縣基本醫療保險門診按參保人頭包干付費管理辦法（試行）為進一步貫徹落實**文件精神，結合實際，現就門診按人頭付費支付方式改革，制定本辦法。一、總體目標圍繞做強做優縣域醫共體，全面推進基本醫療保險門診實行按人頭付費，促進基層醫療資源合理配置和利用，支持分級診療和基層首診，控制醫療費用的不合理增長，確保醫?；鹂沙掷m穩健運行。二、基本原則1.按照"總額包干、按月撥付、年終決算、超支分擔、結余留用"原則，統籌兼顧"醫、保、患"三方利益，提高醫?；鹗褂每冃?。2.實施總額控制和按人頭包干相結合的原則，合理確定門診包干定額標準，通過就診人頭費用定額控制，引導醫療機構降低人頭人次比，提高醫療機構服務能力。三、實施范圍門診按人頭包干支付范圍為縣域內三個醫共體，分別為：縣人民醫院醫共體（第一醫共體）、縣中醫院醫共體（第二醫共體）、三院東院醫共體（第三醫共體），共轄20個醫療機構，覆蓋全縣15個鄉鎮（街道）。四、基金支付標準及范圍（一）預算總額的確定。依據前三年職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱"基本醫保"）醫保統籌基金支出與醫保基金總支出的占比加權平均數加上合理的醫?；鹬С鲈鲩L率，核定當年度（指自然年度，以下同）醫?；鹂傤~預算，根據門診和住院統籌基金占比分別確定預算總額。其中前三年門診醫保統籌基金在醫?；鹂傊С鲋械恼急确謩e為20%、30%、50%。（二）包干標準的確定?；踞t療保險預算總額中，劃轉大病保險，扣除責任醫生簽約服務費、農民健康體檢經費后所剩資金作為醫共體總額包干費用（按比例確定門診和住院），負責承擔醫共體轄區參保人員當年度相應門診、住院即符合醫保規定的醫療費用中統籌基金部分的支出。其中門診包干費用根據當年度基本醫保參保人數將醫共體門診總額包干費用轉換成人頭付費定額標準。按各醫共體所轄服務范圍的法定戶籍參保人數折算成各醫共體年度基金包干總額。（三）包干基金的撥付。醫共體牽頭單位建立醫保基金專用賬戶，醫?；穑ㄩT診和住院）每月撥付到該賬戶，?？顚Ｓ茫山痤~根據醫共體服務量、跨醫共體結算收支、審核扣款等情況，按月結算、撥付給各醫共體牽頭單位，由各醫共體牽頭單位按規定分配使用。（四）基金的支付范圍。參保人員在定點醫療機構按照《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險服務項目目錄》、省統一公布的疾病目錄，發生的符合醫保的費用由醫保基金承擔的部分，納入基本醫保基金支付范圍。五、結算辦法（一）與縣域醫共體結算1.按月結算。醫共體內醫療機構每月結報時，結算材料須交其醫共體牽頭單位審核，經各醫共體牽頭單位審核匯總后于每月10日前將上月費用結算材料報送醫保經辦機構。各醫共體轄區參保人員經醫保經辦機構辦理的醫療費用報銷，從就診參保人員所屬醫共體次月撥付資金中核減。2.年度決算。次年3月底前醫保經辦機構對各醫共體上年度的門診醫療費用進行決算，年度決算后，年度實際統籌支出超過該醫共體當年度門診包干總額的，支出超出部分由醫共體和經辦機構按比例分擔（分擔比例另行確定）；年度實際支出不超過醫共體當年度包干總額的，結余部分由醫共體留用。（二）與醫共體外醫藥機構結算1.與醫共體外縣內各醫藥機構結算。醫共體外的縣內各醫藥機構按月向縣醫保經辦機構報送資料，門診結算費用從就診參保人員所屬的醫共體包干資金中核減后劃撥。劃撥時間原則上不遲于結算后次月。醫共體按規定對其轄區參保人員縣域內跨醫共體門診支出費用進行審核，審核后仍有爭議的款項先執行撥款，經復審程序（執行《縣跨醫共體費用爭議處理辦法》）核實的不當費用在就診醫共體（或醫療機構）次月撥付款中核減。2.與縣外醫療機構結算?？h外（跨省）聯網醫療機構，按直接結報管理流程，由醫保經辦機構按規定結算、對應核支。非聯網定點醫療機構由醫保經辦機構進行審核、辦理報銷，對應核支。各醫共體轄區參保人員跨醫共體門診就醫直接結算和經醫保經辦機構辦理的醫療費用報銷

，均從就診參保人員所屬醫共體次月撥付資金中核減。（三）與參保人員就醫結算參保人員的門診醫療費用根據統籌區基本醫療保險規定結算。（四）非醫共體轄區參保人員就醫結算非醫共體轄區的參保人員門診就醫結算資金不計入各醫共體