排放污染物許可證申請表申請單位（蓋蓋章）：：法定代表人人：法人代代碼：：□□□□□□□□□□--□單位地地址：：聯系人和電電話：申請日日期：：青島市環境境保護局局制填表表須知1、本表適適用于全全市實施施排污許許可證制制度的排排污單位位和實施施總量控控制的建建設單位位。2、凡屬于于重點污污染源的的排污單單位應按按所在地地環保部部門的要要求填寫寫此表，報報所在地地環保部部門審核核、再經經市環保保部門審審批、領領取《排排放污染染物許可可證》后后方可排排污。3、獲得《排排放污染染物臨時時許可證證》的單單位按照照環保部部門要求求完成污污染物削削減任務務后重新新申請領領取《排排放污染染物許可可證》。4、必須用用鋼筆、簽簽字筆填填寫，要要求書寫寫工整、清清晰、不不得涂改改。填寫寫數據一一律用阿阿拉伯數數字，文文字說明明用漢字字。5、當有較較多（一一個以上上）排污污口、排排氣筒時時，總量量指標申申請表和和審核表表可加頁頁續填。6、表一、二二由申請請單位填填寫，表表三、四四由所在在地環保保部門審審核并蓋蓋章，表表五、六六由市環環保部門門審批并并蓋章。7、本表填填寫一式式三份，申申請單位位、所在在地環保保部門、市市環保部部門各一一份。8、隨表應應附以下下相關材材料：①污染源監監測報告告②用水發發票③燃料監監測單④④主要產產品產量量報表⑤⑤新增排排污口情情況⑥其他需需補充材材料一、排放水水污染物物總量指指標申請請表排污口數量量及編號號廢水名名稱排放去去向上年度用水水總量（噸噸／年）本年度預計計用水總總量本年度預計計排水總總量處理設施建建成時間間年月月能噸時能噸時執行的排放放標準及及數值是否安裝在在線監控控安裝在線監監控時間間本年度預計計產品名名稱及產產量廢放污排額污染物名稱化學需氧量量氨氮石油類氰化物揮發酚鉻鋅銅平均排放濃濃度（毫毫克／升升）最高排放濃濃度（毫毫克／升升）排放總量（噸噸／年）削減計劃計劃削減量量（噸／／年）完成削減量量年限污染物削減減主要措措施申請說明：：二、排放大大氣污染染物總量量指標申申請表排氣筒編號號及高度度（米）料量/本年度計劃劃燃料消消耗量鍋爐（窯爐爐）型號號廢氣氣排放總總量（萬標米33／年）本年度計劃劃廢氣排排放總量量執行的排放放標準及及數值排放放天數（天天／年）本年度計劃劃排放天天數廢氣處理設設施名稱稱處理設施建建成時間間年月能標時實際處理能能力（標標米3／小時時）量發電機組型型號及裝裝機容量量建成時間安裝在線監監控設備備時間年月上年供熱量量及供熱熱面積本年供熱量量及供熱熱面積污染物名稱二氧化硫氮氧化物煙塵平均排放濃濃度（毫毫克／米米3）最高排放濃濃度（毫毫克／米米3）排放總量（噸噸／年）削減計劃計劃削減量量（噸／／年）完成削減量量年限污染物削減減主要措措施申請說明：：三、排放水水污染物物總量指指標審核核表（區區級）排污口編號號廢水名名稱排放去去向執行的排放放標準及及數值廢水排放總總量（噸噸／年）排放天數（天天／年）污染物名稱化學需氧量量氨氮石油類氰化物揮發酚鉻鋅銅允許平均排排放濃度度（毫克克／升）允許最高排排放濃度度（毫克克／升）允許排放總總量（噸噸／年）削減要求削減量（噸噸／年）完成削減量量年限監測要求監測頻次報送監測數數據時間間采樣地點或或位置審核意見：：經辦人人：審審核人：經辦日期：：審核核單位（蓋蓋章）：：四、排放大大氣污染染物總量量指標審審核表（區區級）排氣筒編號號及高度度（米）燃料種類及及消耗量量（噸//年）鍋爐型號執行的排放放標準及及數值排放總量（萬萬標米33／年）排放天數（天天／年）污染物名稱二氧化硫氮氧化物煙塵允許平均排排放濃度度（毫克克／米33）允許最高排排放濃度度（毫克克／米33）允許排放總總量（噸噸／年）削減要求計劃削減量量（噸／／年）完成削減量量年限監測要求求監測頻次報送監測數數據時間間采樣地點或或位置審核意見：：經辦人人：審審核人：經辦日期：：審核核單位（蓋蓋章）：：五、排放水水污染物物總量指指標審查查表（市市級）排污口總數數廢水排放總總量（噸噸／年）污染物名稱化學需氧量量氨氮石油類氰化物揮發酚鉻鋅銅允許排放總總量（噸噸／年）削減要求削減量（噸噸／年）完成削減量量年限審查意見：：經辦人人：審審查人：：經辦日期：：審查查單位（蓋蓋章）：：六、排放大大氣污染染物總量量指標審審查表（市市級）批準排氣筒筒總數廢氣排放總總量（萬萬標米33／年）污染物名稱二氧化硫氮氧化物煙塵允許排放總總量（噸噸／年）削減要求計劃削減量量（噸／／年）完成削減量量年限審查意見：：經辦人人：