第十一章心悸《急診醫學》第一頁，共四十八頁。第一節概述第十一章心悸第二頁，共四十八頁。概述心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感心率加快—心跳不適心率緩慢—搏動有力第十一章心悸--鄧躍林第三頁，共四十八頁。主要教學內容病理生理機制

1臨床特點及診斷

2治療原則

3診斷步驟及流程

4第十一章心悸--鄧躍林第四頁，共四十八頁。病理生理機制

1心臟收縮力增強

2心律失常

3心臟神經癥

第十一章心悸--鄧躍林第五頁，共四十八頁。臨床特點及診斷

心悸

非心律失常

心律失常

第十一章心悸--鄧躍林第六頁，共四十八頁。心律失常類型Ⅰ類型Ⅲ類型Ⅱ早搏

心動過速

心動過緩心律失常第十一章心悸--鄧躍林第七頁，共四十八頁。心臟早搏1心電圖可明確早搏期前收縮是房性、交界性、室性2根據病史、胸片和超聲心動圖可明確是否有器質性心臟病3評價心功能鑒別要點第十一章心悸--鄧躍林第八頁，共四十八頁。房性早搏第十一章心悸--鄧躍林第九頁，共四十八頁。室性早搏第十一章心悸--鄧躍林第十頁，共四十八頁。交界性早搏第十一章心悸--鄧躍林第十一頁，共四十八頁。心動過速竇性心動過速

多數無器質性心臟病房性心動過速

常見于器質性心臟病非陣發性交界性心動過速

頻率70～130次/分，逐漸發生、逐漸停止

鑒別要點陣發性交界性心動過速心動過速

突發突止，心率在150～250次/分，節律規整1234第十一章心悸--鄧躍林第十二頁，共四十八頁。心動過速心房撲動

心率多在250～350次/分，沖動大多以固定房室比例下傳，心室節律規整心房顫動

心房f波的頻率為350～600次/分，心室律絕對不規則，QRS波不增寬室性心動過速

頻率在140～200次/分，QRS波群寬大畸形，時限通常>0.12秒鐘鑒別要點567第十一章心悸--鄧躍林第十三頁，共四十八頁。竇性心動過速第十一章心悸--鄧躍林第十四頁，共四十八頁。房性心動過速第十一章心悸--鄧躍林第十五頁，共四十八頁。非陣發性交界性心動過速第十一章心悸--鄧躍林第十六頁，共四十八頁。陣發性交界性心動過速第十一章心悸--鄧躍林第十七頁，共四十八頁。心房撲動第十一章心悸--鄧躍林第十八頁，共四十八頁。心房顫動第十一章心悸--鄧躍林第十九頁，共四十八頁。室性心動過速第十一章心悸--鄧躍林第二十頁，共四十八頁。心動過緩心動過緩竇緩房室阻滯竇性靜止竇房阻滯第十一章心悸--鄧躍林第二十一頁，共四十八頁。竇性心動過緩第十一章心悸--鄧躍林第二十二頁，共四十八頁。二度Ⅰ型房室阻滯第十一章心悸--鄧躍林第二十三頁，共四十八頁。二度Ⅱ型房室阻滯第十一章心悸--鄧躍林第二十四頁，共四十八頁。三度房室阻滯第十一章心悸--鄧躍林第二十五頁，共四十八頁。非心律失常13TypeC藥物及其他原因2焦慮狀態高循環動力狀態第十一章心悸--鄧躍林第二十六頁，共四十八頁。治療原則123明確病因積極治療原發病心律失常根據其類型作相應處理無心律失常對癥治療第十一章心悸--鄧躍林第二十七頁，共四十八頁。心悸的診斷思維流程詢問病史體格檢查明確有無心率失常明確心率失常性質確定有無器質性心臟病流程圖第十一章心悸--鄧躍林第二十八頁，共四十八頁。第二節

致命性心律失常第十一章心悸第二十九頁，共四十八頁。概念致命性心律失常可以導致心臟驟停的嚴重心律失常第十一章心悸--鄧躍林第三十頁，共四十八頁。常見病因急性冠脈綜合征、陳舊性心肌梗死1慢性充血性心衰，射血分數<40%2各類心肌病3長QT綜合征4第十一章心悸--鄧躍林第三十一頁，共四十八頁。快速性心律失常快速性心律失常室性心律失常室上性心律失常第十一章心悸--鄧躍林第三十二頁，共四十八頁。室性心律失常心室顫動

室性心動過速尖端扭轉性室速QRS-T波完全消失，出現大小不等、形態不一的心電波形，頻率250～500次/分頻率多在140~200次/分，節律可不齊；QRS波群寬大畸形，時限＞0.12秒發作時QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，頻率200～250次/分鐘，QT間期通常超過0.5秒，U波顯著第十一章心悸--鄧躍林第三十三頁，共四十八頁。心室顫動第十一章心悸--鄧躍林第三十四頁，共四十八頁。室性心動過速第十一章心悸--鄧躍林第三十五頁，共四十八頁。尖端扭轉性室速第十一章心悸--鄧躍林第三十六頁，共四十八頁。室性心律失常急診處理1發生心室顫動患者即出現心臟驟停，須立即行心肺復蘇，盡早實施電除顫，無脈性或多形性室速（VT）視同心室顫動（VF）行1次非同步除顫2VF或VT除顫后無效，可應用胺碘酮300mg，快速靜脈注射后再重復1次電除顫3VF轉復成功后，應糾正水電解質平衡紊亂，維持K+＞4.0mmol/L，Mg2+＞2.0mg/dl），以防再發VF，調整酸堿平衡紊亂第十一章心悸--鄧躍林第三十七頁，共四十八頁。室性心律失常急診處理4尖端扭轉性室速應先給硫酸鎂2g，用5%葡萄糖液40ml稀釋，緩慢靜注，后以8mg/min靜脈滴注

5伴心絞痛、肺水腫或低血壓（血壓＜90mmHg）的持續單一形狀VT，應行同步電除顫，首次單相波除顫能量100J，如不成功，可增加除顫能量6不伴心絞痛、肺水腫或低血壓（血壓＜90mmHg）的持續單一形狀VT治療：①胺碘酮150mg緩慢靜注＞10分鐘；②同步單相波能量50J電除顫第十一章心悸--鄧躍林第三十八頁，共四十八頁。室上性心律失常室上性心律失常血流動力學不穩定血流動力學穩定寬QRS心動過速窄QRS心動過速第十一章心悸--鄧躍林第三十九頁，共四十八頁。寬QRS心動過速急診處理流程

心電圖示心率大于100次/分QRS波群大于120ms寬QRS心動過速有血液動力學改變按室速處理流程圖第十一章心悸--鄧躍林第四十頁，共四十八頁。室上性急診處理123血流動力學不穩定同步直流電除顫血流動力學穩定刺激迷走神經糾正低鉀低鎂血癥心房顫動房顫≤72h先控制心室率，再藥物或電轉復第十一章心悸--鄧躍林第四十一頁，共四十八頁。室上性急診處理456心房撲動多源性房性心動過速心率>110次/分，可應用維拉帕米心房撲動藥物治療無效選擇電復律，僅需較低能量20~100J預激綜合征可給予普羅帕酮、索他洛爾或胺碘酮治療第十一章心悸--鄧躍林第四十二頁，共四十八頁。房顫病因冠心病甲亢性心臟病縮窄性心包炎高血壓性心臟病風濕性心臟病房顫處理流程圖第十一章心悸--鄧躍林第四十三頁，共四十八頁。預激綜合征第十一章心悸--鄧躍林第四十四頁，共四十八頁。緩慢性心律失常竇性停搏

病竇綜合征

嚴重房室阻滯緩慢依賴性室速、室顫緩慢性致命心律失常

第十一章心悸