腹腔鏡膽囊切除術

（laparoscopiccholecystectomy,LC）柳州市工人醫院普通外科寧海波膽石癥的罹病率在4%～10%左右，傳統開腹膽囊切除術被接受為標準治療方式已有100年，存在術后傷口疼痛、傷痕明顯、住院天數長及術后復原緩慢等問題。和傳統的開腹膽囊切除手術相比，腹腔鏡手術具有安全可靠、視野廣闊、可以同時進行疾病診斷和病灶治療、創傷小、出血少、痛苦輕、恢復快、沒有明顯手術疤痕等明顯優點，逐漸取代了90%的傳統開腹膽囊切除術。LC已成為治療膽囊良性疾病的金標準。LC是利用腹腔鏡和電視攝像機，將腹腔內的情況顯示在電視屏幕上，醫生通過腹壁上3～4個小戳孔，利用細長的手術器械進行膽囊切除術。腹腔鏡膽囊切除術避免了腹壁一個較大的切口，可以將創傷減小到最低程度。兩種手術優缺點比較腹腔鏡手術開腹式手術術后傷口疼痛輕微劇痛腹部美觀3-4個0.5-1cm瘢痕10-20cm瘢痕住院天數1-2天5-8天恢復工作3-7天20-30天適應癥7.估計病人對手術的耐受良好者6.急性膽囊炎經過治療后癥狀緩解有手術指證者5.有癥狀的和有手術指征的膽囊隆起性病變（息肉）4.充滿型膽囊結石3.直徑＞3cm的膽囊結石2.有癥狀的慢性膽囊炎1.有癥狀的膽囊結石禁忌癥

一.相對禁忌證：(1)結石性膽囊炎急性發作期(2)慢性萎縮性結石性膽囊炎(3)繼發性膽總管結石(4)有上腹部手術史(5)體態肥胖(6)腹外疝二.絕對禁忌證：(1)伴有嚴重并發癥的急性膽囊炎，如膽囊積膿、壞疽、穿孔等(2)膽石性急性胰腺炎(3)伴有急性膽管炎(4)原發性膽總管石及肝內膽管結石(5)Mirizzi綜合征(6)膽囊癌(7)膽囊隆起性病變疑為癌變(8)肝硬變門靜脈高壓癥(9)中、后期妊娠(10)腹腔嚴重感染、腹膜炎(11)慢性萎縮性膽囊炎，膽囊(4.5×1.5cm)，壁厚0.5cm（B型超聲測量）(12)伴有出血性疾病、凝血功能障礙(13)重要器官功能不全，不能耐受氣管插管全身麻醉者(14)全身情況差，不宜手術或病人已高齡，無膽囊切除的強有力指征者(15)合并膽腸瘺(16)腹腔內廣泛而嚴重粘連者(17)不宜建立人工氣腹者二.絕對禁忌證：隨著手術經驗的不斷提高，有些相對的手術禁忌證也逐漸擴展手術適應證，如膽囊結石繼發膽總管結石、急性膽囊炎、有上腹部手術史估計粘連不嚴重者，也可考慮行LC。由于腹腔鏡有其局限性，還不能完全取代開腹手術。因此，在腹腔鏡手術中，遇到某些特殊情況時，如解剖變異、解剖關系不清、出血等，應及時中轉開腹手術，而不能盲目追求腹腔鏡手術的高成功率，否則可造成嚴重后果。手術前準備

當確定行LC后，應先作好包括病人心理準備工作、手術前各項檢查（血液、尿液及糞便檢查，腎功能及血醣檢查，出血、凝血時間檢查，胸腹部一般X光檢查，心電圖等）及全身準備在內的術前準備。手術前一天晚上進行灌腸，并于手術前6～8小時開始禁食，手術當天早上洗澡，特別是腹部和肚臍處，留置或不留置胃管，使用預防性抗生素，進手術室前應排空膀胱。急癥病人應糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。麻醉及體位

使用氣管內插管全身麻醉。病人取仰臥位，頭高足低15°～20°，手術臺向左側傾斜15°，可使胃、大網膜、橫結腸偏離右上腹，肝門下移，充分暴露膽囊三角區。術者和第二助手位于病人的左側，第一助手和器械護士位于病人的右側。手術操作步驟及方式用氣腹針經小孔穿入腹腔，并向腹腔內注入二氧化碳氣體，造成人工氣腹后，通過該皮膚切口穿入1cm套針，插入腹腔鏡，將電視攝像系統與內鏡連接，術者即可通過監視器熒光屏觀察腹腔內情況。發現病灶后，在內鏡直視下另外穿入2～3個套針，并從套針孔插入帶電凝的鉗、剪及分離鉤等，通過觀察電視熒光屏進行分離及切除膽囊的手術操作，最后膽囊可通過腹部小切口拉出體外。整個手術操作時間約30～60分鐘。

造成氣腹時，通常開始先在臍上緣或臍下緣作一長約1.0cm的弧形切口，提起切口兩側腹壁，用穿刺針通過切口，垂直穿透腹壁進入腹腔。任何進入或擴張腹腔的方法都應小心謹慎。不正確的腹部穿刺和氣體充入，可導致出血或氣體在腹壁內彌散，以及腸損傷和穿破腹內血管、筋膜或網膜等。

經證實氣腹針位于腹腔內后可開始以每分鐘1～2L的低流量注氣，然后逐漸加大流量至每分鐘5～8L，手術時腹內氣壓應保持在12～14mmHg，既能滿足手術的需要，并發癥也較少。建立手術操作通道

建立LC操作通道的常用方法為“三孔法”①A孔，氣腹建立后，從臍孔處切口穿入10mm錐鞘，撥出穿刺錐后，將預熱的腹腔鏡套鞘插入腹腔，接通充氣導管保持氣腹壓力，連接攝像和監視系統，觀察腹腔內情況并在腹腔鏡監視下分別穿入另外三枚錐鞘。②B孔，劍突下4～6cm作10mm的皮膚切口，穿入10mm錐鞘，套鞘應位于鐮狀韌帶的右側，取出穿刺錐，經此孔可插入轉換器、電鉤、超聲刀、剪刀、鉗夾器。③C孔，右鎖骨中線肋緣下2～3cm切開皮膚5mm，穿入5mm錐鞘后撥出穿刺錐，經此孔插入牽拉鉗。

腹腔探查

探查時以臍部為中心，探查時鏡身可旋轉360°，了解整個腹腔情況，應仔細觀察：①腹腔內有無粘連及腫塊；②肝臟及脾臟的大小、色澤及質地；③胃十二指腸有無梗阻及潰瘍；④腹壁的各穿刺點有無腹膜下出血；⑤膽囊的大小、炎癥及粘連情況；⑥膽總管的直徑及膽囊管的位置、膽總管、肝總管、膽囊動脈之間的解剖關系；⑦確定能否進行膽囊切除術。離斷膽囊管顯露膽囊后，術者左手持抓鉗提起膽囊壺腹部，充分顯露肝門部。首先應確認膽囊管：沿著Hartmann袋的中部側面用電凝分離鉤切開其腹膜反折，通過將Hartmann袋提離肝床，將膽囊管向上向前牽引，可安全地確認Hartmann袋與膽囊管交匯處，以及膽囊管、膽總管、肝總管和膽囊動脈之間的解剖關系。當膽囊管完全解剖分離后，在靠近肝總管側0.5cm處，與膽囊管呈90°鉗夾Hemolok2枚，近膽囊頸部鉗夾Hemolok1枚，在遠近端Hemolok夾之間剪斷膽囊管。將已切斷的膽囊壺腹側膽囊管向外側及頭端牽引，繼續用電凝分離出膽囊動脈，對膽囊動脈不宜剝離得太干凈，只要看清膽囊動脈稍作分離即可，以免血管細、組織少，導致鉗閉不牢固或Hemolok夾脫離。膽囊動脈需Hemolok夾夾閉并電凝切斷。離斷膽囊動脈提起膽囊頸部，使膽囊與膽囊床有一定的張力，用電鉤從膽囊床兩側在漿膜下解剖分離膽囊床，使膽囊完全脫離膽囊床。分離時小的出血點可用電凝止血，疑為較大血管時應上Hemolok夾。順利分離膽囊困難時，可作逆行分離。分離膽囊后，用電凝棒灼凝整個膽囊床（注意，不可用電凝棒灼凝膽囊三角區，以防造成膽管損傷）。然后用生理鹽水沖洗膽囊床，吸凈后再仔細檢查膽囊床區有無出血及漏膽汁。游離膽囊膽囊切除后可從劍突下方戳孔拖出。①直接拖出法：適用于小膽囊、膽囊息肉、10mm以內的單個膽囊結石。如拖出有困難時可用大血管鉗伸入戳孔，擴大腹膜或筋膜孔，再拖出膽囊；②縮小膽囊體積后再拖出膽囊：適用于膽囊較大，結石大于10mm或多發結石者。將膽囊頸拖出腹壁，剪開膽囊頸吸凈膽汁，或由切口伸入取石鉗，夾碎并部分取出結石后再拖出膽囊。取出膽囊根據膽囊有無急性炎癥、有無膽汁漏入腹腔、術中出血情況及術者經驗可放置或不放置腹腔引流管。腹腔引流管可從C孔引出。放置膽囊窩引流管解除氣腹，縫合戳孔（1）退出器械，放出CO2氣體。腹腔內操作完成后，在腹腔鏡的監視下，先退出各操作孔器械、套管，然后退出腹腔鏡，以免抓鉗損傷腹腔內臟器或將大網膜帶入戳孔，術后引起不適。在退出臍部套管前，應開放套管閥門。盡可能放凈腹腔內CO2氣體，因為CO2氣體存留過多，可刺激膈肌，膽囊床創面，引起病人術后腰背部、肩部不適、疼痛等。（2）腹壁小切口處理，既要達到閉合戳孔，不留死腔的目的，又要使皮膚切口閉合十分美觀。正確認識和對待中轉手術

LC中由于病變、解剖變異或技術因素必須改行開腹手術處理者稱為中轉手術。中轉開腹手術不是腹腔鏡手術的失敗，而是確保病人安全，減少手術失誤，減少并發癥和保證手術質量。①難以控制的動脈出血；②大量靜脈出血難以止血，或使手術野顯示不清；③發現或疑有膽管損傷；④發現或疑有腸管損傷；⑤Calot三角或膽囊周圍有堅固的瘢痕性粘連，難以分離者；⑥不能辨認正常解剖關系，或發現有解剖異常者。外科性并發癥常見者包括

(1)膽汁泄漏(2)膽管阻塞(3)殘存總膽管結石(4)傷口感染(5)肩部酸痛(6)肋骨軟骨炎(7)出血

一般而言，這些發生的機率不高，約在0～3%，大都可以在醫護人員細心照護下治愈。手術后注意事項

1.手術后因麻醉藥作用可能會有短暫的惡心感或嘔吐，可用藥物治療2.手術后8小時，若無嘔吐現象可先喝30～50ml水，若醫護人員未告知有特殊限制，隔日即可進食流質食物，如米漿、清粥等，但忌全脂牛奶3.手術后當天即可下床，且3～6天后即可完全活動，沒有限制4.手術傷口疼痛情形多半不嚴重，通常給予口服止痛劑即可解決，如無法緩解疼痛，可適當使用鎮痛劑5.傷口如有異常出血滲液，應及時換藥6.另有少部份病人于手術后可能有輕微肩痛情形，此乃手術時橫膈刺激所致，短期內會消失；有輕微發燒(體溫在37℃～3