病歷書寫質量管理持續改進方案病歷書寫質量管理持續改進方案病歷書寫質量管理持續改進方案V:1.0精細整理，僅供參考病歷書寫質量管理持續改進方案日期：20xx年X月病歷書寫質量管理持續改進方案病歷書寫質量管理是醫療質量管理的重要組成部分。病歷是病人接受臨床診療的客觀記錄，它反映醫療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監控是在政策、法律、法規和相關規章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫療行為的可追溯性。依據衛生部《病歷書寫基本規范》、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》，結合本院實際，制定此方案。一、目前本院病歷規范書寫中存在的問題（一）對本院中醫骨傷系列經驗方劑辨證施治應用不好，生搬硬套，因而普遍存在質量不高，缺乏個性化，深度和內涵不夠。（二）病歷中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程錄”、“上級醫師查房記錄”、“階段小結”和“出院記錄”書寫不規范。（三）臨床醫師與住院患者接觸頻度不夠，對患者病情變化觀察不細致，因而病程記錄不詳實，千篇一律，有粘貼內容的嫌疑。（四）病歷不能按時歸檔。二、存在問題的原因（一）臨床醫師書寫病歷的技能不熟悉，尤其是對中醫病歷書寫中對四診八綱和辨證施治理論掌握不深透，部分醫生覺得病歷書寫很困難。（二）對衛生部《病歷書寫基本規范》、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》理論掌握和運用技巧生疏。（三）科室對運行病歷與出科病歷質量適時監控不力。三、持續改進措施（一）反復深入對臨床醫師進行病歷規范書寫，尤其是中醫病歷規范書寫的法律法規進行培訓、考試考核，爭取較快提升臨床醫師的病歷規范書寫能力。（二）院科兩級領導要對持續改進全院住院病歷規范書寫質量給與足夠重視。病歷書寫質量使全院醫療質量與安全保障的晴雨表，是衡量醫院整體診療能力的集中體現，是醫院法制化、科學化管理水平的外在表現。因此，注重病歷質量的持續改進，是提高醫療質量與安全保障度的重要途徑。（三）注重臨床醫師隊伍建設，形成高、中、低層次和結構合理的醫師隊伍，尤應注意引進病歷書寫的熟手，充實醫師隊伍，為三級醫師查房制度的執行奠定良好的軟實力基礎。（四）科室主任要嚴把運行病歷與出科病歷質量關，做到運行病歷隨時監控，發現問題及時責成糾正；上級醫師查房記錄必須親自審查后簽字，避免簽字流于形式。出科病歷每份必須親自審查定級，嚴格控制乙級病歷出現率，絕不能讓丙級病歷過關，這是病歷質量持續改進最關鍵的環節。（五）病案委員會每季度舉行一次全院病歷質量講評會，表揚病歷書寫優秀的醫師，批評與處罰病歷書寫一直較差甚至出現丙級病歷，病歷遲遲不能按時歸檔的醫師，如果拒不改進，可視其不能勝任住院醫師淘汰。（六）醫務科要把歸檔病歷抽查作為醫療質量與安全監控的重要環節抓緊抓好，每月抽審病