臨床護理常用三基學問《基礎護理篇》.護理程序包括哪幾個步驟？護理程序包括評估、診斷、方案、實施和評價五個步驟。.資料收集的方法有哪些？①觀看;②交談;③體格檢查;④查閱相關資料。.病室相宜的溫度、濕度應保持在多少？⑴病室溫度一般保持在18?22℃為宜。新生兒及老年患者，室溫保持在22?24℃為宜。(2)病室濕度一般保持在50%?60%為宜。.常用臥位有哪幾種？各適用于哪些患者？⑴去枕仰臥位：適用于昏迷或全麻未糊涂的患者;椎管內麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。⑵中凹臥位：適用于休克患者。⑶屈膝仰臥位：適用于腹部檢查或接受導尿、會陰沖洗的患者。(4)側臥位：適用于灌腸、肛門檢查及協作胃鏡、腸鏡檢查的患者;臀部肌內注射的患者。⑸半坐臥位：適用于心肺疾病所引起呼吸困難的患者;胸、腹、盆腔手術后或有炎癥的患者;某些面部及頸部手術后的患者;恢復期體質虛弱的患者。(6)端坐位：適用于心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發作的患者。⑺俯臥位：適用于腰背部檢查或協作胰、膽管造影檢查時的患者;脊椎手術后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側臥的患者;胃腸脹氣導致腹痛的患者。(8)頭低足高位：適用于肺部分泌物引流的患者彳亍十二指腸引流術的患者;妊娠時胎膜早破的患者;跟骨或脛骨結節牽引的患者。⑼頭高足低位：適用于頸椎骨折做顱骨牽引的患者;顱腦手術后的患者。(10)膝胸臥位：適用于肛門、直腸、乙狀結腸鏡檢查及治療的患者;需矯正胎位不正或子宮后傾的患者;促進產后子宮復原。(11)截石位：適用于會陰、肛門部位檢查、治療或手術的患者，產婦分娩。.特別患者更換臥位時有哪些留意事項？⑴對有各種導管或輸液裝置者?應先將導管安置妥當，翻身后認真檢查，保持導管通暢。(2)頸椎或顱骨牽引者?翻身時不行放松牽引?并使頭、頸、軀干保持在同一水平位翻動;翻身后留意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。⑶顱腦手術者，應取健側臥位或平臥位，在翻身時要留意頭部不行猛烈翻動，以免引起腦疝，壓迫腦干，導致患者突然死亡。⑷石膏固定者應留意翻身后患處位置及局部肢體的血運狀況，防止受壓。⑸一般手術者，翻身時應先檢查敷料是否干燥、有無脫落，如分泌物浸濕敷料，應先更換敷料并固定妥當后再行翻身，翻身后留意傷口不行受壓。.約束具使用時有哪些留意事項？⑴嚴格把握應用指征，留意維護患者自尊。⑵向患者及家屬說明使用約束具的目的、操作要點及留意事項，以取得理解和協作。⑶約束具只能短期使用，并定時松解，幫助患者常常更換體位。⑷使用時肢體處于功能位置;約束帶下需墊襯墊，松緊相宜;親密觀看約束部位的皮膚顏色，必要時進行局部按摩，促進血液循環。⑸紀錄使用約束具的緣由、時間、觀看結果、護理措施及解除約束的時間。.苦痛的評估內容有哪些？①苦痛的部位;②苦痛的時間;③苦痛的性質;④苦痛的程度;⑤苦痛的表達方式;⑥影響苦痛的因素;⑦苦痛對患者的影響?有無伴隨癥狀等。.常用的苦痛評估工具有哪些？①數字式評定法;②文字描述式評定法;③視覺模擬評定法;④面部表情測量圖。.如何應用0?5文字描述法評估苦痛？。級無苦痛。1級輕度苦痛：可忍受，能正常生活睡眠。2級中度苦痛：輕度干擾睡眠，需用止痛藥。3級重度苦痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。4級猛烈苦痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀。5級無法忍受：嚴峻干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。.壓瘡分為哪幾期？簡述其發生的緣由。依據其嚴峻程度和侵害深度,可以分為四期：①淤血紅潤期;②炎性浸潤期;③淺度潰瘍期;④壞死潰瘍期。發生緣由：(1)局部長期受壓力、摩擦力或剪切力的作用。(2)局部常常受潮濕或排泄物刺激。(3)石膏繃帶和夾板使用不當。(4)全身養分不良或水腫。.簡述機體活動能力的分度。。度：完全能獨立?可自由活動。1度：需要使用設施或器械(如拐杖、輪椅)。2度：需要他人的關心、監護和教育。3度：既需要有人關心，也需要設施和器械。4度：完全不能獨立，不能參與活動。.簡述肌力的分級。0級：完全癱瘓，肌力完全丟失。1級：可見肌肉稍微收縮但無肢體運動。2級：可移動位置但不能抬起。3級：肢體能抬離但不能對抗阻力。4級：能做對抗阻力的運動，但肌力減弱。5級：肌力正常。.如何為脈搏短細的患者測量脈率？為脈搏短細患者測量脈率，應由兩人同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，兩人同時開頭，由聽心率者發出“起"、"停”口令，計時I分鐘。.測量血壓的留意事項有哪些？(1)定期檢測、校對血壓計。(2)對需親密觀看血壓者?應做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。(3)發覺血壓聽不清或特別，應重測。⑷留意測壓裝置(血壓計、聽診器)、測量者、受檢者、測量環境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的精確性。.測血壓時袖帶纏得過松和過緊對血壓有何影響？(1)袖帶纏得過松，可使氣袋呈氣球狀，有效的測量面積變窄，測得的血壓值偏高。(2)袖帶纏得過緊?可使血管在未注氣前已受壓，測得的血壓值偏低。.何謂潮式呼吸？潮式呼吸是指呼吸由淺慢到深快，然后再由深快到淺慢?經過一段時間的呼吸暫停(5?30秒)，又重復以上的周期性呼吸，周而復始似潮水起伏。.冷療的禁忌部位有哪些？為什么？(1)枕后、耳廓、陰囊處:以防凍傷。(2)心前區:以防引起反射性心率減慢、心房纖顫或房室傳導阻滯。⑶腹部:以防腹瀉。(4)足底:以防反射性末梢血管收縮而影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮。.熱療的禁忌證有哪些？(1)未明確診斷的急性腹痛。(2)面部危急三角區的感染。(3)各種臟器出血。⑷軟組織損傷或扭傷的初期(48h內)。⑸皮膚濕疹。(6)急性炎癥反應，如牙齦炎、中耳炎、結膜炎。(7)金屬移植物部位。(8)惡性病變部位。.鼻飼前應評估的內容有哪些？(1)胃管是否在胃內且通暢，確定胃管在胃內后方可注入。⑵有無胃潴留的現象，若抽出的胃內容物＞100ml?則暫停鼻飼。.正常人24h尿量是多少？何謂多尿、少尿、無尿？正常人24h尿量約1000?2000ml，平均1500ml。多尿：指24h尿量常常超過2500ml。少尿：指24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml。無尿：也稱尿閉，指24h尿量少于100ml或12h內無尿。.簡述24h尿標本的采集方法。(1)晨7點排空膀胱，此后的尿液全部收集于一個大的清潔容器內(如干凈的痰盂)，至次曰晨7點，將最終一次尿液排入容器內，測量總量并記于化驗單上。(2)將全部標本混合勻稱?從中取出20ml左右的標本?放在干凈干燥的容器內盡快送檢。(3)某些特別化驗，需視詳細狀況添加防腐劑。.臨床上常見的病理性尿色變化有哪些？(1)血尿：顏色的深淺與尿液中所含紅細胞量的多少有關，含紅細胞量多時呈洗肉水色。(2)血紅蛋白尿：大量紅細胞在血管內破壞，呈濃茶色、醬油樣色。(3)膽紅素尿：尿呈深黃色或黃褐色，振蕩尿液后泡沫也呈黃色。(4)乳糜尿：尿液中含有淋巴液，呈乳白色。(5)膿尿：尿液中含有膿液，呈白色絮狀渾濁并可見膿絲。.急性尿潴留的護理措施有哪些？(1)解除緣由。(2)促進排尿：對于術后尿潴留病人賜予誘導排尿，必要時在無菌操作下導尿，并做好尿管和尿道的護理。對行恥骨上膀胱穿刺或行恥骨上膀胱造屢術者，做好膀胱造屢管的護理并保持通暢。(3)避開膀胱出血：一次放尿量不行超過1000ml?以免引起膀胱出血。.尿失禁患者的皮膚護理要點有哪些？(1)保持床單清沽、平整、干燥。(2)準時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽,必要時涂皮膚爰護劑。(3)依據病情實行相應的愛護措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。.給藥時應遵循哪些原則？(1)按醫囑要求精確給藥：嚴格執行醫囑?對有疑問的醫囑應了解清晰后方可給藥?避開盲目執行。⑵嚴格執行“三查七對”制度。(3)平安正確給藥：合理把握給藥時間、方法，藥物備好后準時分發使用。給藥前解釋并賜予用藥指導。對易發生過敏反應的藥物，使用前了解過敏史。(4)觀看用藥反應：藥物療效、不良反應、病人病情變化、對藥物的依靠性、心情反應等。.口服給藥時，留意事項有哪些？⑴需吞服的藥物通常用40~60℃溫開水服下，不要用茶水服藥。(2)對牙齒有腐蝕作用的藥物?如酸類和鐵劑，應用吸管吸服后漱口以爰護牙齒。(3)緩釋片、腸溶片、膠囊吞服時不行嚼碎。(4)舌下含片應放于舌下或兩頰黏膜與牙齒之間待其溶化。(5)抗生素及磺胺類藥物應準時服藥，以保證有效的血藥濃度。(6)服用對呼吸道黏膜起安撫作用的藥物后不宜立即飲水。(7)某些磺胺類藥物經腎臟排出，尿少時易析出結晶堵塞腎小管，服藥后要多飲水。一般狀況下，健胃藥宜在飯前服，助消化藥及對胃黏膜有刺激的藥物宜在飯后服，催眠藥在睡前服。.口服鐵劑治療的留意事項有哪些？(1)為削減胃腸道反應，可在飯后或餐中服用，從小劑量開頭?漸漸加至足量。(2)液體鐵劑可使牙齒染黑＞可用吸管或滴管服之。(3)鐵劑可與維生素C、果汁等同服，以利于汲取;忌與抑制鐵汲取的食物同服。⑷服用鐵劑后，大便變黑或呈柏油樣。停藥后恢復?應向患者說明緣由，消退顧慮。(5)按劑量、療程服藥?定期復查相關試驗室檢查。.常用的口腔護理溶液有哪幾種？各有何作用？名稱作用生理鹽水1%~3%過氧化氫溶液1%~4%清潔口腔，頂防感染；防腐、防臭，適用于口腔感染有碳酸氫鈉溶液0.02%洗必泰溶液0.02%潰爛、壞死組織者堿性溶液，適用于真菌感染清潔口映喃西林溶液0.1%醋酸溶液2%~3%硼腔?廣譜抗菌清潔口腔，廣譜抗菌適用于綠膿桿菌感染酸溶液0.08%甲硝口坐溶液酸性防腐劑，抑菌適用于厭氧菌感染.氧療分為哪幾種類型？各適用于哪類患者？(1)低濃度氧療:吸氧濃度＜40%。適用于：低氧血癥伴二氧化碳潴留的患者，如慢性堵塞性肺疾病等。(2)中等濃度氧療:吸氧濃度為40%~60%。適用于有明顯通氣/灌流比例失調或顯著彌散障礙的患者，如肺水腫、心肌梗死、休克等。(3)高濃度氧療:吸氧濃度＞60%以上。適用于單純缺氧而無二氧化碳潴留的患者?如成人呼吸窘迫綜合征、心肺復蘇后的生命支持階段。(4)高壓氧療:指在特別的加壓艙內，以2~3kg/cm2的壓力賜予100%的氧吸入?如一氧化碳中毒、氣性壞疽等。.簡述氧療的留意事項。(1)重視病因。(2)保持呼吸道通暢。⑶選擇合適的氧療方式。(4)留意濕化和加溫。(5)定時更換和清潔消毒?防止污染和導管堵塞。(6)氧療效果評價。⑺防止爆炸與火災。.氧氣濃度與氧流量如何進行換算？氧氣濃度(％)=21+4x氧流量(L/min).氧氣霧化吸入的留意事項有哪些？(1)正確使用供氧裝置，留意用氧平安，氧氣濕化瓶內勿盛水，以免藥液被稀釋影響療效。(2)霧化時指導患者用嘴深長吸氣后屏氣1~2秒?用鼻呼氣，氧氣流量6~8L/min.(3)留意觀看患者痰液排出狀況，霧化后幫助患者清潔口腔。.青霉素過敏性休克的臨床表現有哪些？(1)呼吸道堵塞癥狀：表現為胸悶、氣促伴瀕死感。(2)循環衰竭癥狀：表現為面色蒼白、冷汗、發組、脈細弱、血壓下降、煩躁擔心等。(3)中樞神經系統癥狀：表現為頭暈眼花、面部及四肢麻木、意識丟失、抽搐、大小便失禁等。(4)其他過敏反應表現：可有尊麻疹、惡心、嘔吐、腹痛與腹瀉等。.簡述青霉素過敏性休克的急搶救理措施。(1)立即停藥，使患者就地平臥。⑵立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5~1ml，患兒酌減。如癥狀不緩解，可每隔30min皮下或靜脈注射該藥0.5ml。⑶氧氣吸入。當呼吸受抑制時，應立即進行口對口人工呼吸，并肌內注射呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時，應立即預備氣管插管或協作施行氣管切開。(4)抗過敏。(5)訂正酸中毒和遵醫囑給子抗組胺類藥物。(6)如發生心搏驟停，立即行心肺復蘇。(7)親密觀看生命體征、尿量及其他病情變化，留意保暖，并做好病情動態紀錄。患者未脫離危急期前不宜搬動。.靜脈穿刺工具如何分類？依據導管置入的血管類型可分為：外周靜脈導管、中心靜脈導管。依據導管的長度可分為：短導管、中等長度導管、長導管。.靜脈留置導管如何進行沖管及封管？(1)沖管方法：沖管液通常為生理鹽水，采用脈沖式沖洗方法。外周留置針可使用5ml注射器進行沖管;PICC導管應用10ml以上的注射器進行沖管。沖管液的最小量應為導管和附加裝置容量的2倍。(2)封管方法：①鋼針方法：將針尖留在肝素帽內少許，脈沖式推注封管液剩0.5?1ml時，一邊推封管液，一邊拔針頭(推液速度大于拔針速度)?確保留置導管內布滿封管液，使導管內無藥液或血液。②無針接頭方法：沖管后拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點，夾畢小夾子拔除注射器。.常見輸液反應的臨床表現有哪些？(1)發熱反應：多發生于輸液后數分鐘至1小時。表現為發冷、寒戰、發熱。輕者體溫在38℃左右，停止輸液后數小時內可自行恢復正常;嚴峻者初起寒戰，繼之高熱，體溫可達40℃以上，并伴有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等全身癥狀。(2)急性肺水腫：患者突然消失呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴峻時痰液可從口、鼻腔涌出。聽診肺部布滿濕鑼音，心率快且節律不齊。(3)靜脈炎：沿靜脈走向消失條索狀紅線，局部組織發紅、腫脹、灼熱、苦痛，有時伴有畏寒、發熱等全身癥狀。(4)空氣栓塞：患者感到胸部特別不適或有胸骨后苦痛，隨即發生呼吸困難和嚴峻的發組，并伴有瀕死感。聽診心前區可聞及洪亮的、持續的“水泡音”。.簡述輸液中發生急性肺水腫的緣由及處理措施。緣由：(1)輸液速度過快?短時間內輸入過多液體，使循環血容量急劇增加，心臟負荷過重引起。(2)患者原有心肺功能不良。處理措施：(1)立即停止輸液并通知醫生，進行緊急處理。如病情允許可使患者端坐，雙腿下垂，以削減下肢靜脈回流，減輕心臟負擔。(2)賜予高流量氧氣吸入，一般氧流量為6?8L/min，同時濕化瓶內加入20%?30%的乙醇溶液。(3)遵醫囑賜予冷靜、平喘、強心、利尿和擴血管藥物。(4)必要時進行四肢輪扎。用橡膠止血帶或血壓計袖帶適當加壓以阻斷靜脈血流，每5?10min輪番放松一個肢體上的止血帶，可有效削減靜脈回心血量。癥狀緩解后，漸漸解除止血帶。.輸液中發生空氣栓塞時患者應實行何種體位？為什么？輸液過程中發生空氣栓塞時應將患者置于左側臥位，并保持頭低足高位。該體位有利于氣體浮向右心室尖部，避開肺動脈入口，隨著心臟舒縮，將空氣混成泡沫，分次少量進入肺動脈內，漸漸被汲取。.甘露醇使用中的留意事項有哪些？(1)嚴禁作肌內或皮下注射，避開藥物外漏引起皮下水腫或組織壞死。(2)不能與其他藥物混合靜滴.⑶靜脈滴注時，宜用大號針頭,250ml液體應在20?30min內靜滴完畢。(4)在應用脫水劑的過程中?應親密觀看出入量、血壓、脈搏、呼吸，做好紀錄。(5)可使血容量快速增加，心功能不全及急性肺水腫患者禁用。.依據紅細胞膜上抗原的種類,血型分為哪幾種？A型：紅細胞膜上只有A抗原者。B型：紅細胞膜上只有B抗原者。AB型：紅細胞膜上有A、B兩種抗原者。(4)0型：紅細胞膜上既無A抗原，也無B抗原者。.成分輸血的留意事項有哪些？(1)某些成分血，如白細胞、血小板等(紅細胞除外)，存活期短，以新奇血為宜?必需在24h內輸入體內(從采血開頭計時)。(2)除血漿和白蛋白制劑外，其他各種成分血在輸入前均需進行交叉配血試驗。(3)輸血前依據醫囑賜予抗過敏藥物。(4)如患者在輸成分血的同時，還需輸全血，則應先輸成分血，后輸全血，以保證成分血能發揮最好的效果。.常見的輸血反應有哪些？①發熱反應;②過敏反應;③溶血反應;④大量輸血反應;⑤細菌污染反應;⑥疾病感染等。.輸血中發生過敏反應如何處理？(1)輕度過敏反應，減慢輸血速度，賜予抗過敏藥物。(2)中、重度過敏反應，應立即停止輸血，皮下注射0.1%腎上腺素。0.5?1ml?靜脈注射地塞米松等抗過敏藥物。(3)呼吸困難者賜予氧氣吸入，嚴峻喉頭水腫行氣管切開。(4)循環衰竭者賜予抗休克治療。.輸血中發生溶血反應的緣由有哪些？如何處理？緣由：(1)輸入了異型血。(2)輸入了變質血。(3)Rh因子所致溶血。處理措施：(1)立即停止輸血，并通知醫生。(2)賜予氧氣吸入?建立靜脈通道?遵醫囑賜予升壓藥或其他藥物治療。(3)將余血、患者血標本和尿標本送化驗室進行檢驗。⑷雙側腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側腎區，解除腎小管痙攣?爰護腎臟。(5)堿化尿液：靜脈注射碳酸氫鈉溶液。(6)嚴密觀看生命體征和尿量，插入導尿管，檢測每小時尿量，做好紀錄。(7)若消失休克癥狀，應進行抗休克治療。(8)心'理護理：勸慰患者，消退其緊急、恐驚心理。.病情觀看主要包括哪些內容？一般狀況的觀看：發育與體型、飲食與養分狀態、面容與表情、體位、姿態與步態、皮膚與黏膜等。(2)生命體征的觀看。(3)意識狀態的觀看。(4)瞳孔的觀看。(5)心理狀態的觀看。(6)特別檢查或藥物治療的觀看。(7)分泌物、排泄物及嘔吐物的觀看。.如何推斷不同程度的意識障礙？⑴嗜睡：最輕程度的意識障礙。患者處于持續睡眠狀態，但能被言語或輕度刺激喚醒?醒后能正確、簡潔而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后又很快入睡