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不良事件魚骨圖分析不良事件魚骨圖分析不良事件魚骨圖分析V:1.0精細(xì)整理，僅供參考不良事件魚骨圖分析日期：20xx年X月第一季度不良事件原因分析不良事件原因分析管理因素薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位其他因素認(rèn)知因素行為因素為及時(shí)巡視病房風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑信息系統(tǒng)不完善病情觀察不到位護(hù)理人力不足未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度警示教育不夠未嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別制度無菌觀念差評(píng)估不到位醫(yī)、護(hù)、患溝通不足護(hù)士思想不重視工作強(qiáng)度大用藥錯(cuò)誤PDCA循環(huán)分析用藥錯(cuò)誤目標(biāo)P:計(jì)劃D:實(shí)施C:檢查A:處理S：標(biāo)準(zhǔn)化給藥錯(cuò)誤發(fā)生率為01.護(hù)理部修訂查對(duì)制度、給藥流程、用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案。2.護(hù)士各項(xiàng)給藥操作合格率100%。3.嚴(yán)格執(zhí)行交接班流程。4.不允許實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作。5.完善PDA程序，提高PDA使用率。1.護(hù)士長帶領(lǐng)病區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)并考核查對(duì)制度、給藥流程、用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案。2.嚴(yán)格根據(jù)查對(duì)制度，正確核對(duì)病人的用藥。3.嚴(yán)格按照治療流程正確給藥。4.依據(jù)交接班流程，交接病人的用藥情況。5.實(shí)習(xí)生進(jìn)行操作時(shí)，帶教老師監(jiān)督指導(dǎo)。6.科室配備PDA，執(zhí)行各項(xiàng)操作前，嚴(yán)格使用PDA進(jìn)行核對(duì)。1.護(hù)士長或質(zhì)控小組檢查查對(duì)制度、給藥流程、用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案落實(shí)情況。2.護(hù)士長檢查病人床尾執(zhí)行單、醫(yī)囑能否一致。3.護(hù)士長檢查護(hù)士交接班流程是否規(guī)范。4.護(hù)士長督導(dǎo)檢查PDA的使用情況。5.護(hù)理部、科護(hù)士長不定期抽查各項(xiàng)給藥操作流程、查對(duì)制度執(zhí)行情況、PDA使用情況。護(hù)士長定期組織全科護(hù)理人員分析討論會(huì)，不斷改進(jìn)工作方法，防止用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。1.流程標(biāo)準(zhǔn)化。2.

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