交替一次，如此反復第四章常見(chánɡjiàn)癥狀評估第一節發熱第十一頁，共一百二十五頁。二、評估要點（臨床(línchuánɡ)特點）間歇熱第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第一節發熱第十二頁，共一百二十五頁。二、評估(pínɡɡū)要點（臨床特點）回歸熱第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第一節發熱第十三頁，共一百二十五頁。二、評估(pínɡɡū)要點（臨床特點）

（5）波狀熱：體溫逐漸上升達39℃或以上(yǐshàng)，數天后又逐漸下降至正常水平，持續數天后又逐漸升高，如此反復多次

（6）不規則熱：發熱的體溫曲線無一定規律第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第一節發熱第十四頁，共一百二十五頁。二、評估要點（臨床(línchuánɡ)特點）波狀熱第四章常見(chánɡjiàn)癥狀評估第一節發熱第十五頁，共一百二十五頁。二、評估(pínɡɡū)要點（臨床特點）不規則熱第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第一節發熱第十六頁，共一百二十五頁。三、常見護理診斷(zhěnduàn)∕問題1.體溫過高2.體液不足(bùzú)

3.營養失調：低于機體需要量4.潛在并發癥：意識障礙、驚厥第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第一節發熱第十七頁，共一百二十五頁。第二節疼痛三、常見(chánɡjiàn)護理診斷∕問題二、評估(pínɡɡū)要點（臨床特點）一、病因(bìngyīn)及發生機制第四章常見癥狀評估第一節疼痛第十八頁，共一百二十五頁。一、病因及發生(fāshēng)機制

疼痛:是指機體受到傷害性刺激(cìjī)時產生的痛覺反應，常伴有不愉快的情緒反應第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第二節疼痛第十九頁，共一百二十五頁。一、病因及發生(fāshēng)機制1.頭痛

常見病因有顱內病變、顱外病變、全身性疾病及其他2.胸痛

主要由胸部疾病所引起。常見病因有胸壁疾病、呼吸系統疾病、循環系統疾病、縱隔病變及其他3.腹痛

多由腹部臟器病變引起，分為急性腹痛和慢性腹痛。包括腹腔臟器急性或慢性炎癥、腹內空腔臟器阻塞(zǔsè)或擴張、消化性潰瘍、腹腔臟器扭轉或梗阻等第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第二節疼痛第二十頁，共一百二十五頁。二、評估要點(yàodiǎn)（臨床特點）1.頭痛(tóutòng)

（1）疼痛部位：高血壓所致頭痛常于額部或整個頭部疼痛；偏頭痛多在一側

（2）疼痛程度與性質：三叉神經痛、偏頭痛及腦膜受刺激的疼痛最為劇烈。神經痛多呈電擊樣痛或刺痛；高血壓性、血管性及發熱性疾病所致的頭痛多為搏動性第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第二節疼痛第二十一頁，共一百二十五頁。二、評估要點（臨床(línchuánɡ)特點）（3）疼痛出現與持續(chíxù)的時間：顱內占位性病變所致頭痛多于清晨加劇。腦腫瘤所致頭痛多呈慢性進行性加重

（4）誘發與緩解因素：咳嗽、打噴嚏、轉頭動作可使高顱壓性頭痛、血管性頭痛、顱內感染性頭痛、腦腫瘤所致頭痛加劇第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第二節疼痛第二十二頁，共一百二十五頁。二、評估要點(yàodiǎn)（臨床特點）2.胸痛

（1）疼痛部位：胸壁疾病所致的胸痛常局限而有壓痛。帶狀皰疹所致的胸痛，可見成簇的水皰沿一側肋間神經分布伴劇痛(jùtònɡ)，皰疹不越過體表中線。心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后、心前區或劍突下，可放射至左肩、左臂內側，達無名指和小指

第四章常見(chánɡjiàn)癥狀評估第二節疼痛第二十三頁，共一百二十五頁。二、評估要點(yàodiǎn)（臨床特點）（2）疼痛程度與性質：帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；心絞痛呈壓榨樣并伴重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈伴瀕死感；氣胸(qìxiōnɡ)發病初期有撕裂樣疼痛

（3）疼痛持續的時間：心絞痛發作時間短暫，約3～5分鐘；而心肌梗死疼痛持續時間可達數小時或數天且不易緩解第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第二節疼痛第二十四頁，共一百二十五頁。二、評估要點（臨床(línchuánɡ)特點）

（4）誘發與緩解(huǎnjiě)因素：胸壁炎癥性病變所致胸痛于呼吸、咳嗽時加重。自發性氣胸所致疼痛常于劇烈咳嗽或過度用力時發生。心絞痛發作可由體力勞動或情緒激動所誘發，經休息或含服硝酸甘油可緩解；而心肌梗死則多不能緩解。胸膜炎所致胸痛可因咳嗽或深呼吸時加劇第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第二節疼痛第二十五頁，共一百二十五頁。二、評估要點（臨床(línchuánɡ)特點）3.腹痛（1）疼痛部位：腹痛部位多為病變所在部位。胃、十二指腸和胰腺疾病，疼痛多在中上腹部；膽囊炎、膽石癥疼痛多在右上腹部；急性闌尾炎疼痛在右下腹部；小腸(xiǎocháng)疾病疼痛多在臍部或臍周；結腸疾病疼痛多在下腹部或左下腹部；膀胱炎、盆腔炎疼痛多在下腹部第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第二節疼痛第二十六頁，共一百二十五頁。二、評估(pínɡɡū)要點（臨床特點）（2）疼痛(téngtòng)性質與程度：突發中上腹劇烈刀割樣或燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔；持上腹部持續性鈍痛伴陣發性加劇多為急性胰腺炎；持續、廣泛而劇烈的腹痛伴腹肌緊張或板樣強直，提示急性彌漫性腹膜炎第四章常見(chánɡjiàn)癥狀評估第二節疼痛第二十七頁，共一百二十五頁。二、評估要點（臨床(línchuánɡ)特點）（3）疼痛出現的時間：周期性、節律(jiélǜ)性上腹部疼痛多見于胃、十二指腸潰瘍；餐后腹痛常見于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良等

（4）誘發與緩解因素：急性胰腺炎腹痛發作前常有酗酒和暴飲暴食；膽囊炎、膽石癥腹痛發作前常有高脂餐史；嘔吐后可緩解的上腹部疼痛多為胃十二指腸病變第四章常見(chánɡjiàn)癥狀評估第二節疼痛第二十八頁，共一百二十五頁。三、常見護理(hùlǐ)診斷∕問題1.疼痛：頭痛∕胸痛∕腹痛

2.睡眠(shuìmián)型態紊亂

3.焦慮∕恐懼第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第二節疼痛第二十九頁，共一百二十五頁。第三節咳嗽(késòu)與咳痰三、常見(chánɡjiàn)護理診斷∕問題二、評估要點（臨床(línchuánɡ)特點）一、病因及發生機制第四章常見癥狀評估第三節咳嗽與咳痰第三十頁，共一百二十五頁。一、病因(bìngyīn)及發生機制

咳嗽：是呼吸道受到刺激后引發的一種(yīzhǒnɡ)保護性反射動作咳痰：是通過咳嗽動作將呼吸道的分泌物或肺泡內的滲出物排出體外的現象第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第三節咳嗽與咳痰第三十一頁，共一百二十五頁。一、病因(bìngyīn)及發生機制

常見病因：1.呼吸系統疾病

是引起咳嗽與咳痰最常見的病因(bìngyīn)2.胸膜疾病3.循環系統疾病4.中樞神經因素第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第三節咳嗽與咳痰第三十二頁，共一百二十五頁。二、評估要點(yàodiǎn)（臨床特點）1.咳嗽的性質

包括干性咳嗽和濕性咳嗽，前者常見于急性咽喉炎、急性支氣管炎早期等。后者常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張(kuòzhāng)癥、肺炎等2.咳嗽的時間和規律

長期慢性咳嗽多見于慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺結核等。慢性支氣管炎、支氣管擴張癥和肺膿腫所致的咳嗽常于清晨或夜間變動體位時加劇。左心衰竭、肺結核病人常在夜間咳嗽明顯第四章常見(chánɡjiàn)癥狀評估第三節咳嗽與咳痰第三十三頁，共一百二十五頁。二、評估要點（臨床(línchuánɡ)特點）3.咳嗽的音色

咳嗽聲音嘶啞多為聲帶炎癥、喉返神經麻痹所致；咳嗽聲音低微或無力見于聲帶麻痹或極度(jídù)衰弱者；金屬音調咳嗽常因縱膈腫瘤、主動脈瘤、支氣管肺癌壓迫氣管所致第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第三節咳嗽與咳痰第三十四頁，共一百二十五頁。二、評估要點(yàodiǎn)（臨床特點）4.痰的顏色、性狀和量

白色黏液痰常見于急性支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)等；黃色膿性痰見于呼吸系統化膿性感染，伴惡臭則提示合并厭氧菌感染，如肺膿腫；紅色血性痰見于肺癌、肺結核等；粉紅色泡沫痰見于急性肺水腫；鐵銹色或褐色痰見于肺炎球菌肺炎、肺梗死；磚紅色膠凍樣痰見于肺炎克雷伯桿菌肺炎。痰量少者僅數毫升，痰量多時可達數百毫升如支氣管擴張癥。痰液靜置后出現分層現象即上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死組織，見于支氣管擴張癥和肺膿腫第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第三節咳嗽與咳痰第三十五頁，共一百二十五頁。三、常見護理診斷(zhěnduàn)∕問題1.清理呼吸道無效2.睡眠(shuìmián)型態紊亂3.營養失調：低于機體需要量

4.潛在并發癥：自發性氣胸第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第三節咳嗽與咳痰第三十六頁，共一百二十五頁。第四節咯血(kǎxiě)三、常見護理診斷(zhěnduàn)∕問題二、評估要點(yàodiǎn)（臨床特點）一、病因及發生機制第四章常見癥狀評估第四節咯血第三十七頁，共一百二十五頁。一、病因及發生(fāshēng)機制

咯血：是指喉及喉部以下呼吸道和肺任何部位的出血，經口腔而咯出的現象病因：1.呼吸系統疾病為咯血常見病因，包括支氣管疾病如支氣管擴張癥、支氣管肺癌等；肺部疾病如肺結核、肺炎、肺膿腫等。其中(qízhōng)肺結核是我國引起咯血的首要原因2.循環系統疾病

多見于二尖瓣狹窄3.其他第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第四節咯血第三十八頁，共一百二十五頁。二、評估(pínɡɡū)要點（臨床特點）1.年齡特點

青壯年咯血多見于肺結核、支氣管擴張癥等；40歲以上有長期吸煙史者，應警惕支氣管肺癌2.咯血量

每日咯血量在100ml以內(yǐnèi)為少量咯血；每日咯血量100～500ml為中等量咯血；每日咯血量達500ml以上或一次咯血量達300～500ml以上為大量咯血第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第四節咯血第三十九頁，共一百二十五頁。二、評估要點（臨床(línchuánɡ)特點）3.顏色和性狀

肺結核、支氣管擴張癥所致(suǒzhì)的咯血多為鮮紅色；二尖瓣狹窄、肺梗死所致(suǒzhì)的咯血則多為暗紅色第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第四節咯血第四十頁，共一百二十五頁。二、評估(pínɡɡū)要點（臨床特點）4.并發癥：

①窒息(zhìxī)：為咯血直接致死的原因。表現為咯血過程中突然咯血減少或停止，繼之出現氣促、胸悶、煩躁不安或緊張恐懼、大汗淋漓、顏面青紫，重者意識障礙②肺不張：咯血后出現呼吸困難、胸悶、氣急、發紺、呼吸音減弱或消失第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第四節咯血第四十一頁，共一百二十五頁。二、評估要點(yàodiǎn)（臨床特點）③繼發感染：表現為咯血后發熱(fārè)、體溫持續不退、咳嗽加劇，伴肺部干、濕啰音④失血性休克：大咯血后脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷、煩躁不安、少尿等第四章常見(chánɡjiàn)癥狀評估第四節咯血第四十二頁，共一百二十五頁。三、常見護理(hùlǐ)診斷∕問題1.有窒息的危險2.體液不足3.恐懼∕焦慮(jiāolǜ)4.潛在并發癥：休克第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第四節咯血第四十三頁，共一百二十五頁。第五節呼吸困難(hūxīkùnnán)三、常見護理(hùlǐ)診斷∕問題二、評估要點(yàodiǎn)（臨床特點）一、病因及發生機制第四章常見癥狀評估第五節呼吸困難第四十四頁，共一百二十五頁。一、病因及發生(fāshēng)機制

呼吸困難：是指病人主觀上感覺空氣(kōngqì)不足、呼吸費力；客觀上表現為呼吸用力，嚴重時可出現張口呼吸、鼻翼扇動，甚至發紺、輔助呼吸肌也參與呼吸運動，可伴有呼吸頻率、深度和節律的異常第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第五節呼吸困難第四十五頁，共一百二十五頁。一、病因及發生(fāshēng)機制

（一）呼吸系統(hūxīxìtǒnɡ)疾病

由于呼吸系統疾病引起肺通氣、換氣功能障礙，導致缺氧和(或)二氧化碳潴留而引起。常見于：1.呼吸道阻塞2.肺部疾病3.胸壁、胸廓、胸膜腔疾病4.神經肌肉疾病5.膈肌運動障礙

第四章常見(chánɡjiàn)癥狀評估第五節呼吸困難第四十六頁，共一百二十五頁。一、病因(bìngyīn)及發生機制

（二）循環系統疾病

主要由各種原因所致(suǒzhì)的左心衰竭和(或)右心衰竭引起1.左心衰竭

主要由肺淤血和肺泡彈性降低所致2.右心衰竭

主要由體循環淤血所致第四章常見(chánɡjiàn)癥狀評估第五節呼吸困難第四十七頁，共一百二十五頁。一、病因及發生(fāshēng)機制

（三）中毒

由于(yóuyú)血液中酸性代謝產物增多刺激呼吸中樞而引起，如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒；或因嗎啡、巴比妥類等藥物中毒抑制呼吸中樞而引起（四）血液病

多由紅細胞攜氧量減少，血氧含量降低所致（五）神經精神因素

由于呼吸中樞受顱內高壓和供血減少的刺激而引起，也可因精神、心理因素而引起第四章常見(chánɡjiàn)癥狀評估第五節呼吸困難第四十八頁，共一百二十五頁。二、評估(pínɡɡū)要點（臨床特點）1.肺源性呼吸困難

（1）吸氣性呼吸困難：因喉、氣管、大支氣管的狹窄或阻塞所致，如喉炎、喉水腫、氣管內異物等。其特點為吸氣顯著費力(fèilì)，吸氣時間明顯延長，可伴有干咳及高調吸氣性喘鳴。嚴重者吸氣時出現“三凹征”，即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第五節呼吸困難第四十九頁，共一百二十五頁。二、評估(pínɡɡū)要點（臨床特點）

（2）呼氣(hūqì)性呼吸困難：因肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣、狹窄所致，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、慢性喘息型支氣管炎等。其特點為呼氣費力、緩慢，呼氣時間明顯延長，常伴呼氣期哮鳴音第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第五節呼吸困難第五十頁，共一百二十五頁。二、評估要點（臨床(línchuánɡ)特點）

（3）混合性呼吸困難：由于肺部廣泛病變或胸膜腔病變壓迫肺組織，使呼吸面積減少，影響換氣功能(gōngnéng)而引起，如重癥肺炎、大量胸腔積液和氣胸等。其特點為吸氣和呼氣均感費力，呼吸淺快，常伴呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸音第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第五節呼吸困難第五十一頁，共一百二十五頁。二、評估要點（臨床(línchuánɡ)特點）2.心源性呼吸困難

左心衰竭所致呼吸困難較為嚴重。其特點為活動時出現或加重，休息時減輕或緩解；臥位時明顯，坐位或立位時減輕；重者被迫(bèipò)取半坐位或端坐體位呼吸。常有夜間陣發性呼吸困難；重者端坐呼吸、氣喘、面色青紫、大汗伴哮鳴音，咯漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕啰音，稱“心源性哮喘”第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第五節呼吸困難第五十二頁，共一百二十五頁。二、評估(pínɡɡū)要點（臨床特點）3.中毒性呼吸困難

代謝性酸中毒表現為呼吸深長(shēngcháng)而規則，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）4.血源性呼吸困難

多表現為呼吸淺而快5.神經精神性呼吸困難

神經性呼吸困難表現為呼吸深而慢，常伴呼吸節律異常。癔癥病人可有發作性呼吸困難，呼吸淺而快，伴有嘆息樣呼吸或出現手足搐搦第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第五節呼吸困難第五十三頁，共一百二十五頁。三、常見護理(hùlǐ)診斷∕問題1.低效性呼吸型態2.活動(huódòng)無耐力3.氣體交換受損4.恐懼第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第五節呼吸困難第五十四頁，共一百二十五頁。第六節發紺(fāgàn)三、常見(chánɡjiàn)護理診斷∕問題二、評估要點(yàodiǎn)（臨床特點）一、病因及發生機制第四章常見癥狀評估第六節發紺第五十五頁，共一百二十五頁。一、病因及發生(fāshēng)機制

發紺：是由于血液(xuèyè)中血紅蛋白氧合不全，當毛細血管內血液(xuèyè)的還原血紅蛋白絕對量超過50g／L時，即可出現發紺。也可因血液中含有高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白等異常血紅蛋白，使部分血紅蛋白喪失攜氧能力而引起。當血液中高鐵血紅蛋白達30g／L或硫化血紅蛋白達5g／L時，皮膚、黏膜也可呈青紫色第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第六節發紺第五十六頁，共一百二十五頁。一、病因(bìngyīn)及發生機制

（一）血液中還原血紅蛋白增多1.中心性發紺

由于心、肺疾病導致動脈血氧飽和度降低而引起(yǐnqǐ)的發紺。包括：肺性發紺、心性發紺2.周圍性發紺

由于周圍循環血流障礙或周圍血管收縮導致組織缺氧所致。包括：淤血性周圍性發紺、缺血性周圍性發紺3.混合性發紺

為中心性發紺和周圍性發紺同時存在，常見于心力衰竭第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第六節發紺第五十七頁，共一百二十五頁。一、病因及發生(fāshēng)機制

（二）血液中存在異常血紅蛋白衍化物1.高鐵血紅蛋白血癥

常見于伯氨喹、磺胺類、亞硝酸鹽、硝基苯、苯胺等中毒。由于大量進食(jìnshí)含有亞硝酸鹽的變質蔬菜而引起的發紺，稱為“腸源性青紫癥”2.硫化血紅蛋白血癥

有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學物質存在，如同時有便秘或服用含硫藥物時，可產生硫化血紅蛋白，從而導致發紺第四章常見(chánɡjiàn)癥狀評估第六節發紺第五十八頁，共一百二十五頁。二、評估(pínɡɡū)要點（臨床特點）1.中心性發紺

為全身性，除四肢及顏面外，也累及軀干皮膚和口腔黏膜。發紺部位皮膚溫暖，局部(júbù)按摩或加溫后發紺不消失2.周圍性發紺

常出現于肢體末梢與下垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖。發紺部位皮膚溫度低，經局部按摩或加溫后發紺可消失第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第六節發紺第五十九頁，共一百二十五頁。二、評估(pínɡɡū)要點（臨床特點）3.高鐵血紅蛋白(xuèhóngdànbái)血癥

急驟而危重，抽出的靜脈血呈深棕色，靜脈注射亞甲藍或大量維生素C可使青紫消退4.硫化血紅蛋白血癥

持續時間長，血呈藍褐色第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第六節發紺第六十頁，共一百二十五頁。三、常見護理(hùlǐ)診斷∕問題1.活動無耐力2.氣體(qìtǐ)交換受損3.低效性呼吸型態4.焦慮∕恐懼第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第六節發紺第六十一頁，共一百二十五頁。第七節水腫(shuǐzhǒng)三、常見護理(hùlǐ)診斷∕問題二、評估要點（臨床(línchuánɡ)特點）、一、病因及發生機制第四章常見癥狀評估第七節水腫第六十二頁，共一百二十五頁。一、病因及發生(fāshēng)機制

人體組織間隙有過多液體積聚使組織腫脹稱為水腫。液體在組織間隙呈彌漫性分布稱為全身水腫；液體積聚在局部組織間隙稱為局部水腫；體腔內液體積聚過多稱為積液，如胸腔(xiōngqiāng)積液、腹腔積液和心包腔積液等第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第七節水腫第六十三頁，共一百二十五頁。一、病因及發生(fāshēng)機制

產生水腫的主要因素：①鈉、水潴留：如繼發性醛固酮增多癥等②毛細血管靜水壓增高(zēnggāo)：如右心衰竭等③毛細血管通透性增高：如局部炎癥、急性腎炎等④血漿膠體滲透壓降低：如血清白蛋白降低，見于腎病綜合征等⑤淋巴液或靜脈回流受阻，如絲蟲病或靜脈栓塞等第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第七節水腫第六十四頁，共一百二十五頁。二、評估(pínɡɡū)要點（臨床特點）1.全身水腫

（1）心源性水腫：主要見于右心衰竭。水腫首先出現于身體下垂部位，能起床活動者，最先出現于踝部、脛骨前端，活動后出現或加重，休息后減輕或消失；長期臥床者以腰骶部、會陰或陰囊部明顯。水腫為對稱性、凹陷性。常伴頸靜脈怒張、肝臟(gānzàng)腫大等，嚴重時可出現胸腔積液和腹腔積液第四章常見(chánɡjiàn)癥狀評估第七節水腫第六十五頁，共一百二十五頁。二、評估要點（臨床(línchuánɡ)特點）

（2）腎源性水腫：見于各型腎炎和腎病(shènbìnɡ)。水腫常先表現為晨起時眼瞼與顏面水腫，以后發展為全身水腫。腎源性水腫常伴有腎臟疾病的其他表現，如蛋白尿、血尿、高血壓、腎功能不全等

（3）肝源性水腫：最常見于肝硬化失代償期。主要表現為腹水，也可首先出現踝部水腫，逐漸向上蔓延，但頭面部及上肢多無水腫第四章常見(chánɡjiàn)癥狀評估第七節水腫第六十六頁，共一百二十五頁。二、評估要點（臨床(línchuánɡ)特點）

（4）營養不良性水腫：多見于慢性消耗性疾病、長期營養缺乏等所致低蛋白血癥。常先有消瘦和體重減輕，而后出現水腫，水腫常從足部開始逐漸(zhújiàn)蔓延至全身

（5）其他：1）黏液性水腫：見于甲狀腺功能減退癥。2）經前期緊張綜合征：多于月經前7～14天。3）藥物性水腫：見于糖皮質激素等藥物應用。4）特發性水腫：原因不明，女性多見第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第七節水腫第六十七頁，共一百二十五頁。二、評估(pínɡɡū)要點（臨床特點）2.局部水腫

由于局部靜脈或淋巴液回流受阻、毛細血管通透性增加(zēngjiā)所致。常見于局部炎癥、靜脈阻塞、血管神經性水腫、絲蟲病所致象皮腫等第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第七節水腫第六十八頁，共一百二十五頁。三、常見護理診斷(zhěnduàn)∕問題1.體液(tǐyè)過多

2.皮膚完整性受損∕

有皮膚完整性受損的危險

3.活動無耐力

第四章常見(chánɡjiàn)癥狀評估第七節水腫第六十九頁，共一百二十五頁。第八節惡心(ěxīn)與嘔吐三、常見護理(hùlǐ)診斷∕問題二、評估(pínɡɡū)要點（臨床特點）一、病因及發生機制第四章常見癥狀評估第八節惡心與嘔吐第七十頁，共一百二十五頁。一、病因及發生(fāshēng)機制

惡心：為上腹部(fùbù)不適、緊迫欲吐的感覺。嘔吐：是指胃或部分小腸內容物通過胃的強烈收縮從食管、口腔排出體外的現象第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第八節惡心與嘔吐第七十一頁，共一百二十五頁。一、病因(bìngyīn)及發生機制

（一）反射性嘔吐

1.消化系統疾病(jíbìng)

包括：①咽部受刺激。②胃腸道疾病。③肝膽胰疾病。④腹膜及腸系膜疾病2.前庭功能障礙

如迷路炎、梅尼埃病、暈動病3.其他

如青光眼、急性心肌梗死、心力衰竭、尿路結石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎等第四章常見癥狀評估第八節惡心(ěxīn)與嘔吐第七十二頁，共一百二十五頁。一、病因及發生(fāshēng)機制

（二）中樞性嘔吐

1.神經系統疾病

包括：①顱內感染。②腦血管疾病。③顱腦外傷。④顱內占位性病變2.全身性疾病

如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、低鈉血癥等3.中毒

乙醇、有機磷殺蟲藥中毒等4.藥物(yàowù)

應用洋地黃、抗腫瘤藥等5.精神因素

胃腸神經癥、癔癥等第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第八節惡心與嘔吐第七十三頁，共一百二十五頁。二、評估要點(yàodiǎn)（臨床特點）1.反射性嘔吐常有惡心先兆，且胃排空后仍干嘔(ɡànǒu)不止2.顱內高壓所致的嘔吐多無惡心先兆，嘔吐劇烈呈噴射狀，吐后不感覺輕松，可伴劇烈頭痛和不同程度的意識障礙3.精神因素所致的嘔吐常在進食過程中或餐后即刻發生，惡心很輕或缺如，吐后仍可進食第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第八節惡心與嘔吐第七十四頁，共一百二十五頁。二、評估(pínɡɡū)要點（臨床特點）4.消化道梗阻引起的嘔吐嘔吐物的性狀與梗阻部位有關：幽門梗阻者嘔吐物多為宿食，帶酸臭味，常于積數餐后或夜間發生(fāshēng)。低位小腸梗阻的嘔吐物常帶糞臭味；梗阻平面在十二指腸乳頭以上者常不含膽汁，而在此平面以下者常含多量膽汁第四章常見(chánɡjiàn)癥狀評估第八節惡心與嘔吐第七十五頁，共一百二十五頁。三、常見(chánɡjiàn)護理診斷∕問題1.體液不足∕有體液不足的危險2.營養失調(shītiáo)：低于機體需要量3.潛在并發癥：窒息第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第八節惡心與嘔吐第七十六頁，共一百二十五頁。第九節嘔血(ǒuxuè)與便血二、便血(biànxiě)一、嘔血(ǒuxuè)第四章常見癥狀評估第九節嘔血與便血第七十七頁，共一百二十五頁。

嘔血(ǒuxuè)三、常見(chánɡjiàn)護理診斷∕問題二、評估要點(yàodiǎn)（臨床特點）一、病因及發生機制第四章常見癥狀評估第九節嘔血與便血第七十八頁，共一百二十五頁。一、病因(bìngyīn)及發生機制

嘔血：是指上消化道疾病(jíbìng)

屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及肝、膽、胰疾病)或全身性疾病導致的上消化道出血，血液經口腔而嘔出第四章常見癥狀評估第九節嘔血(ǒuxuè)與便血第七十九頁，共一百二十五頁。一、病因(bìngyīn)及發生機制

1.消化系統疾病

包括食管疾病、胃及十二指腸疾病、肝膽疾病、胰腺疾病等2.血液系統疾病

血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病、彌散性血管內凝血等3.其他

腎綜合征出血熱、鉤端螺旋體病等。上述嘔血的病因(bìngyīn)中，以消化性潰瘍最常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂出血第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第九節嘔血與便血第八十頁，共一百二十五頁。二、評估要點（臨床(línchuánɡ)特點）

1.嘔血的特點：嘔血的顏色與出血量的多少、血液在胃內停留時間的長短以及出血的部位有關。出血量大，血液在胃內停留時間短，嘔出的血液呈鮮紅或暗紅色；若出血量小，血液在胃內停留時間較長，嘔出的血液則呈咖啡色或棕褐色。幽門(yōumén)以上部位的出血一般多伴有黑便。嘔血應與咯血相鑒別第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第九節嘔血與便血第八十一頁，共一百二十五頁。鑒別項目嘔

血咯

血病因消化性潰瘍、肝硬化食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜病變等肺結核、支氣管擴張癥、肺癌、心臟病等出血前癥狀上腹部不適、惡心、嘔吐等咽部癢感、胸悶、咳嗽等出血方式嘔出，可呈噴射狀咯出出血顏色棕黑、暗紅，有時鮮紅鮮紅血中混有物食物殘渣、胃液痰、泡沫血液pH值酸性堿性黑便多有，嘔血停止后持續數日無，如咽下血液可有黑便出血后痰的性狀無痰常有血痰數日

嘔血(ǒuxuè)與咯血的鑒別第八十二頁，共一百二十五頁。二、評估(pínɡɡū)要點（臨床特點）

2.出血量：觀察嘔血與黑便的次數、量、顏色和性狀及其變化(biànhuà)，可估計出血量。黑便提示出血量在50～70ml以上，嘔血提示胃內積血達250～300ml，僅有糞便隱血試驗陽性提示出血量在5～10ml。由于嘔血與黑便常混有嘔吐物與糞便，失血量難以估計，常根據全身狀況綜合判斷第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第九節嘔血與便血第八十三頁，共一百二十五頁。出血程度

輕度

中度重度出血量（ml）

＜500800～1000

＞1500占全身總血量（％）10～152030癥狀皮膚蒼白、頭暈、發冷

眩暈、口干、尿少

煩躁不安、出冷汗、

四肢厥冷、意識模糊血壓

正常

下降

顯著下降脈搏（次/分）正常或稍快100～110

＞120尿量減少

明顯減少

少尿或無尿出血量估計(gūjì)第八十四頁，共一百二十五頁。三、常見護理診斷(zhěnduàn)∕問題1.外周組織灌注無效(wúxiào)2.活動無耐力3.恐懼4.潛在并發癥：休克第四章常見(chánɡjiàn)癥狀評估第九節嘔血與便血第八十五頁，共一百二十五頁。

便血(biànxiě)三、常見護理(hùlǐ)診斷∕問題二、評估要點(yàodiǎn)（臨床特點）一、病因及發生機制第四章常見癥狀評估第九節嘔血與便血第八十六頁，共一百二十五頁。一、病因(bìngyīn)及發生機制

便血：是指消化道出血，血液(xuèyè)經肛門排出常見病因：1.上消化道疾病

見“嘔血”內容2.下消化道疾病

包括小腸疾病、結腸疾病、直腸肛管疾病等3.全身性疾病

血小板減少性紫癜、血友病、腎綜合征出血熱、尿毒癥等第四章常見(chánɡjiàn)癥狀評估第九節嘔血與便血第八十七頁，共一百二十五頁。二、評估(pínɡɡū)要點（臨床特點）1.便血的特點便血的顏色和性狀因出血部位(bùwèi)不同、出血量的多少以及血液在腸道內停留時間的長短而異。出血量多、速度快或在腸道內停留時間短則呈鮮紅色；出血量多、但在腸道內停留時間較長者可為暗紅色第四章常見癥狀評估第九節嘔血(ǒuxuè)與便血第八十八頁，共一百二十五頁。二、評估要點(yàodiǎn)（臨床特點）上消化道或小腸出血，血液與糞便可完全混合或全為血液；結腸出血，糞便與血液可部分或完全混合；直腸、肛門或肛管出血，血色鮮紅附著于糞便表面，或為便后有鮮血(xiānxuè)滴出。急性出血性壞死性腸炎可排出帶特殊腥臭味的洗肉水樣血便；急性細菌性痢疾和潰瘍性結腸炎多為黏液膿便；阿米巴痢疾多為暗紅色果醬樣血便第四章常見(chánɡjiàn)癥狀評估第九節嘔血與便血第八十九頁，共一百二十五頁。二、評估(pínɡɡū)要點（臨床特點）2.失血的表現短時間大量便血，可致急性失血性貧血及周圍循環衰竭；長期慢性便血可出現(chūxiàn)乏力、頭暈、活動后心悸氣促等貧血癥狀第四章常見癥狀評估第九節嘔血(ǒuxuè)與便血第九十頁，共一百二十五頁。三、常見護理診斷(zhěnduàn)∕問題1.活動無耐力2.恐懼(kǒngjù)∕焦慮第四章常見癥狀評估第九節嘔血(ǒuxuè)與便血第九十一頁，共一百二十五頁。第十節黃疸(huángdǎn)三、常見(chánɡjiàn)護理診斷∕問題二、評估要點(yàodiǎn)（臨床特點）一、病因及發生機制第四章常見癥狀評估第十節黃疸第九十二頁，共一百二十五頁。一、病因(bìngyīn)及發生機制

由于血清中膽紅素濃度增高，使皮膚、黏膜和鞏膜發黃的現象稱為黃疸正常血清總膽紅素為3.4～l7.1μmol／L，當超過34.2μmol／L時出現臨床可見的黃疸即顯性黃疸；血清膽紅素在17.1～34.2μmol／L時，臨床不易(bùyì)察覺，稱為隱性黃疸第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第十節黃疸第九十三頁，共一百二十五頁。一、病因(bìngyīn)及發生機制

膽紅素主要來源于血紅蛋白。循環血液中衰老的紅細胞經單核-吞噬細胞系統破壞和分解后產生游離膽紅素或稱非結合(jiéhé)膽紅素(UCB)。在葡萄糖醛酸轉移酶的催化作用下，肝臟將非結合膽紅素轉化為結合膽紅素(CB)第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第十節黃疸第九十四頁，共一百二十五頁。一、病因及發生(fāshēng)機制

正常(zhèngcháng)膽紅素代謝示意圖第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第十節黃疸第九十五頁，共一百二十五頁。一、病因及發生(fāshēng)機制

根據黃疸發生的機制不同分為三種類型:1.溶血性黃疸

由于大量紅細胞破壞，形成大量的非結合膽紅素，超過了肝細胞的攝取、結合和排泌能力；同時肝細胞對膽紅素的代謝能力下降(xiàjiàng)，非結合膽紅素在血液中潴留，超過正常水平而出現黃疸。包括：先天性溶血性貧血、后天性獲得性溶血性貧血第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第十節黃疸第九十六頁，共一百二十五頁。一、病因(bìngyīn)及發生機制

溶血性黃疸(huángdǎn)發生機制示意圖第四章常見(chánɡjiàn)癥狀評估第十節黃疸第九十七頁，共一百二十五頁。一、病因及發生(fāshēng)機制

2.肝細胞性黃疸

由于肝細胞嚴重損傷使其對膽紅素的攝取、結合和排泌能力降低(jiàngdī)，導致血中非結合膽紅素增加；而未受損的肝細胞仍能將部分非結合膽紅素轉化為結合膽紅素，但因肝細胞腫脹、壞死及小膽管內膽栓形成等原因，使膽汁排泄受阻，部分結合膽紅素反流入血，導致血中結合膽紅素也增加，從而引起黃疸。主病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化等第四章常見(chánɡjiàn)癥狀評估第十節黃疸第九十八頁，共一百二十五頁。一、病因及發生(fāshēng)機制

肝細胞性黃疸發生(fāshēng)機制示意圖第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第十節黃疸第九十九頁，共一百二十五頁。一、病因及發生(fāshēng)機制

3.膽汁淤積性黃疸

由于膽道阻塞，阻塞上方(shànɡfānɡ)膽管內壓力增高、膽管擴張，導致小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血而使血中結合膽紅素升高。也可因肝內原因使膽汁生成和(或)膽汁內成分排出障礙引起黃疸。膽汁淤積可分為肝內性和肝外性，前者見于肝內泥沙樣結石、毛細膽管型病毒性肝炎等；后者見于膽總管結石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲阻塞等第四章常見(chánɡjiàn)癥狀評估第十節黃疸第一百頁，共一百二十五頁。一、病因及發生(fāshēng)機制

膽汁淤積(yūjī)性黃疸

發生機制示意圖第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第十節黃疸第一百零一頁，共一百二十五頁。二、評估(pínɡɡū)要點（臨床特點）1.溶血性黃疸

一般為輕度黃疸，呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，糞便顏色加深。急性溶血時可有發熱(fārè)、寒戰、頭痛、腰背痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿呈濃茶色或醬油色），重者可發生急性腎衰竭。慢性溶血伴有貧血、黃疸和脾大。溶血性黃疸血中膽紅素增加以非結合膽紅素為主，尿結合膽紅素定性試驗陰性第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第十節黃疸第一百零二頁，共一百二十五頁。二、評估要點（臨床(línchuánɡ)特點）2.肝細胞性黃疸

皮膚、黏膜呈淺黃至深黃色，可有輕度皮膚瘙癢，常伴乏力、食欲減退、肝區不適或疼痛，嚴重者可有出血傾向、腹水(fùshuǐ)、昏迷等。肝細胞性黃疸血中結合膽紅素和非結合膽紅素均增加，尿結合膽紅素定性試驗陽性，有膽紅素尿（尿呈深黃色）第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第十節黃疸第一百零三頁，共一百二十五頁。二、評估要點(yàodiǎn)（臨床特點）3.膽汁淤積性黃疸

黃疸多較嚴重，皮膚呈暗黃色(huángsè)，膽道完全梗阻者呈深黃色(huángsè)，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動過緩，尿色加深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。膽汁淤積性黃疸血中膽紅素增加以結合膽紅素為主，尿結合膽紅素定性試驗陽性，有膽紅素尿，尿膽原和糞膽素減少或缺如第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第十節黃疸第一百零四頁，共一百二十五頁。三、常見(chánɡjiàn)護理診斷∕問題1.舒適度減弱：皮膚瘙癢2.體像紊亂3.睡眠(shuìmián)型態紊亂4.有皮膚完整性受損的危險第四章常見(chánɡjiàn)癥狀評估第十節黃疸第一百零五頁，共一百二十五頁。第十一節抽搐(chōuchù)與驚厥三、常見護理(hùlǐ)診斷∕問題二、評估要點（臨床(línchuánɡ)特點）一、病因及發生機制第四章常見癥狀評估第十一節抽搐與驚厥第一百零六頁，共一百二十五頁。一、病因(bìngyīn)及發生機制

抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮，常可引起關節(guānjié)的運動和強直。當肌群收縮表現為強直性和陣攣性時，稱為驚厥。抽搐與驚厥均屬于不隨意運動第四章常見癥狀評估第十一節抽搐(chōuchù)與驚厥第一百零七頁，共一百二十五頁。一、病因及發生(fāshēng)機制

抽搐與驚厥的病因可分為特發性與癥狀性。特發性是由于先天性腦部不穩定狀態所致。癥狀性常見的病因有：1.腦部疾病(jíbìng)

包括：①感染。②外傷。③腫瘤。④腦血管疾病。⑤寄生蟲病。⑥其他：如先天性腦發育障礙等第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第十一節抽搐與驚厥第一百零八頁，共一百二十五頁。一、病因及發生(fāshēng)機制

2.全身性疾病

包括(bāokuò)：①感染。②心血管疾病。③中毒：內源性中毒和外源性中毒。④代謝障礙。⑤風濕病。⑥其他：突然停用安眠藥、溺水等3.神經癥

如癔癥性抽搐和驚厥第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第十一節抽搐與驚厥第一百零九頁，共一百二十五頁。一、病因及發生(fāshēng)機制

抽搐(chōuchù)與驚厥的發生機制尚未完全明了，可能是由于大腦運動神經元異常放電所致。這種異常放電主要是由于神經元膜電位不穩定而引起第四章常見癥狀(zhèngzhuàng)評估第十一節抽搐與驚厥第一百一十頁，共一百二十五頁。二、評估要點（臨床(línchuánɡ)特點）1.全身性抽搐

以全身骨骼肌痙攣(jìnɡluán)為主要表現，典型表現為意識突然喪失，全身肌肉強直，呼吸暫停，繼而四肢陣攣性抽搐，呼吸不規則，發紺，大小便失禁，可伴瞳孔散大、對光反射遲鈍或消失、病理反射陽性等第四章常見癥狀評估第十一節抽搐(chōuchù)與驚厥第一百一十一頁，共一百二十五頁。二、評估要點(yàodiǎn)（臨床特點）2.局限性抽搐

以身體某一局部連續性肌肉收縮為主要表現，多見于口角、眼瞼、手足等。低鈣血癥所致手足搐搦(chùnuò)癥可表現為腕及手掌指關節屈曲，指間關節伸直，拇指內收，呈“助產士手”第四章常見癥狀評估(pínɡɡū)第十一節抽搐與驚厥第一百一十二頁，共一百二十五頁。三、常見護理診斷(zhěnduàn)∕問題1.有受傷的危險(wēixiǎn)2.有窒息的危險3.恐