臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試高頻考點匯總-消化系統(tǒng)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試高頻考點匯總-消化系統(tǒng)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試高頻考點匯總-消化系統(tǒng)V:1.0精細整理，僅供參考臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試高頻考點匯總-消化系統(tǒng)日期：20xx年X月胃食管反流病1．病因和發(fā)病機制：1食管抗反流屏障：LES和LES壓：激素、藥物（鈣通道阻滯劑、地西潘）、食物（高脂肪、巧克力）。腹內壓增高及胃內壓增高一過性LES松弛裂孔疝食管酸清除食管粘膜防御胃排空延遲病理臨床表現(xiàn)3．1燒心和反酸：常在餐后一小時出現(xiàn)，臥位彎腰或腹壓增高時可加重3．2吞咽困難和吞咽痛3．3胸骨后痛:胸骨后或劍突下，嚴重時劇烈刺痛可放射至后背、胸部、肩部、頸部、耳后3．4其他：反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、聲嘶。吸入氣管和肺可反復發(fā)生肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質纖維化3．5并發(fā)癥：上消化道出血：食管粘膜炎癥、糜爛及潰瘍所致食管狹窄Barrett食管實驗室及其他檢查4．1內鏡檢查4．224小時食管pH監(jiān)測：正常食管內pH為5.5~7.0,當pH<4時被認為是酸反流所制4．3食管吞鋇x線檢查4．4食管滴酸試驗4．5食管測壓診斷與鑒別診斷：診斷應基于：a有明顯的反流癥狀b內鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)c過多胃食管反流的客觀證據(jù)治療6．1一般治療6．2藥物治療：H2受體拮抗劑、促胃腸動力藥、質子泵抑制劑、抗酸藥6．3抗反流手術治療6．4并發(fā)癥的治療慢性胃炎一病理：腸腺化生：胃腺轉變成腸腺樣假性幽門腺化生：胃體腺轉變成胃竇幽門腺的形態(tài)二病因和發(fā)病機制：幽門螺桿菌感染自身免疫十二指腸液反流 三臨床分類：慢性胃竇炎（B型胃炎）慢性胃體炎（A型胃炎）：自身免疫反應引起四臨床表現(xiàn)：上腹飽脹不適，以進餐后為甚，無規(guī)律性隱痛、噯氣、反酸、燒灼感、食欲不振、惡心、嘔吐。A型胃炎可出現(xiàn)明顯厭食和體重減輕，可伴有貧血，在有典型惡性貧血時可出現(xiàn)舌炎、舌萎縮和周圍神經病變。五試驗室和其他檢查：胃液分析：A型均有胃酸缺乏；B型不影響胃酸分泌，有時反增多血清學檢查：A型血清促胃液素水平常明顯升高，血清中可測得抗壁細胞抗體和抗內因子抗體，維生素B12水平明顯低下。B型胃炎時血清促胃液素水平之下降，視G細胞的破壞程度而定。胃鏡及活組織檢查Hp檢測X線檢查維生素B12吸收試驗六診斷：確診主要依賴胃鏡檢查和胃粘膜活檢七治療：Hp感染引起的慢性胃炎，特別在有活動性者，應予根除治療。對未能檢出Hp的慢性胃炎，應分析其病因：非甾體抗炎藥引起；膽汁反流；消化性潰瘍一病因和發(fā)病機制：幽門螺桿菌感染胃酸和胃蛋白酶非甾體抗炎藥遺傳因素胃十二指腸運動異常應激和心理因素其他危險因素：吸煙，飲食，病毒感染二病理：DU多發(fā)生在球部，前壁比較常見；GU多在胃角和胃竇小彎。三臨床表現(xiàn)：共同特點：（1）慢性過程呈反復發(fā)作（2）發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替，發(fā)作有季節(jié)性（3）發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性癥狀：輕度或中等度劍下持續(xù)性痛，可被抗酸藥或進食所緩解，DU早餐后1～3小時上腹痛，半數(shù)有午夜痛。GU餐后1/2～1小時出現(xiàn)，下次餐后自行消失。疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不被抗酸藥緩解，提示有后壁慢性穿孔；上腹劇痛迅速延及全腹時考慮有急性穿孔；有突發(fā)眩暈者可能并發(fā)出血。體征：潰瘍活動時劍突下可由一固定而局限的壓痛點。特殊類型的消化性潰瘍：1無癥狀性潰瘍2老年人消化性潰瘍：疼痛多無規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血較突出3復合型潰瘍：胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍4幽門管潰瘍：餐后上腹痛多見，對抗酸藥反應差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔或出血也較多5球后潰瘍：夜間疼痛和背部放射痛多見，藥物治療反應差，較易并發(fā)出血。四實驗室檢查：幽門螺桿菌檢測胃液分析血清促胃液素測定X線鋇餐檢查：龕影為直接征象，間接征象包括局部壓痛、胃大彎側痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形胃鏡檢查和粘膜活檢五鑒別診斷：功能性消化不良慢性膽囊炎和膽石癥胃癌促胃液素瘤：潰瘍發(fā)生于不典型部位，具難治性，有過高胃酸分泌及空腹血清促胃液素200pg/ml六并發(fā)癥：出血穿孔：DU游離穿孔多發(fā)生于前壁，GU的游離穿孔多發(fā)生于小彎，后壁穿孔發(fā)生較緩慢，與相鄰的實質器官相粘連，腹痛頑固而持續(xù)。幽門梗阻：上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，伴蠕動波，并有惡心、嘔吐，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食癌變七治療：一般治療藥物治療：根除Hp的治療方案：PPI或一種膠體鉍劑加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3種抗菌藥物中的2種。抑制胃酸分泌藥治療：保護胃粘膜治療NSAID潰瘍的治療和預防潰瘍復發(fā)的預防：維持治療一般多用H2RA拮抗劑，標準劑量半量睡前頓服。消化性潰瘍治療的策略：HP陽性首先抗HP治療，必要時在抗HP治療結束后再給予2～4周抑制胃酸分泌治療，對 HP陰性的潰瘍，服任何一種H2RA或PPI(DU為4～6周，GU為6～8周)手術適應癥：a大量出血經內科緊急處理無效時b急性穿孔c瘢痕性幽門梗阻d內科治療無效的頑固性潰瘍e胃潰瘍疑有癌變腸結核（intestinaltuberculosis）一病因和發(fā)病機制經口感染、血行播散二病理：潰瘍型腸結核：潰瘍繞管周徑擴展，一般不發(fā)生急性穿孔，病變修復過程中腸段收縮變形增生型腸結核：腸壁局限性增厚與變硬，瘤樣腫塊突入腸腔三臨床表現(xiàn)：腹痛：右下腹，上腹或臍周牽扯痛，隱痛或鈍痛，并發(fā)腸梗阻時有腹絞痛腹瀉與便秘：每日2－4次，糊樣不含黏液膿血，不伴里急后重，間有便秘，增生型多以便秘為主腹部腫塊：右下腹，較固定，輕或中度壓痛全身癥狀和腸外表現(xiàn)：潰瘍型有結核毒血癥四實驗室檢查常規(guī)檢查：潰瘍型有中度貧血；血沉多明顯增快X線檢查：鋇影跳躍征象（stierlinsign）,病變腸段粘膜皺襞粗亂，腸壁邊緣不規(guī)則，腸腔變窄，腸段縮短變形，回盲腸正常角度喪失。結腸鏡檢：病變腸粘膜充血水腫，潰瘍形成，炎癥息肉，腸腔變窄五診斷和鑒別診斷：青壯年患者有腸外結核，主要是肺結核腹瀉、腹痛、右下腹壓痛、腹部腫塊、原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱盜汗X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、腸腔狹窄、腸段縮短變形結核菌素實驗強陽性六治療:休息與營養(yǎng)抗結核化療對癥治療手術治療：適應癥：a完全性腸梗阻；b急性腸穿孔或慢性腸穿孔糞瘺經內科治療而未能閉合c腸道大量出血經積極不能滿意止血者Crohn病&潰瘍性結腸炎Crohn病潰瘍型結腸炎病因和發(fā)病機制感染遺傳、免疫感染、遺傳、免疫、精神病理全壁性腸炎，溝槽樣或裂隙樣縱行潰瘍可深達肌層，粘膜隆起呈鋪路卵石狀，腸壁皮革樣增厚，腸腔狹窄，穿孔引起局部膿腫，形成內瘺或外瘺，非干酪性肉芽腫連續(xù)性非節(jié)段分布，多在直腸乙狀結腸，早期粘膜彌漫性炎癥，病變局限于粘膜層與粘膜下層，反復發(fā)作出現(xiàn)炎性息肉，結腸變形縮短腸腔變窄。臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)腹痛：右下腹或臍周，痙攣性陣痛伴腸鳴，進餐后加重，排便或排氣后緩解；波及腹膜持續(xù)性腹痛和明顯壓痛；急性穿孔全腹劇痛和腹肌緊張。腹瀉：間歇轉為持續(xù)，糞便為糊狀無黏液膿血。腹部腫塊：右下腹、臍周瘺管形成全身表現(xiàn)發(fā)熱：間歇低熱或中度熱營養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏腸外表現(xiàn)：杵狀指、關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性肝炎消化系統(tǒng)腹痛：左下腹或下腹陣痛，疼痛－便意－便后緩解，并發(fā)中毒性結腸擴張或波及腹膜有持續(xù)性劇痛腹瀉：黏液血便，多為糊狀，偶有便秘腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐體征：左下腹輕壓痛，重型和爆發(fā)性有明顯壓痛和鼓腸，中毒性結腸擴張和腸穿孔有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱全身癥狀：中重型有低至中度發(fā)熱，高熱提示合并癥或急性爆發(fā)型。重癥或病情持續(xù)活動可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水電解質失衡腸外表現(xiàn)并發(fā)癥腸梗阻、腹腔內膿腫、吸收不良綜合癥、偶可并發(fā)急性出血或大量便血，罕見中毒性結腸擴張。腸外：膽石癥、尿路結石、脂肪肝中毒性結腸擴張、直腸結腸癌變、腸大出血、腸穿孔實驗室檢查貧血、活動期血白細胞增高、血沉增快，血白蛋白常降低，隱血試驗常陽性中重型血紅蛋白下降，活動期白細胞增高、血沉和c反應蛋白增高。X線檢查腸道炎性病變，粘膜皺襞粗亂，縱行性潰瘍或裂溝，鵝卵石征，假息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成。節(jié)段性分布，跳躍征，線樣征。多發(fā)性淺潰瘍，管壁邊緣毛慥，小龕影或條狀存鋇區(qū)。可有炎癥息肉表現(xiàn)為多個小的圓或卵圓形充盈缺損。粘膜粗卵或有細顆粒改變。結腸袋消失，腸管變硬、變細呈鉛管狀。結腸鏡縱行或匍行性潰瘍，潰瘍周圍黏膜正常或增生呈鵝卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段間粘膜外觀正常。深部活檢可在固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細胞聚集。粘膜多發(fā)性淺潰瘍粘膜粗慥呈顆粒狀，血管模糊，質脆易出血，附有膿性分泌物。假息肉形成，結腸袋診斷青壯年患者有慢性反復發(fā)作性右下腹痛與腹瀉、腹塊或壓痛、發(fā)熱等表現(xiàn)，x線或結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎性病變主要在回腸末端與鄰近結腸且呈節(jié)段性分布者具有持續(xù)或反復發(fā)作腹瀉和黏液血便、腹痛，伴有不同程度全身癥狀者，排除其他疾病基礎上具有結腸鏡檢特征性改變中至少1項及粘膜活檢或具有上述x線鋇劑灌腸檢查征象中至少1項可以診斷。臨床表現(xiàn)不典型而有典型結腸鏡檢查表現(xiàn)或典型x線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)也可診斷。治療一般治療：高營養(yǎng)低渣飲食，補充維生素及微量元素。對癥治療，感染時給予抗生素。糖皮質激素氨基水楊酸制劑免疫抑制劑手術治療一般治療：休息飲食營養(yǎng)重癥或爆發(fā)型糾正水電紊亂，輸血，輸白蛋白。慎用止瀉藥。繼發(fā)感染與抗菌治療。氨基水楊酸糖皮質激素免疫抑制劑手術：緊急手術指征：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性結腸擴張經積極內科治療無效且伴嚴重毒血癥者肝硬化一病因：a病毒性肝炎b酒精中毒c膽汁淤積d循環(huán)障礙e工業(yè)毒物或藥物f代謝障礙g營養(yǎng)障礙h免疫紊亂I原因不明二發(fā)病機制：a廣泛肝細胞變性壞死，小葉纖維支架塌陷b不規(guī)則結節(jié)狀肝細胞團形成c匯管區(qū)和肝包膜纖維結締組織增生形成纖維束，纖維間隔，假小葉d肝內血循環(huán)紊亂，血管受壓，門靜脈、肝靜脈、肝動脈交通吻合。三病理：a小結節(jié)型b大節(jié)結型c大小結節(jié)混合型四臨床表現(xiàn)：代償期：乏力、食欲減退、腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉（間歇性）營養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度大，質結實或偏硬，無或有輕度壓痛，脾輕或中度大失代償期：1肝功能減退表現(xiàn)：全身癥狀：消瘦乏力、精神不振、衰弱、皮膚干枯、面黝暗無光澤消化道癥狀：食欲不振、進食后上腹飽脹不適、惡心、嘔吐，對脂肪和蛋白耐受性差出血傾向和貧血內分泌紊亂：a雌激素增多表現(xiàn)b醛固酮和抗利尿激素增多c腎上腺皮質功能減損2門靜脈高壓癥：脾大側枝循環(huán)的建立腹水肝觸診：五并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合癥、原發(fā)性肝癌、電解質和酸堿平衡紊亂六實驗室檢查：1腹水：漏出液，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎則介于漏出與滲出之間2影像學：七診斷：1診斷依據(jù)：a病毒性肝炎、長期飲酒病史b肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)c肝臟質地堅硬有結節(jié)感d肝功能實驗陽性e肝活檢有假小葉形成2鑒別診斷八治療：一般治療：1休息2飲食：高熱量、高蛋白質、維生素豐富易消化，肝功顯著損害或有肝腦先兆時應限制或或禁食蛋白質，有腹水應少鹽或無鹽3支持治療藥物治療：腹水治療：1限制鈉水攝入2利尿劑：螺內酯和速尿聯(lián)用，每日體重減輕不超過0.5kg3放腹水加輸注白蛋白4提高血漿膠體滲透壓5腹水濃縮回輸6腹腔-頸靜脈引流門脈高壓手術治療并發(fā)癥治療原發(fā)性肝癌一病理：1塊狀型：直徑5cm以上，大于10cm稱巨塊2結節(jié)型：直徑不超過5cm3彌漫型：4小癌型：孤立的直徑小于3cm或相鄰兩個癌結節(jié)直徑之和小于3cm二臨床表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛肝大黃疸肝硬化征象惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：伴癌綜合癥（自發(fā)性低血糖、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂、類癌綜合癥）轉移灶癥狀三并發(fā)癥：肝性腦病上消化道出血肝癌結節(jié)破裂出血繼發(fā)感染四實驗室檢查：AFP:排除妊娠和生殖腺胚腫瘤基礎上：大于500ug/l持續(xù)4周；由低濃度逐漸升高不降；200ug/l以上的中等水平持續(xù)8周肝性腦病是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統(tǒng)功能失調的綜合癥，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。亞臨床型：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的心理智能實驗和電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。一病因：誘因：上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術、感染等二發(fā)病機制：氨中毒學說GABA/BZ復合體學說胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假神經遞質學說氨基酸代謝不平衡學說三臨床表現(xiàn)：1前驅期：輕度性格改變和行為失常，應答尚準確，吐詞不清且較緩慢，可有撲翼樣震顫2昏迷前期：意識錯亂、睡眠障礙、行為失常，定向力和理解力均減退，有明顯神經體征（腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣、BABINSKI征陽性）撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。出現(xiàn)不隨意運動及運動失調3昏睡期：昏睡和精神錯亂，神經體征持續(xù)或加重，仍可引出陣顫，肌張力增加，錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。4昏迷期：神志完全喪失，淺昏迷直至深昏迷，腦電圖明顯異常四診斷：1嚴重肝病和/或廣泛門體側枝循環(huán)2精神紊亂、昏睡或昏迷3肝性腦病的誘因4明顯肝功能損害或血氨增高五治療：消除誘因：禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥，減量使用安定、東莨菪堿，非那根、撲爾敏可作鎮(zhèn)靜藥代用。及時控制感染、上消化道出血、避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水減少腸內毒物的生成和吸收：1飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質，熱量（5～6.7kj）和足量維生素，碳水化合物為主，少用脂肪2灌腸和導瀉3抑制細菌生長促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂降氨藥物、支鏈氨基酸、GABA/BZ復合受體拮抗藥肝移植對癥治療1糾正水、電解質和酸堿平衡失調2保護腦細胞功能3保持呼吸道通暢4防治腦水腫急性胰腺炎一病因和發(fā)病機制：膽道疾病、胰管阻塞、大量飲酒和暴飲飽食、手術與創(chuàng)傷、內分泌與代謝障礙、感染、藥物（噻嗪類、硫唑嘌呤、糖皮質激素、四環(huán)素、磺胺）二病理：水腫型出血壞死型三臨床表現(xiàn)：癥狀：1腹痛：鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，向腰背部呈帶狀放射，水腫型3～5天即緩解，出血壞死型發(fā)展較快可引起全腹痛。2惡心、嘔吐及腹脹3發(fā)熱：中度以上，3～5天4低血壓或休克5水電解質及酸堿平衡紊亂：嘔吐頻繁出現(xiàn)代堿，重癥有脫水與代酸，伴低鉀、鎂、鈣6其它：ARDS，ARF，心衰，心律失常，胰性腦病體征：水腫型：上腹壓痛，與主訴腹痛程度不相符，腹脹與腸鳴音減少出血壞死型：急性腹膜炎體征，腹水征，GREY-TURNER,GULLEN四并發(fā)癥：1局部：膿腫、假性囊腫2全身：消化道出血，敗血癥及真菌感染3多器官功能衰竭4慢性胰腺炎和糖尿病五實驗室檢查：1淀粉酶測定：血：6～12小時升高，48小時后下降，持續(xù)3～5天尿：12～14小時升高，持續(xù)1～2周2空腹血糖>10mmol/l反應胰腺壞死，3血鈣<1.75mmol/l見于出血壞死型胰腺炎4低氧血癥需注意ARDS六診斷：擬診出血壞死型：a全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌強直、腹膜刺激征b煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀c消化道大量出血d低氧血癥e肢體出現(xiàn)脂肪壞死fGrey-Turner征、Cullen征g腸鳴音顯著降低、腸漲氣等麻痹性腸梗阻h腹腔診穿有高淀粉酶活性的腹水I血鈣降至2mmol/l以下J正鐵血白蛋白陽性K與病情不相適應的血尿淀粉酶突然下降LWBC>18*109/LBUN>14.3mmol/l血糖>11.2mmol/l（無糖尿病史）七鑒別診斷：1消化性潰瘍急性穿孔2膽石癥和急性膽囊炎3急性腸梗阻4心肌梗死八治療：內科：監(jiān)護：生命征，腹部檢查，WBC，淀粉酶，電解質與血氣維持水電介質平衡，保持血容量解痙鎮(zhèn)痛減少胰腺外分泌抗菌藥物抑制胰酶活性腹膜透析處理多臟器功能衰竭胰腺癌一臨床表現(xiàn)：癥狀：腹痛：中上腹深部；持續(xù)性進行性加劇的鈍痛或鉆痛，陣發(fā)性絞痛；仰臥時加劇；常有持續(xù)腰背部劇痛。體重減輕黃疸其它癥狀：食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐、腹脹、脂肪瀉、上消化道出血、持續(xù)或間歇性低熱、胰原型糖尿病體征：消瘦、上腹壓痛、黃疸（courvoisier征）、腫塊、腹水結核性腹膜炎一病理：滲出型粘連型干酪型二臨床表現(xiàn)：全身癥狀：結核毒血癥、腹痛：臍周、下腹，隱痛或鈍痛，急腹癥腹部觸診：腹壁柔韌感腹水腹部腫塊：粘連型或干酪型多見，常位于臍周其它：腹瀉常見，肝大并發(fā)癥：腸梗阻（粘連型），腸瘺（干酪型）三實驗室檢查：輕中度貧血，血沉增快，結素實驗強陽性腹水：草黃色滲出液、淋巴細胞為主四診斷：青壯年，有結核病史，伴有其它器官結核病證據(jù)發(fā)熱原因不明2周以上，伴有腹脹、腹痛、腹水和腹部腫塊、腹部壓痛和腹壁柔韌感腹腔穿刺：滲出液、淋巴為主、一般細菌培養(yǎng)陰性、未找到癌細胞鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連結素實驗強陽性上消化道出血一病因：上胃腸道疾病門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病上胃腸道臨近器官或