2011-12-03病例討論荊門市第一(dìyī)人民醫院甲乳科第一頁，共二十九頁。病歷(bìnglì)匯報

●患者：熊XX，女，40歲，漢族，籍貫(jíguàn)荊門，家庭婦女。于2011年11月04日入院。

●主訴:左乳癌術后17月，發現左頸包塊及胸前、胸背疼痛1月。第二頁，共二十九頁。現病史(bìnɡshǐ)

患者2010.06.22行左乳癌改良根治術，術后病理為淋巴結3/17轉移，免疫組化為ER(-),PR(-).C-erbB(-）。隨后行化療6個療程化療（多西他賽+表阿霉素4個療程，因為經濟原因，后兩個療程用FAC），1療程放療。隨后口服中藥（具體藥物及劑量不詳）。2011年10月中旬前發現(fāxiàn)左頸有一豌豆大小腫塊，時伴胸背部疼痛，無發熱，腫塊漸增大。未特殊處理。病程中，患者精神、食欲、睡眠不佳，大小便正常，體力正常，體重稍有下降第三頁，共二十九頁。既往(jìwǎnɡ)史：既往健康；否認肝炎結核病史，否認食物藥物過敏病史既往(jìwǎnɡ)史第四頁，共二十九頁。生于原籍，久居沙洋，否認疫區旅居史；無煙酒(yānjiǔ)病史；適齡結婚，均為順產，無流產，育有1子1女，母乳喂養，均體健；配偶健康。月經史：初潮年齡：15歲，經期：3-5天，周期：28-30天，末次月經：2011.10.15家族中否認遺傳病史記載個人(gèrén)及家族史第五頁，共二十九頁。

生命體征正常，皮膚鞏膜未見黃染，左鎖骨上窩有一直徑約2.5cm淋巴結,質韌，固定。左側乳房缺如，有25厘米長的手術瘢痕。胸骨柄隆起，有明顯觸痛。心肺聽診正常，無腹脹，無反跳痛。肝脾肋下未及，腎區無叩擊痛。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理(bìnglǐ)反射未引出入院(rùyuàn)體格檢查第六頁，共二十九頁。其它(qítā)化驗檢查頸部超聲（11.04）：雙側鎖骨上窩可探及稍低回聲團，右側單個，大小約1.3cmx0.6cm，左側多發(duōfā)，相互融合，大小約2.9cmx1.8cm，邊界清晰，形態規則，內回聲不均勻。CDFI：團塊內可見血流信號顯示頸部腫塊芯針穿刺病檢：見惡性腫瘤細胞。組織量少未做免疫組化腫瘤因子(11.04)：CA125:142.8U/mL,CA153:77.5U/mL,CA199:394.4U/mL血常規及肝腎功均正常心電圖未見異常第七頁，共二十九頁。胸部(xiōnɡbù)CT1

入院(rùyuàn)2天（11.05）骨質破壞(pòhuài)T9L2第八頁，共二十九頁。肝膽(gāndǎn)脾CT

入院(rùyuàn)2天（11.05）第九頁，共二十九頁。頸椎(jǐngzhuī)磁共振

入院(rùyuàn)第7天（11.11）頸椎(jǐngzhuī)退行性病變：頸椎骨質增生諸頸椎間盤變性C4/5椎間盤膨出第十頁，共二十九頁。胸椎(xiōngzhuī)磁共振1

入院(rùyuàn)第7天（11.11）第十一頁，共二十九頁。胸椎(xiōngzhuī)磁共振2

入院(rùyuàn)第7天（11.11）Th9、11、12、椎體(zhuītǐ)異常信號影，考慮為骨轉移性腫瘤第十二頁，共二十九頁。腰椎(yāozhuī)磁共振1

入院(rùyuàn)第7天（11.11）第十三頁，共二十九頁。腰椎(yāozhuī)磁共振2L2、4、S1-3椎體(zhuītǐ)異常信號影，考慮為骨轉移性腫瘤

入院(rùyuàn)第7天（11.11）第十四頁，共二十九頁。頭部磁共振雙側大腦(dànǎo)半球腔梗

入院(rùyuàn)第7天（11.11）第十五頁，共二十九頁。肺部多排CT2011.11.29.化療后23天復查，胸骨病灶明顯(míngxiǎn)縮小。第十六頁，共二十九頁。討論患者的診斷(zhěnduàn)與治療第十七頁，共二十九頁。1.左乳癌（pT2N1M0)術后,6程化療、1程放療后，分子分型：三陰性乳腺癌2.左鎖骨上窩淋巴結轉移癌3.多發骨轉移癌4.多發大腦腔梗5.頸椎(jǐngzhuī)骨質增生伴椎間盤突出臨床(línchuánɡ)診斷第十八頁，共二十九頁。治療(zhìliáo)經過1.多西他賽75毫克/每平方，洛鉑30毫克每平方2.唑唻磷酸鹽4毫克一次/月3.給予(jǐyǔ)重組人粒細胞刺激因子支持，并給予(jǐyǔ)護肝止吐對癥治療第十九頁，共二十九頁。治療(zhìliáo)12天后1.患者主訴疼痛明顯減輕，不用口服止痛藥疼痛仍不明顯2.查體：左鎖骨上窩有一直徑約1.5cm淋巴結,質韌，可活動。胸骨觸痛消失，胸骨體下段仍有壓痛3.腫瘤(zhǒngliú)因子：CA125:80.6U/mL,CA153:57.3U/mL,CA199:255.4U/mL第二十頁，共二十九頁。三陰性乳腺癌，是否(shìfǒu)有標準治療？標準(biāozhǔn)？第二十一頁，共二十九頁。第二十二頁，共二十九頁。第二十三頁，共二十九頁。三陰性(yīnxìng)乳腺癌（TNBC）是指雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和人表皮生長因子受體（HER2）均陰性的一種特殊類型乳腺癌。TNBC約占所有乳腺癌的15%，其許多生物學特性和基底細胞樣型乳腺癌相似，但兩者之間存在某些基因表達譜和免疫表型上的差異，因此亦不能完全等同。TNBC因缺乏內分泌及抗HER2治療的靶點，目前尚無針對性的標準治療方案定義第二十四頁，共二十九頁。TNBC的治療(zhìliáo)現狀TNBC的內科治療仍以化療為主。多年來，研究主要集中于化療藥物的選擇，如蒽環類藥、紫杉類藥、伊沙匹隆、鉑類藥等。TNBC對DNA雙鏈斷裂劑,

如鉑類、拓撲(tuòpū)異構酶Ⅰ和Ⅱ抑制劑等較敏感。新輔助化療的臨床研究結果表明，單藥順鉑即可取得較高的病理完全緩解率然而，美國食品藥品監督管理局（FDA）尚未批準任何專門針對TNBC的藥物。晚期TNBC的治療選擇有限。多數患者早已接受蒽環類、紫杉類和環磷酰胺治療，一旦復發轉移，可選擇的藥物很少，患者的預后極差第二十五頁，共二十九頁。

TNBC治療(zhìliáo)研究方向

近5年，TNBC治療研究的焦點逐漸集中在分子靶向藥物上，包括表皮生長因子受體（EGFR）抗體類、小分子單靶點及多靶點酪氨酸激酶抑制劑（TKI）類、抗血管生成[血管內皮生長因子（VEGF）抗體]類以及作用于細胞增殖和DNA修復的關鍵(guānjiàn)酶[如多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶1（PARP1）]的藥物等（表3）。這些藥物研究的進展，有望給TNBC患者提供更多的治療選擇，以提高治愈率，改善預后第二十六頁，共二十九頁。討論(tǎolùn)的問題1.目前的化療藥物的選擇？2.化療的療程？TNBC多在術后3年復發，可否維持治療？3.抗骨轉移藥物是否(shìfǒu)繼續應用？療程如何？是否(shìfǒu)需要更換？4.是否可以試用內分泌藥物？5.根據目前病人的情況（身體和經濟承受）是否能有分子靶向藥物應用？第二十七頁，共二十九頁。請各位老師給予(jǐyǔ)寶貴的意見！謝謝！第二十八頁，共二十九頁。內容(nèiróng)總結2011-12-03。●主訴:左乳癌術后17月，發現左頸包塊及胸前、胸背疼痛1月。既往史：既往健康。否認肝炎結核病史