踝部筋傷《骨傷科學(kēxué)》筋傷湖北省黃岡衛(wèi)生學校李艷生第一頁，共四十二頁。教學(jiāoxué)目的熟悉跟腱損傷的病因病機、診查要點及治療方法。掌握(zhǎngwò)踝關節(jié)扭挫傷、跟痛癥的病因病機、診查要點及治療方法。第二頁，共四十二頁。教學(jiāoxué)重點和難點難點——跟痛癥的病因病機，踝關節(jié)扭挫傷(cuòshāng)的鑒別診斷；重點——踝關節(jié)扭挫傷、跟痛癥的病因病機、診查要點及治療方法。第三頁，共四十二頁。踝部筋傷踝關節(jié)扭挫傷跟腱(ɡēnjiàn)損傷跟痛癥第四頁，共四十二頁。踝部筋傷踝關節(jié)扭挫傷(cuòshāng)第五頁，共四十二頁。概述(ɡàishù)踝關節(jié)扭傷是臨床上常見的一種損傷，中醫(yī)(zhōngyī)稱為“踝縫傷筋”。包括踝部韌帶、肌腱、關節(jié)囊等軟組織的損傷，但主要是指韌帶的損傷。任何年齡均可發(fā)生本病，尤以青壯年更為多見。第六頁，共四十二頁。解剖(jiěpōu)生理踝關節(jié)是由脛腓骨(féigǔ)下端和距骨滑車組成。脛骨下端內側向下的骨突稱為內踝，后緣稍向下突出稱為后踝，腓骨(féigǔ)下端向下突出稱外踝。外踝細長，較內踝長約1cm，且位于內踝后約1cm。第七頁，共四十二頁。解剖(jiěpōu)生理

內踝、外踝和后踝構成踝穴，可容納距骨。距骨分頭、脛、體三部，共有六個關節(jié)面。距骨體前寬后窄，其上面的鞍狀關節(jié)面與脛骨下端的凹形關節(jié)面相接(xiānɡjiē)，其兩側關節(jié)面與內、外踝關節(jié)面相嵌合。踝關節(jié)周圍主要的韌帶有內側副韌帶、外側副韌帶和下脛腓韌帶。第八頁，共四十二頁。解剖(jiěpōu)生理外側副韌帶起自外踝，止于距骨前外側的為腓距前韌帶，止于跟骨外側的為腓跟韌帶，止于距骨后外側的為腓距后韌帶，外側副韌帶相對薄弱，容易損傷。內側副韌帶(三角韌帶)起于內踝，止于足舟狀骨、距骨前內側、跟骨的載距突，內側副韌帶相對堅強(jiānqiáng)，不易損傷。下脛腓韌帶又稱脛腓聯(lián)合韌帶，為脛骨與腓骨下端之間的骨間韌帶，有保持踝穴間距，穩(wěn)定踝關節(jié)作用。第九頁，共四十二頁。病因(bìngyīn)病機踝關節(jié)扭傷多是由于行走時不慎踏在不平的路面上，或騰空后足跖屈落地，足部受力不均(bùjūn)，而致使踝關節(jié)過度內翻或外翻而造成踝關節(jié)扭傷。第十頁，共四十二頁。病因(bìngyīn)病機根據踝部扭傷時，足所處位置的不同，可以分為內翻損傷和外翻損傷兩種，其中尤以跖屈內翻位損傷最多見。跖屈內翻位損傷時，多造成踝部外側(wàicè)的距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷，距腓后韌帶損傷則少見。第十一頁，共四十二頁。踝關節(jié)扭挫傷(cuòshāng)踝部筋傷內翻損傷(sǔnshāng)外翻損傷(sǔnshāng)內收力外展力旋后力旋前力第十二頁，共四十二頁。診斷(zhěnduàn)要點1、患者(huànzhě)多有明顯的外傷史。2、癥狀：傷后踝關節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙。損傷后局部疼痛，尤以內、外翻活動及行走時疼痛明顯。輕者可見局部腫脹，重者則整個踝關節(jié)均腫脹。第十三頁，共四十二頁。診斷(zhěnduàn)要點踝部的軟組織較少，損傷后常可引起局部血管斷裂，見皮下淤血明顯，尤其是在傷后2～3天，皮下淤血青紫(qīngzǐ)更為明顯。主要表現為跛行，走路時患足不敢用力著地，踝關節(jié)活動時損傷部位疼痛而致使關節(jié)活動受限。第十四頁，共四十二頁。診斷(zhěnduàn)要點3、檢查：內側韌帶損傷：因踝關節(jié)過度外翻引起。踝關節(jié)外翻并跖屈時，內踝前下方發(fā)生疼痛(téngtòng)，且有明顯局部壓痛。外側韌帶損傷：因踝關節(jié)過度內翻引起。踝關節(jié)內翻并跖屈時，外踝前下方發(fā)生疼痛，且有明顯局部壓痛。第十五頁，共四十二頁。診斷(zhěnduàn)要點X光片可除外踝部的撕脫骨折。被動強力使足內翻或外翻位，在此應力下拍攝X光片，可見(kějiàn)踝關節(jié)間隙明顯不等寬或距骨脫位的征象，則提示韌帶完全斷裂。第十六頁，共四十二頁。踝關節(jié)扭挫傷(cuòshāng)理筋手法踝部筋傷1、作踝背伸2、作踝跖屈3、作踝內翻4、作踝外翻按壓內外(nèiwài)踝，上下理筋，反復數遍。第十七頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)（一）治療原則：急性期宜活血化瘀，消腫止痛；慢性期宜理筋通絡，滑利關節(jié)。（二）取穴及部位：承山、昆侖、足三里、太溪、絕骨、解溪、太沖等穴。（三）主要(zhǔyào)手法：新鮮踝關節(jié)扭傷宜采用點穴法、踝關節(jié)搖法、拔伸法、捋順法及掐按法。陳舊性踝關節(jié)扭傷宜采用分筋法、按揉法、捻散法及踝關節(jié)搖法。第十八頁，共四十二頁。（四）操作方法1.新鮮踝關節(jié)外側韌帶損傷（1）患者側臥，患肢在上，助手用雙手握住患者傷側小腿下端，固定肢體，醫(yī)生用雙手相對拿住患足，兩手拇指(mǔzhǐ)按住外側傷處，環(huán)轉搖晃踝關節(jié)后，用力將足跖屈并內翻位拔伸，然后將足外翻，拇指(mǔzhǐ)在傷處進行掐按。第十九頁，共四十二頁。（四）操作方法（2）患者正坐，醫(yī)生(yīshēng)坐在其對面，用一手由外側握住患足足跟部，拇指按壓于傷處，用一手握住患足跖部，做踝關節(jié)環(huán)轉搖法，在拔伸狀態(tài)下將足跖屈后背伸，按壓傷處的拇指則用力向下掐按。第二十頁，共四十二頁。（四）操作方法2.新鮮踝關節(jié)內側韌帶損傷：（1）患者側臥，傷肢在下，助手用雙手握住患者傷側小腿(xiǎotuǐ)下端，固定肢體，醫(yī)生用雙手相對拿住患足，兩手拇指按住內側傷處，環(huán)轉搖晃踝關節(jié)后，用力將足外翻位拔伸，然后將足內翻，拇指在傷處進行掐按。第二十一頁，共四十二頁。（四）操作方法（2）患者正坐。醫(yī)生(yīshēng)坐在其對面，用一手由內側握住患足足跟部，拇指按壓于傷處，另一手握住患足跖部，做踝關節(jié)環(huán)轉搖法，在拔伸狀態(tài)下將足內翻后背伸，按壓傷處的拇指則用力向下掐按。第二十二頁，共四十二頁。注意事項1、如果踝關節(jié)韌帶損傷輕者，可用繃帶或膠布將踝關節(jié)固定于韌帶松弛位。即外側副韌帶損傷將足外翻位固定，內側副韌帶損傷將足內翻位固定。韌帶撕裂嚴重者，也可采用石膏托按上述(shàngshù)方法固定之。約三周左右拆除外固定即可。第二十三頁，共四十二頁。注意事項2、外固定期間，應練習足趾的屈伸(qūshēn)活動和小腿肌肉的收縮活動。拆除外固定后，要逐漸練習踝關節(jié)的內、外翻及跖屈、背伸活動，以預防粘連、恢復踝關節(jié)的功能。3、注意踝部保暖，避免重復扭傷。第二十四頁，共四十二頁。踝部筋傷跟痛癥跟痛癥：是指跟骨底面跖腱膜的慢性損傷所引起的疼痛(téngtòng)。跟痛癥多發(fā)生于40—60歲的中年和老年人。第二十五頁，共四十二頁。外傷

足跟內壓高

退行性變

骨贅結構(jiégòu)異常（外翻、平足）跟痛癥踝部筋傷中醫(yī)：內因----腎氣(shènqì)不足、氣血衰少

外因----勞累過度應力(yìnglì)集中，內外跖N受壓—疼痛第二十六頁，共四十二頁。病因(bìngyīn)病機跖腱膜起自跟骨跖面結節(jié)，止于5個足趾近側趾節(jié)的骨膜上。中、老年人，筋肌松懈，足弓塌陷，跖腱膜起始(qǐshǐ)處受持續(xù)的牽拉，可在跖腱膜的跟骨結節(jié)附著處發(fā)生慢性損傷，引起局部疼痛。第二十七頁，共四十二頁。病因(bìngyīn)病機(1)跟后痛：主要有跟腱滑膜囊炎、跟腱止點撕裂(sīliè)傷、痹證性跟痛癥。

(2)跟下痛：主要有足底腱膜炎、跟骨下滑膜囊炎、跟骨下脂肪墊炎、跟骨骨髓炎；

(3)跟骨痛：如跟骨骨骺炎、跟骨骨髓炎、骨結核，偶見良性腫瘤或惡性腫瘤。（不屬于軟傷范圍）第二十八頁，共四十二頁。1、中年、體胖、虛弱、男性，病史長（數月、年）

2、足跟跖面疼痛（步行、站立、不平路）

3、足跟跖面壓痛（不紅不腫）

晨起負重痛加重（壓力高）休息止

4、檢查：被動牽扯跖腱膜痛加重

X線：陰性(yīnxìng)或見骨刺（非本病特征）

5、鑒別：化膿性感染——局部紅腫熱痛、全身癥狀

骨TB——TB菌中毒癥狀痛風——血尿酸高跟痛癥診斷(zhěnduàn)要點踝部筋傷第二十九頁，共四十二頁。診斷(zhěnduàn)要點起病緩慢。典型者早晨起床后站立時或久坐起身站立時跟底部疼痛劇烈，行走片刻后疼痛減輕，但行走過久或站立過久疼痛又加重。局部檢查無明顯腫脹，在跟骨跖面的跟骨結節(jié)處壓痛明顯。X線：本癥引起局部疼痛是附著處發(fā)生(fāshēng)慢性損傷，X線攝片可見沿跖腱膜刺狀向前的骨質增生。有些患者可有癥狀而無骨質增生，臨床上也有很多骨質增生明顯但無局部疼痛。第三十頁，共四十二頁。1、輕者：鞋內放置(fàngzhì)橡皮或海棉墊

2、熏洗：祛風通絡散寒（加白醋），配合理療

3、水針療法：封閉術（進針點適宜，不痛為合適）

4、矯正畸形:外翻、平足5、手術治療：跟骨鉆孔減壓術

跖筋膜切斷術

跟骨內結節(jié)切除術（少用）

跟骨骨刺切除術（已少用）跟痛癥治療(zhìliáo)要點踝部筋傷第三十一頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)方法1．理筋手法：在跖腱膜的跟骨結節(jié)止點作按壓、推揉手法，以疏通氣血，減輕疼痛。2．藥物治療：治宜和營通絡止痛，外用八仙逍遙湯熏洗患足，內服和營止痛湯。3．針灸(zhēnjiǔ)水針治療：取昆侖、腎俞、志室、太溪、三陰交等穴，用補法，隔日1次。亦可選用確炎舒松10mg加1％普魯卡因1ml作痛點局部封閉。5—7天1次，3—4次為l療程。第三十二頁，共四十二頁。踝部筋傷跟腱(ɡēnjiàn)損傷第三十三頁，共四十二頁。概述(ɡàishù)小腿的腓腸肌與比目魚肌腱聯(lián)合組成跟腱，止于跟骨結節(jié)。跟腱是人體最強的肌腱，主要功能是運動(yùndòng)時跖屈踝關節(jié)及站立時穩(wěn)定踝關節(jié)。本病常發(fā)生于活動量較大的青壯年。

第三十四頁，共四十二頁。病因(bìngyīn)病機跟腱損傷可因間接暴力或直接暴力所致。間接暴力：多見于劇烈運動、活動量較大的青壯年，如運動員或搬運工人等。在行走、奔跑或跳躍等活動中，跟腱承受過度的牽拉(qiānlā)力而損傷，可引起跟腱部分撕裂或完全斷裂，此種撕裂傷的斷面參差不齊，其主要斷面多在跟腱附著點上方3—4cm處。第三十五頁，共四十二頁。病因(bìngyīn)病機直接暴力：大多見于銳器割裂傷，因此多為開放性損傷，在肌腱處于緊張狀態(tài)時，被踢傷或器械擊傷亦可發(fā)生斷裂。直接暴力造成的跟腱(ɡēnjiàn)斷裂多為橫斷形，跟腱(ɡēnjiàn)斷裂后，近端可由于小腿三頭肌的收縮而向上回縮。第三十六頁，共四十二頁。跟腱(ɡēnjiàn)損傷青壯年間接暴力(bàolì)（運動、演員、三頭肌收縮，不整齊）直接暴力（割裂、開放性、整齊）

踝部筋傷第三十七頁，共四十二頁。診斷(zhěnduàn)要點有明顯外傷史。傷后跟腱部疼痛、腫脹，有瘀斑，踝關節(jié)跖屈活動受限，跛行。跟腱斷裂時，病人常聽到或自覺足部有斷裂聲，如聞槍聲并受傷而倒地。檢查：跟腱局部壓痛明顯，足跖屈力明顯減弱，跟腱部分撕裂者可摸及傷處變細，如跟腱完全(wánquán)斷裂者斷裂處可摸到凹陷。X線攝片檢查多無異常發(fā)現。第三十八頁，共四十二頁。跟腱(ɡēnjiàn)損傷踝部筋傷診斷(zhěnduàn)治療(zhìliáo)開放性損傷：清創(chuàng)后一期修復閉合性損傷：不完全或完全均作手術修復熏洗理筋練功：適用于后期康復階段青壯年20--40歲，職業(yè)性明顯受傷時有斷裂感，跟部腫痛、瘀斑跖屈無力，活動受限，跛行檢查：跟部凹陷第三十九頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)方法對跟腱部分撕裂者，可用非手術治療。若跟腱完全斷裂，應作早期縫合。1．理筋手法(shǒufǎ)：患足跖屈在小腿三頭肌肌腹處作揉摩以松弛肌筋，再在腫痛部按揉，拿捏理順筋膜。第四十頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)方法2．藥物治療：治宜活血祛瘀止痛，外敷消瘀止痛膏，腫脹不明顯者外敷三色敷藥，內服活血止痛湯或活血舒筋湯。后期用海桐皮湯熏洗。3．固定(gùdìng)和練功活動：踝關節(jié)完全跖屈位夾板或石膏固定