李勇廣東省醫學科學院廣東省人民醫院胃腸外科腫瘤中心胃腸腫瘤外科

小李說病例之

胃癌圍手術期化療及規范化治療李勇小李說病例之

全球的胃癌發病率中國全球的胃癌發病率中國2000-2005中國主要癌癥發病率排名男性(ASR*)2000排名男性(ASR*)20051肺癌43.01肺癌49.02胃癌41.92肝癌40.03肝癌38.93胃癌37.14食管癌27.64食管癌24.05結直腸癌14.05結直腸癌15.0Yangetal,2005排名女性(ASR*)2000排名女性(ASR*)20051乳腺癌19.91乳腺癌24.82胃癌19.52肺癌22.93肺癌19.23胃癌17.44肝癌14.54肝癌15.35食管癌12.15食管癌9.7* ASR:年齡標化發病率(per100,000)使用世界標準人口2000-2005中國主要癌癥發病率排名男性(ASR*)Totalnumberofdeathsforcertaincancersintheyears1990,2000and2005inChina,bysiteandsexSource:YangL,etal.BJC2004Totalnumberofdeathsforcer胃癌防治研究現狀局部進展與轉移期胃癌(AGC)占60-80%,是當今治療難題胃癌臨床分期現狀TNM分期 占總體% 五年生存率%I 18% 56-71%II 15% 37%III 27% 11-18%IV 39% 5%AGC66%16-23%胃癌防治研究現狀局部進展與轉移期胃癌(AGC)占60-80%不同國家或地區5年生存率西方國家5%-15%日本50%中國40%總體20%-30%胃癌治療目前仍以手術為主不同國家或地區5年生存率西方國家5%-15%日本50%中國4兩個目標單純手術無法根治姑息切除好于未手術兩個共識提高根治率提高切除率兩個目標單純手術無法根治兩個共識提高根治率胃癌化療新輔助化療輔助化療晚期胃癌的化療生存目標新輔化輔化根治、延長PFS手術姑息化療手術化療化療延長生存期改善生活質量化療＋手術胃癌化療新輔助化療生存目標新輔化輔化根治、延長PFS手術姑息病例患者岑XX,男,43歲2006-6-15因“上腹部疼痛10天”入院查體鎖骨上LN(-)，腹部無陽性體征，臍周無結節，肛診盆底無腫物CEACA19-9正常外院胃鏡示:胃竇癌;玻片會診:印戒細胞癌病例患者岑XX,男,43歲病例2006-6-10CT病例2006-6-10CT病例2006-6-20剖腹探查術大網膜結節左側腹膜轉移性結節小彎側胃竇部腫物3*4CM與肝十二指腸韌帶致密粘連侵犯左肝外葉，胰腺分期：T4病例2006-6-20剖腹探查術下一步？放療新輔助化療新輔助放化療中醫中藥治療放棄？環游世界下一步？放療新輔助化療的缺點1化療毒性，致手術推遲或患者無法耐受手術2增加手術并發癥3腫瘤進展，無法切除新輔助化療的缺點1化療毒性，致手術推遲或患者無法耐受手術2增MAGICtrialPeri-operativechemotherapy503patientsSurgeryonlyECFx3–surgery–ECFx3RCunninghamD.NEJM2006MAGICtrialPeri-operativechemPeri-opECFN=250SurgeryaloneN=253PMediantimetosurgery99days14daysProceededtosurgery219240R0resection169166R0resectionrate79%(169/219)70%(166/240)0.03R0resectionITT169/250166/253R0rateITT68%66%0.64MAGIC:ResectabilityPeri-opECFSurgeryalonePMediaMAGIC研究多元線性分析表明，經過年齡、PS、性別和原發灶的位置，療效沒有改變。死亡的Hazardratio:調整后:0.74

(95%CI:0.59-0.93)未調整:0.75

CSC

S從CSC獲益2-y生存50%41%9%5-y生存36%23%13%中位生存24月20月4月MAGIC研究多元線性分析表明，經過年齡、PS、性別和原發灶MAGIC兩組：化療VS單純手術5年OS：36%vs23%，P=0.009PFS、局部復發率及遠處轉移率均改善MAGIC兩組：化療VS單純手術characteristicNumber(%)an=33Number(%)bn=37Age,yearsMedian(range)65(41–75)61（27-78）GenderMaleFemale23(70.0)10(30.0)30（81.1）7（18.9）AnatomiclocationProximalBodyDistalResidue15(45.5)1(3.0)15(45.5)2(6.0)7（18.9）3（8.1）27（73.0）PretreatmentclinicalTstage＊T2T3T430(91.0)3(9.0)3（8.1）34（91.9）Postoperativepathologicstage0ⅠAⅠBⅡⅢAⅢB

Ⅳ421877471315a:新輔助化療組b:對照組北京腫瘤醫院季加孚教授的新輔助研究結果characteristicNumber(%)aNumbNewStrategiesforAdvancedGastricCancerTreatment

Cyclesrepeatedevery2weeksSurgeryfollowing2-6cyclesLV400mg/m2Eloxatin100mg/m25-FU2,400mg/m2via46-hoursinfusion

0 2hours 48hours治療方案NewStrategiesforAdvancedGa單中心研究（2002~2005）化療+手術+化療手術病例數4634根治性切除率81.4%50%3年生存率78%78%61.8%52.9%Jia-FuJI,etal.ProcAMSocClinOncol2004;22(abstr4184)

單中心研究（2002~2005）化療+手術+化療手術新輔助組患者3年總生存期（OS）和無病生存期（DFS）都為

75%；對照組患者3年總生存期為61%，無病生存期為58%；兩者間有顯著差別新輔助組患者3年總生存期（OS）和無病生存期（DFS）都為新輔助化療患者遠端胃癌和近端胃癌生存曲線分布無顯著差別新輔助化療患者遠端胃癌和近端胃癌生存曲線分布無顯著差別對照組患者遠端胃癌和近端胃癌生存曲線分布有顯著差別對照組患者遠端胃癌和近端胃癌生存曲線分布有顯著差別治療病人數IIIb上的病人(%)R0-A切除率(%)新輔助385163對照組463552初步結果毒性沒有3級和4級毒性報道含樂沙定?的FOLFOX7用于進展期胃癌

新輔助化療的II期多中心對照研究JiJiafu,Oxaliplatin+5-flurouracil/leucovorin(FOLFOX7)asneoadjuvantplusadjuvanttreatmentversusadjuvantaloneinlocallyadvancedresectablegastriccancer:BJSA-01studydesignandinterimresults；2007ASCOGI治療病人數IIIb上的病人(%)R0-A切除率(%)新胃癌新輔助化療原則選擇對胃癌療效好的藥物不因化療而延誤手術的時機胃癌化療方案尚無共識腫瘤臨床分期可以耐受化療胃癌新輔助化療原則選擇對胃癌療效好的藥物絲裂霉素可供選擇的藥物5FU順鉑伊立替康希羅達阿霉素紫杉類奧沙利鉑新藥舊藥S1靶向藥物絲裂霉素可供選擇的藥物5FU順鉑伊立替康希羅達阿霉素紫杉類奧新輔助化療方法聯合用藥為主流個體化選擇聯合方案術前化療周期不宜過長，術前化療6一8周胃癌新輔助化療的有效性最高為50-70%多在20-30%左右國內金懋林報告聯合使用奧沙利鉑、5-Fu和CF對進展期胃癌的有效率為42.5%綜合法國、美國、臺灣、韓國等的臨床研究資料，該方案的總有效率在42.5-64％中位生存期8-10月新輔助化療方法聯合用藥為主流個體化選擇聯合方案胃癌圍手術期化療及規范化治療課件新輔助化療方案A、ECF/改良ECFB、DCF/改良DCFC、伊立替康＋順鉑D、氟尿嘧啶類＋奧沙利鉑E、氟尿嘧啶類＋伊立替康F、其他

選擇？個體新輔助化療方案A、ECF/改良ECF病例2006-7-11開始FOLFOX4方案6cyclesoxaliplatin85mg/m2ivdripd1Lv200mg/m2ivdripd1、d25-Fu400mg/m2ivd1、d25-Fu600mg/m2ivdripd1、d24個cycles后復查CT明顯改善，不愿手術病例2006-7-11開始FOLFOX4方案6c病例2006-8-10CT胃竇癌較前縮小，與肝左葉胰腺分界較前清晰病例2006-8-10CT胃竇癌較前縮病例患者拒絕手術

2cyclesFOLFOX4化療拒絕化療6cyclesxeloda單藥化療停藥病例患者拒絕手術治療毒副作用Ⅰ度食欲下降Ⅰ度惡心Ⅰ度手足綜合征無中性粒細胞減少治療毒副作用Ⅰ度食欲下降病例2006-12-27CT病例2006-12-27CT病例2007-6-13胃周脂肪間隙清晰病例2007-6-13胃周脂肪間隙清晰病例2007-11-08再入院上腹不適、進食減少仍拒絕手術Xelox方案化療3cycles拒絕治療病例2007-11-08再入院病例2007-11-9胃輕度擴張病例2007-11-9胃輕度擴張病例2008-3-11再次入院嘔吐宿食幽門梗阻病例2008-3-11再次入院病例2008-3-17CT病例2008-3-17CT病例2008-3-20剖腹探查術大網膜與腹前壁、肝下緣粘連腫瘤位于胃竇部，4*4cm，與肝、胰分界好胃癌根治術R0、D2病例2008-3-20剖腹探查術根治性手術原則目標在于根治性切除切出足夠的胃、大小網膜、引流區淋巴結胃切緣距離腫瘤5cm推薦D2式淋巴結清除，至少檢出15枚淋巴結不推薦常規預防性脾切除根治性手術原則目標在于根治性切除根據腫瘤位置局部LN組的清掃情況D14d4d4d653D211p12a14v1998a97LD/L根據腫瘤位置局部LN組的清掃情況D14d4d4d653D21病理報告胃印戒細胞癌腫瘤浸潤胃壁全層至漿膜外淋巴結１０／２９轉移小彎８/１８、大彎２/６、胃網膜０/５切緣未見癌分期：T3N2M0病理報告胃印戒細胞癌下一步治療？放療？原方案繼續化療？換方案繼續化療？化療時間？觀察？下一步治療？放療？Anupdatedmeta-analysisofadjuvantchemotherapyaftercurativeresectionforgastriccancer23trials，4919ptsCTvs手術胃癌根治術后進行輔助化療能提高生存率和無病生存期，減少復發率2441OS：60.6%DFS優勢2478OS：53.4%3-4度毒副反應少Anupdatedmeta-analysisofad術后輔助化療方案選擇新輔助治療的效果是術后輔助治療方案選擇的重要依據有效者，繼續原方案輔助化療無效者，更換方案術后輔助化療方案選擇新輔助治療的效果是術后輔助治療方案選擇的病例用xelox方案化療6cycles2008-12-03CT

胃癌術后改變肝內膽管輕度擴張隨訪至今未見復發病例用xelox方案化療6cycles經驗分享氟尿嘧啶類/奧沙利鉑在胃癌圍手術化療有一定效果氟尿嘧啶類/奧沙利鉑在胃癌圍手術化療具可接受的毒副作用REAL2化療方案維持?Stopandgo經驗分享氟尿嘧啶類/奧沙利鉑在胃癌圍手術化療在此添加各國guideline的PDF文件的真實圖（加標注突現奧沙利鉑）在此添加各國guideline的PDF文件的真實圖（加標注突EOF**NCCN上引用了Cunningham的研究認為ECFmodification的方案，即含樂沙定的EOF等都是作為Category1用于術前和術后的化療。EOF**NCCN上引用了Cunningham的研究認為E胃癌圍手術期化療及規范化治療課件經驗分享術前分期BUSCTMRPET內鏡BUS腹腔鏡？腹腔鏡BUS剖腹探查？

腹腔鏡探查－新輔助－腹腔鏡手術

經驗分享術前分期腹腔鏡？

腹腔鏡？討論術前分期新輔助化療的指征新輔助化療方案的選擇手術時機/窗口期的選擇手術難度并發癥死亡率輔助化療的指征輔助化療方案的選擇討論術前分期新輔助化療的指征個人體會進展期胃癌治療仍然需要以手術為主的綜合治療藥物的不斷更新，為胃癌患者提供了更多生機治療原則/患者醫從性的平衡？醫從性不好時

“不拋棄不放棄”胃癌綜合治療存在問題治療前分期評價預測新輔助治療的效果

新輔助治療方案？期待標準方案……個人體會進展期胃癌治療仍然需要以手術為主的綜合治療THANKSFORYOURATTENTIONTHANKSFORYOURATTENTION李勇廣東省醫學科學院廣東省人民醫院胃腸外科腫瘤中心胃腸腫瘤外科

小李說病例之

胃癌圍手術期化療及規范化治療李勇小李說病例之

全球的胃癌發病率中國全球的胃癌發病率中國2000-2005中國主要癌癥發病率排名男性(ASR*)2000排名男性(ASR*)20051肺癌43.01肺癌49.02胃癌41.92肝癌40.03肝癌38.93胃癌37.14食管癌27.64食管癌24.05結直腸癌14.05結直腸癌15.0Yangetal,2005排名女性(ASR*)2000排名女性(ASR*)20051乳腺癌19.91乳腺癌24.82胃癌19.52肺癌22.93肺癌19.23胃癌17.44肝癌14.54肝癌15.35食管癌12.15食管癌9.7* ASR:年齡標化發病率(per100,000)使用世界標準人口2000-2005中國主要癌癥發病率排名男性(ASR*)Totalnumberofdeathsforcertaincancersintheyears1990,2000and2005inChina,bysiteandsexSource:YangL,etal.BJC2004Totalnumberofdeathsforcer胃癌防治研究現狀局部進展與轉移期胃癌(AGC)占60-80%,是當今治療難題胃癌臨床分期現狀TNM分期 占總體% 五年生存率%I 18% 56-71%II 15% 37%III 27% 11-18%IV 39% 5%AGC66%16-23%胃癌防治研究現狀局部進展與轉移期胃癌(AGC)占60-80%不同國家或地區5年生存率西方國家5%-15%日本50%中國40%總體20%-30%胃癌治療目前仍以手術為主不同國家或地區5年生存率西方國家5%-15%日本50%中國4兩個目標單純手術無法根治姑息切除好于未手術兩個共識提高根治率提高切除率兩個目標單純手術無法根治兩個共識提高根治率胃癌化療新輔助化療輔助化療晚期胃癌的化療生存目標新輔化輔化根治、延長PFS手術姑息化療手術化療化療延長生存期改善生活質量化療＋手術胃癌化療新輔助化療生存目標新輔化輔化根治、延長PFS手術姑息病例患者岑XX,男,43歲2006-6-15因“上腹部疼痛10天”入院查體鎖骨上LN(-)，腹部無陽性體征，臍周無結節，肛診盆底無腫物CEACA19-9正常外院胃鏡示:胃竇癌;玻片會診:印戒細胞癌病例患者岑XX,男,43歲病例2006-6-10CT病例2006-6-10CT病例2006-6-20剖腹探查術大網膜結節左側腹膜轉移性結節小彎側胃竇部腫物3*4CM與肝十二指腸韌帶致密粘連侵犯左肝外葉，胰腺分期：T4病例2006-6-20剖腹探查術下一步？放療新輔助化療新輔助放化療中醫中藥治療放棄？環游世界下一步？放療新輔助化療的缺點1化療毒性，致手術推遲或患者無法耐受手術2增加手術并發癥3腫瘤進展，無法切除新輔助化療的缺點1化療毒性，致手術推遲或患者無法耐受手術2增MAGICtrialPeri-operativechemotherapy503patientsSurgeryonlyECFx3–surgery–ECFx3RCunninghamD.NEJM2006MAGICtrialPeri-operativechemPeri-opECFN=250SurgeryaloneN=253PMediantimetosurgery99days14daysProceededtosurgery219240R0resection169166R0resectionrate79%(169/219)70%(166/240)0.03R0resectionITT169/250166/253R0rateITT68%66%0.64MAGIC:ResectabilityPeri-opECFSurgeryalonePMediaMAGIC研究多元線性分析表明，經過年齡、PS、性別和原發灶的位置，療效沒有改變。死亡的Hazardratio:調整后:0.74

(95%CI:0.59-0.93)未調整:0.75

CSC

S從CSC獲益2-y生存50%41%9%5-y生存36%23%13%中位生存24月20月4月MAGIC研究多元線性分析表明，經過年齡、PS、性別和原發灶MAGIC兩組：化療VS單純手術5年OS：36%vs23%，P=0.009PFS、局部復發率及遠處轉移率均改善MAGIC兩組：化療VS單純手術characteristicNumber(%)an=33Number(%)bn=37Age,yearsMedian(range)65(41–75)61（27-78）GenderMaleFemale23(70.0)10(30.0)30（81.1）7（18.9）AnatomiclocationProximalBodyDistalResidue15(45.5)1(3.0)15(45.5)2(6.0)7（18.9）3（8.1）27（73.0）PretreatmentclinicalTstage＊T2T3T430(91.0)3(9.0)3（8.1）34（91.9）Postoperativepathologicstage0ⅠAⅠBⅡⅢAⅢB

Ⅳ421877471315a:新輔助化療組b:對照組北京腫瘤醫院季加孚教授的新輔助研究結果characteristicNumber(%)aNumbNewStrategiesforAdvancedGastricCancerTreatment

Cyclesrepeatedevery2weeksSurgeryfollowing2-6cyclesLV400mg/m2Eloxatin100mg/m25-FU2,400mg/m2via46-hoursinfusion

0 2hours 48hours治療方案NewStrategiesforAdvancedGa單中心研究（2002~2005）化療+手術+化療手術病例數4634根治性切除率81.4%50%3年生存率78%78%61.8%52.9%Jia-FuJI,etal.ProcAMSocClinOncol2004;22(abstr4184)

單中心研究（2002~2005）化療+手術+化療手術新輔助組患者3年總生存期（OS）和無病生存期（DFS）都為

75%；對照組患者3年總生存期為61%，無病生存期為58%；兩者間有顯著差別新輔助組患者3年總生存期（OS）和無病生存期（DFS）都為新輔助化療患者遠端胃癌和近端胃癌生存曲線分布無顯著差別新輔助化療患者遠端胃癌和近端胃癌生存曲線分布無顯著差別對照組患者遠端胃癌和近端胃癌生存曲線分布有顯著差別對照組患者遠端胃癌和近端胃癌生存曲線分布有顯著差別治療病人數IIIb上的病人(%)R0-A切除率(%)新輔助385163對照組463552初步結果毒性沒有3級和4級毒性報道含樂沙定?的FOLFOX7用于進展期胃癌

新輔助化療的II期多中心對照研究JiJiafu,Oxaliplatin+5-flurouracil/leucovorin(FOLFOX7)asneoadjuvantplusadjuvanttreatmentversusadjuvantaloneinlocallyadvancedresectablegastriccancer:BJSA-01studydesignandinterimresults；2007ASCOGI治療病人數IIIb上的病人(%)R0-A切除率(%)新胃癌新輔助化療原則選擇對胃癌療效好的藥物不因化療而延誤手術的時機胃癌化療方案尚無共識腫瘤臨床分期可以耐受化療胃癌新輔助化療原則選擇對胃癌療效好的藥物絲裂霉素可供選擇的藥物5FU順鉑伊立替康希羅達阿霉素紫杉類奧沙利鉑新藥舊藥S1靶向藥物絲裂霉素可供選擇的藥物5FU順鉑伊立替康希羅達阿霉素紫杉類奧新輔助化療方法聯合用藥為主流個體化選擇聯合方案術前化療周期不宜過長，術前化療6一8周胃癌新輔助化療的有效性最高為50-70%多在20-30%左右國內金懋林報告聯合使用奧沙利鉑、5-Fu和CF對進展期胃癌的有效率為42.5%綜合法國、美國、臺灣、韓國等的臨床研究資料，該方案的總有效率在42.5-64％中位生存期8-10月新輔助化療方法聯合用藥為主流個體化選擇聯合方案胃癌圍手術期化療及規范化治療課件新輔助化療方案A、ECF/改良ECFB、DCF/改良DCFC、伊立替康＋順鉑D、氟尿嘧啶類＋奧沙利鉑E、氟尿嘧啶類＋伊立替康F、其他

選擇？個體新輔助化療方案A、ECF/改良ECF病例2006-7-11開始FOLFOX4方案6cyclesoxaliplatin85mg/m2ivdripd1Lv200mg/m2ivdripd1、d25-Fu400mg/m2ivd1、d25-Fu600mg/m2ivdripd1、d24個cycles后復查CT明顯改善，不愿手術病例2006-7-11開始FOLFOX4方案6c病例2006-8-10CT胃竇癌較前縮小，與肝左葉胰腺分界較前清晰病例2006-8-10CT胃竇癌較前縮病例患者拒絕手術

2cyclesFOLFOX4化療拒絕化療6cyclesxeloda單藥化療停藥病例患者拒絕手術治療毒副作用Ⅰ度食欲下降Ⅰ度惡心Ⅰ度手足綜合征無中性粒細胞減少治療毒副作用Ⅰ度食欲下降病例2006-12-27CT病例2006-12-27CT病例2007-6-13胃周脂肪間隙清晰病例2007-6-13胃周脂肪間隙清晰病例2007-11-08再入院上腹不適、進食減少仍拒絕手術Xelox方案化療3cycles拒絕治療病例2007-11-08再入院病例2007-11-9胃輕度擴張病例2007-11-9胃輕度擴張病例2008-3-11再次入院嘔吐宿食幽門梗阻病例2008-3-11再次入院病例2008-3-17CT病例2008-3-17CT病例2008-3-20剖腹探查術大網膜與腹前壁、肝下緣粘連腫瘤位于胃竇部，4*4cm，與肝、胰分界好胃癌根治術R0、D2病例2008-3-20剖腹探查術根治性手術原則目標在于根治性切除切出足夠的胃、大小網膜、引流區淋巴結胃切緣距離腫瘤5cm推薦D2式淋巴結清除，至少檢出15枚淋巴結不推薦常規預防性脾切除根治性手術原則目標在于根治性切除根據腫瘤位置局部LN組的清掃情況D14d4d4d653D211p12a14v1998a97LD/L根據腫瘤位置局部LN組的清掃情況D14d4d4d653D21病理報