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精選優質文檔-----傾情為你奉上精選優質文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業專心---專注---專業精選優質文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業四川省教師資格申請人員體格檢查表姓名性別出生年月婚否（相片）近期1寸免冠彩照文化程度民族聯系電話籍貫現住址過去病史：1.你是否患過下列疾病：患過∨沒有患過×1.1肝炎、肺結核、其他傳染病□1.2精神神經疾病□1.3心臟血管疾病□1.4消化系統疾病□1.5腎炎、其他泌尿系統疾病□1.6貧血及血液系統疾病□1.7糖尿病及內分泌疾病□1.8惡性腫瘤□1.9其他慢性病□2.請詳細寫出所患疾病的病名及目前情況3.你是否有口吃、聽力或其他生理上的缺陷？我特此申明保證：以上我所填寫的內容正確無誤。

簽名年月日1.以上內容由受檢者如實填寫。填表請用藍或黑色鋼筆，字跡清楚。過去病史請寫明日期、病名、診斷醫院或附原疾病證明復印件。查體部分：一、內科血壓：mmHg 心率： 次/分營養狀況心臟及血管呼吸系統腹部器官神經及精神其它 醫師簽名二、外科身高：公分體重： 公斤淺表淋巴脊柱四肢關節平趾足皮膚頸部外生殖器其他 醫師簽名：三、五官科：1、眼：裸眼視力：右左矯正視力：右矯正度數左矯正度數色覺檢查：彩色圖案及編碼 單顏色識別：紅、綠、紫、藍、黃2、耳：聽力：右米左米耳疾3、鼻：嗅覺：鼻及鼻竇疾病4、其他外貌異常 口吃 醫師簽名：化驗檢查血常規小便常規血糖： 總膽紅素：肝功：ALT AST總蛋白：白蛋白：兩對半腎功：尿素氮肌肝：1、心電圖醫師簽名：2、B超醫師簽名：3、胸部X光片醫師簽名：4、其他醫師簽名：體檢結論：

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