從“五承氣湯”析吳鞠通攻下理論的靈活變通從“五承氣湯”析吳鞠通攻下理論的靈活變通關鍵詞吳鞠通五承氣湯攻下“下法”乃八法之一，又稱瀉下，攻下，通里，通下。即通過通便、下積、瀉實及逐水，以消除燥實積滯、水飲、實熱等證。它是通泄大便，攻逐體內結滯，排除蓄積，恢復機理的一種方法。清代溫病學家吳鞠通在《溫病條辨？中焦篇》中立有陽明溫病下之不通五方（新加黃龍湯、宣白承氣湯、導赤承氣湯、牛黃承氣湯、增液承氣湯），承仲景及諸家之攻下思想，而又兼顧溫邪傷人之特點，處方用藥尊前賢而善于變通，啟迪后學，值得我們重視和研究。本文就其理論與特點，擇要探討如下：一、理論探討：（一）邪正合治法治陽明熱結兼氣液兩虛之證《溫病條辨？中焦篇》17條曰：“陽明溫病，下之不通，其證有五:””應下失下，正虛不能運藥，不運藥者死，新加黃龍湯主之?！标柮骼飳嵵C病人，本應及時攻下，由于醫家失治誤治，致以熱邪郁閉，氣陰耗竭，正氣虛極之時，形成正虛邪實且不能運藥的情形。臨床癥見:身熱，腹滿，便秘，苔黃焦燥，口干咽燥，倦怠少氣，撮空肢顫，目不了了，苔干黃或焦黑，脈沉弱或沉細。此時治療一味扶正易助長邪熱，一味祛邪易傷正氣，故治時宜邪正合治，用新加黃龍[1]湯以扶正祛邪。吳氏自注曰“經謂下不通者死，蓋下而至于不通，其為危險可知，不忍因其危險難治而遂棄之，小正氣既虛，邪氣復實，勉擬黃龍法。以人參補正，以大黃逐邪，以冬、地增液，邪退正存一線，即可以大隊補陰而生，此邪正合治法也?！眳鞘洗藭r明知危重，而“勉盡人力，不肯稍有遺憾之法。”新加黃龍湯以人參補正，大黃、芒硝逐邪。麥冬、生地、玄參滋陰潤燥，海參咸寒滋補陰液軟堅，姜汁宣胃腸氣機，當歸和血分之滯，以便氣血和暢，胃氣宣通，則諸藥得用，而能扶正祛邪。此方源于吳鞠通靈活變通陶節庵《傷寒六書》和吳又可《溫疫論》的黃龍湯。陶氏原方黃龍湯為治療結熱利證之身有熱者，以心下硬痛、下利純清水、檐語發渴、身熱等癥候為主。方有大黃、芒硝、枳實、厚樸、人參、當歸、桔梗、生姜、甘草、大棗。具有扶正攻下的作用，然而內含大承氣湯之意，攻下作用偏劇，扶正作用不足;吳又可《溫疫論》中，無桔梗、生姜、甘草、大棗（而加地黃，雖有參、地以回虛，然扶正功效仍顯不足。受陶、吳醫家之影響，結合本證正虛邪實的狀況，吳鞠通自創新加黃龍湯，切合溫邪傷人最易傷陰的特點和本證正氣極虛的實際。從吳鞠通的辯證用藥特點可以看出，他在運用下法時，不拘于古方，[1]知常達變，運用下法，時時顧護津液，繼承前人之特點，譬如他在自注中所曰：“??誠有如吳又可所云。但正氣日虛一日，陰津日耗一日，須加意防護其陰，不可稍有鹵莽，是在任其責者臨時斟酌盡善耳?！保ǘ┡K腑合治法治肺熱腑實之證[1]《溫病條辨？中焦篇》17條曰：“陽明溫病，下之不通，其證有五:””喘促不寧，痰涎壅盛，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之”溫熱病邪進入氣分，肺熱壅盛，煎熬津液，煉液為痰，痰熱滯肺而至肺失宣降，肺與大腸相表里，肺氣不降，腑氣不通，而成肺熱腑實之證。臨床可見潮熱便秘，痰涎壅盛，喘促不寧，苔黃膩或黃滑，脈右寸實大”的癥候。此時若治以清肺宣降，則腑氣不通，若治以瀉腑則肺熱不祛，所以治療必須采用臟腑同治，即所謂“提壺揭蓋[1]法”之意。正如吳氏自注曰：“其因肺氣不降，而里證又實者，必喘促寸

實，則以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結，此臟腑合治法也?！狈接眯壮袣鉁?，以石膏清熱宣肺;杏仁、栝萎皮清熱宣肺化痰;大黃攻下瀉熱，諸藥合用具有宣肺攻下之功、上下同治之效。本法吳氏承仲景“三承氣湯”之苦寒攻下之思想，繼承吳又可《溫熱論》下法理論而立。仲景之三承氣湯藥性之峻猛緩急雖有不同，但均為陽明腑實而設，具有攻下之功，而無宣上之力。吳又可《溫疫論》雖有論述，也不盡相同，如《溫疫論》之“數下亡陰”和“解后宜養陰忌投參術”篇中曰：“,,,,設熱渴未除，里證仍在，，小痰涎涌甚，胸膈不清者，宜萎貝養榮湯?！钡炙詾橄潞蠓螣峥人?，營血虧虛而里證仍在者，與本證不符。吳鞠通受此清上攻下理論之影響，遂制宣白承氣湯，以開上通下，可謂善于變通。（三）二腸同治法治腑實熱結兼小腸熱盛之證溫病中若屬大腸熱結波及小腸導致小腸熱盛之證，吳鞠通用導赤承氣湯治[1]之?！稖夭l辨？中焦篇》17條所言：“陽明溫病，下之不通，其證有五:”,及左脈牢堅，小便赤痛，時煩渴甚，導赤承氣湯主之。”陽明溫病，大腸熱結波及小腸導致小腸熱盛，下注膀胱，水熱互結。遂成二腑同病之證。小腸熱盛，下注膀胱，則有小便赤痛，前澀后痛;腑有熱結，則有身熱，腹滿，便秘，苔黃焦燥。此時若逐大腸之熱則小腸之火不清，清小腸之火則大腸腑實不通，故治宜大小二腸同治，選用導赤承氣湯治療。方以導赤散合調胃承氣湯加減，方中以大黃、芒硝攻大腸熱結;黃連、黃柏清小腸之熱，二腸之熱可清，則膀胱之熱可去;赤芍、生地涼血滋陰;諸藥相合，二腸同治。吳氏此方無淡滲之品，而收通利小便之功。因其機理是非濕邪阻滯，乃熱熾[3]津傷所致。其導赤承氣湯亦受吳又可之理論影響頗深。吳又可在《溫疫論》小便篇中曰：“熱到膀胱者，其邪在胃，胃熱灼于下焦，在膀胱但有熱而無邪，惟令小便赤色而已（其治在胃?！眳蔷贤ㄕJ識到此小便不利乃陽明熱結，熱熾津傷所致。非淡滲之品所能奏效。縱觀全方，無淡滲之品，卻收小便通利之功，不可不為深得又可之宗旨。（四） 兩少陰合治法治竅閉腑實之證溫熱病邪深入營分，邪熱煎熬津液為痰，痰熱上閉機竅，下灼腸液而成竅閉[1]腑實之危癥，吳鞠通用牛黃承氣湯治療?！稖夭l辨?中焦篇》17條所言：“陽明溫病，下之不通，其證有五:”“邪閉心包，神昏舌短，內閉不通，飲不解牛黃承氣湯主之?！碧禑嵘祥]機竅則有神昏舌蹇，肢厥，邪熱下灼津液而見渴者，便秘，腹滿硬痛，舌絳苔黃燥，脈沉數實。此為陽明邪熱既灼手厥陰心包又灼手陽明大腸之故。本證上有痰熱蒙蔽心包，下有大腸熱結，是為上下同病。故治療必上下同治，吳氏以牛黃承氣湯治之。以安宮牛黃丸開心竅之閉，并加生大黃，以攻陽明腑實。[1]吳氏在自注中曰：“此條系已下而不通，舌短神昏，閉已甚矣””立刻有閉脫之虞。陽明大實不通，有消亡腎液之虞，小則以牛黃九開手少陰之閉，以承氣急瀉陽明，救足少陰之消，此兩少陰合治法也?！眳蔷贤ㄔ诎矊m牛黃丸開竅的基礎上再加大黃，以達上開手少陰之閉，下救足少陰之液之功，體現臨床用藥的靈活性。（五） 一腑中氣血合治法治無水舟停之證若屬熱結陰虧，水不行舟，而致結糞不下者，吳鞠通用增液湯或增液承氣湯[1]治之?！稖夭l辨?中焦篇》17條指出：“陽明溫病，下之不通，小津液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之?！标柮鳒夭?，大熱之證，最易耗傷人體的陰液，再加其人若素體陰虧者，燥屎內結更甚。此屬津液不足，無水行舟之證。不可硬行攻下，否則陰液耗傷更甚，而應間服增液湯，以增津液。津液足，水量大，則燥屎之舟自然可行。再不下者，方可行攻下之意。此種虛實夾雜、正虛邪實之證，治當攻補兼施，祛邪與扶正同用。用增液湯（玄參、麥冬、生地）滋陰增液;大黃、芒硝瀉熱軟堅散結;全方共奏”增水行舟”之效。正如吳[1]氏自注曰：“其因陽明太熱，津液枯燥，水不足以行舟，而結糞不下者，非增液不可，小其或臟燥太甚之人，競有不下者，則以增液合調胃承氣湯，緩緩與服?！北痉絽蔷贤ㄊ軈怯挚伞稖責嵴摗分袣怵B榮湯（知母、當歸、芍藥、生地、大黃、枳實、厚樸）影響頗深，《溫熱論》數下亡陰篇曰：“下證以邪未盡，不得已而數下之，小素多火而陰虧，今重亡津液”,設熱渴未除，里證仍在，宜承氣養榮湯?！眳蔷贤ǔ衅渥剃幑ハ轮枷耄テ涑袣怵B榮湯中“四物”（四物湯為當歸、芍藥、川芎、熟地，本方易熟地為生地，川芎為知母）之意，而獨留生地，養陰生津，唯恐不足，而又重加玄參、麥冬;承其攻下之意而獨留大黃、另加芒硝，以瀉熱通便，潤燥軟堅。從藥物組成具有滋陰攻下之作用。二、病案舉隅：以下是筆者承其攻下理論，曾治愈的一例無水舟停之證。患者張某,男性，72歲，因心前區持續疼痛3h入院，經心電圖等檢查，診斷為心肌梗死，經西醫治療后病情仍不穩定,遂求中醫就診。就診時有胸痛,并伴有腹部脹滿，口十，大便不通,舌暗紫，苔黃厚膩,脈結代?？紤]患者年齡和便秘病史，給予增液承氣湯加減治療:玄參15g,生地15g,麥冬15g,大黃6g（后下），芒硝（沖）10g,莪術15g,赤芍12g,桃仁12g,瓜萎15g,枳實15g,薤白15g?；颊叻?劑后大便略通，3劑后，大便通,胸痛腹脹好轉，病情趨于平穩。大便通后，用血府逐瘀湯加減治愈。按:本例患者祛邪要首先確保大便通暢，西醫治療也強調要使大便通暢以免使患者大便時過度用力而誘發心衰或心律失常;又考慮到患者年齡因素，故本例予增液承氣湯加活血祛瘀藥以使大便通暢,心脈流通，療效顯著。三、體會:從《溫病條辨？中焦》陽明五死證中承氣湯的運用可以看出，吳氏在臨床運用攻下法時，只要具備腑實之證，就可根據臟腑之不同、正氣之虛實、津液之虧損、緩急之輕重而靈活施治。具有用古法而不拘用古方，司前人而善于變通的思想，對于后學者不可不說是啟迪思維。近年來，不少學者者受此思想影響，靈活變通，用來治療各種腑實兼證，取得不少成效。譬如有的學者不僅繼承吳氏攻下法與扶正法、清熱法(清肺熱、清小腸熱、清膀胱熱)、開竅法等同用的思想;而且還將攻下法與溫陽法、活血法、理氣法、消導法、逐水法等同用，收到較好［5］療效，可謂盡掌吳氏攻下思想的靈活性。參考書目：1清?吳鞠通《溫病條辨》［M］.人民衛生出版社.1973.1.67-70/