學校防控新冠肺炎疫情教職工健康卡學校防控新冠肺炎疫情教職工健康卡學校防控新冠肺炎疫情教職工健康卡學校防控新冠肺炎疫情教職工健康卡編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:漯河市教育系統(tǒng)防控新冠肺炎疫情教職工健康卡學校：填表時間：姓名性別出生年月處室健康狀況聯(lián)系電話家庭詳細住址居委會共同居住人員基本情況姓名與本人關(guān)系工作單位2月1日后本人及共同居住人員是否發(fā)燒、咳嗽否（）是（）簡述情況2月1日后本人及共同居住人員是否接觸過湖北籍及重點地區(qū)人員否（）是（）簡述情況及隔離形式是否有疫情高發(fā)地區(qū)及重點地區(qū)居住史或旅行史否（）是（）簡述情況及隔離形式本人及共同居住人員是否被確診為“新冠肺炎”患者或疑似患者否（）確診患者（）患病及治療情況：疑似患者（）隔離原因、類型及結(jié)果：每日體溫測量統(tǒng)計表日期上午下午體溫健康狀況體溫健康狀況摸排人簽名：年級（處室）簽名：校長簽字：注：1、此表用作健康檔案，每人一份，由學校保存，因涉及個人隱私，需專人保管，注意保密。2、填寫內(nèi)容要真實、準確、詳細，教職工要據(jù)實上報，排查人如實填寫。3、誰摸排，誰填表，誰簽字，誰負責。填表說明：1、本表由教師填寫，學校保存，內(nèi)容不準空項。2、“家庭詳細地址”一欄，農(nóng)村人員要把省、市、縣、鄉(xiāng)、村、組填寫完整，城市人員要把省、市、區(qū)、街道、小區(qū)、門牌號填寫完整。3、“居委會”一欄，是指本人現(xiàn)居住地的居委會。4、“2月1日后本人及共同居住人員是否發(fā)燒、咳嗽”一欄，沒有的在“否”后面的括號內(nèi)打“√”號，有的需簡述情況，內(nèi)容包括：什么時間出現(xiàn)的發(fā)燒、咳嗽目前身體狀況如何在哪里進行的治療是否痊愈什么時間痊愈的等。5、“2月1日后本人及共同居住人員是否接觸過湖北籍及重點地區(qū)人員”一欄，沒有的在“否”后面的括號內(nèi)打“√”號，接觸的需詳述情況，內(nèi)容包括：什么時間接觸的接觸的什么人本人有什么癥狀目前身體狀況如何接觸后采取了什么隔離措施（居家隔離、醫(yī)學隔離觀察）什么時間解除隔離等。6、“是否有疫情高發(fā)地區(qū)及重點地區(qū)居住史或旅行史”一欄，內(nèi)容包括：2月1日以后在什么地方生活外出到過什么地方旅游是否密切接觸過上述地區(qū)的人員是否接觸過確診病例或疑似病例本人目前身體健康狀況等。7、“本人及共同居住人員是否被確診為“新冠肺炎”患者或疑似患者”一欄，沒有被確診的在“否”后面的括號內(nèi)打“√”號；本人被確診的，需詳述患病經(jīng)過和治療情況，共同居住人被確診的，需先說明與本人的關(guān)系，再詳述患病經(jīng)過和治療情況；本人被確診為疑是病例的，需說明隔離原因、隔離類型及結(jié)果，共