1、12枸櫞酸鈉已成為CRRT抗凝首選枸櫞酸鈉抗凝機制及操作流程 目錄3抗凝監測及并發癥抗凝模式肝素低分子肝素鈉無抗凝劑其他枸櫞酸鈉臨床可選擇的CRRT抗凝劑寥寥無幾CBP中必須面臨抗凝問題優點缺點價格低廉代謝較快可被魚精蛋白中和HIT出血發生率高受AT III水平干擾肝素是臨床CRRT最常用的抗凝藥物ICU患者常見的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果局部肝素化抗凝并不推薦，大量魚精蛋白輸注導致血小板功能異常，炎癥反應加重及低血壓事件。優點缺點HIT發生率低半衰期長潛在出血風險拮抗劑不易中和低分子肝素鈉臨床CRRT使用日趨減少CRRT結束后滯后的抗凝效果可長達4H。優點缺點出血風險低血液丟失多

2、超濾未達標護士工作強度大治療時間無法保證凝血幾乎是必然要發生的事情！無肝素抗凝是臨床CRRT無奈的選擇還有別的優勢嗎？優點缺點無出血風險濾器壽命長增加生物相容性協同抗炎抗氧化操作相對復雜枸櫞酸鈉抗凝正逐漸成為CRRT主流抗凝劑優點缺點枸櫞酸鈉無出血風險增加生物相容性濾器管路壽命較長協同抗炎抗氧化作用操作相對復雜肝素價格便宜，抗凝效果確切有特異拮抗劑高出血風險HIT藥代動力學多變低分子肝素鈉HIT發生率降低拮抗劑不易中和潛在出血風險無肝素抗凝出血風險低超濾未達標血液丟失多護士工作強度大枸櫞酸鈉是臨床CRRT最理想抗凝選擇 對于CRRT的抗凝，首先推薦對于無枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素

3、；對于存在出血風險的患者，優先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無肝素抗凝，并應避免采用局部肝素化抗凝KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸肝素抗凝時的濾器中空纖維低分子肝素抗凝時的濾器中空纖維枸櫞酸抗凝時的濾器中空纖維KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸Standards and Recommendation for the Provision of RenalReplacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom國內外指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸12枸櫞酸鈉抗凝機制及操作流程 目錄3激活血小板凝血機制示意圖凝血機制關鍵在

4、于凝血酶和離子鈣內源性凝血途徑 需要Ca2+參與外源性凝血途徑 主要取決于凝血酶肝臟、骨骼肌、腎臟皮質枸櫞酸螯合鈣HCO3-+Ca2+枸櫞酸鈉+Ca2+三羧酸循環枸櫞酸鈉的體外抗凝原理與離子鈣相關使得血液中Ca2+濃度降低，是枸櫞酸鈉抗凝的作用機制Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣血液濾過置換液枸櫞酸鈉抗凝核心是體外抗凝體內正常濾器后補充的鈣是枸櫞酸螯合鈣被濾器超濾的部分STEP 2：常規藥品準備：枸櫞酸鈉抗凝劑（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS）或10%氯化鈣（CaCl2）血液濾過置換液STEP1：枸櫞酸鈉抗凝準備工作STEP 1：機器型號與治療模

5、式及參數選擇液體輸液泵、微量泵、兩個三通患者2個小時內的血氣單枸櫞酸鈉抗凝劑產品信息適應癥規格有效期批準文號體外抗凝血200ml:8 g 24個月H20058912 生產企業四川南格爾生物科技濃度4%Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣STEP3：管路連接及預沖將枸櫞酸鈉輸液管路連接至血濾管路的動脈端 最接近患者處（血泵前）將微量注射管路連接至血濾管路的靜脈端 靜脈壺后管路預沖：通常采用肝素鹽水/生理鹽水預沖紅色端（動脈）：-枸櫞酸鈉抗凝劑輸入端藍色端（靜脈）：-補鈣輸入端常見管路連接及輸液通路Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸鈉抗凝劑速

6、度為血流速度ml/hr的2%-2.5%） STEP4：速度設定-枸櫞酸鈉速度血流速度 通常為100-200ml/min枸櫞酸鈉泵速(ml/hr) = 1.2 -1.5 x 血流速 (ml/min)開始治療時血流量可設置為100-120ml/min患者穩定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min枸櫞酸局部抗凝方案常規情況下選擇前稀釋方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣置換液配方中NaHCO3劑量需減少Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣常見置換液配方0.9% NS2000 ml注射用水500 ml5% NaHCO3125 ml25%

7、MgSO43 ml10% CaGlu20 ml15% KCl5 ml50% GS總量血液濾過置換液配方需要調整30-50ml枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3根據置換量調整置換液速度(L/h)5%NaHCO3速度(ml/h)225-302.530-50355-65枸櫞酸螯合鈣回到體內后會代謝成HCO3-和Ca2+每10ml4%枸櫞酸鈉抗凝劑將代謝出7ml5%碳酸氫鈉RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣溶液初始速度 約為枸櫞酸鈉速度的6.1%CRRT開始前（2hr內）測定基礎離子鈣，離子鈣1.0 mmol/L，可考慮在CRRT前輸注Ca氯化鈣溶液初始速度 約為枸櫞酸鈉速

8、度的2%STEP4：速度設定-補鈣速度血液流速（ml/min）枸櫞酸鈉抗凝劑泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100120-1507.3-9.2120144-1808.8-11.0150180-22511.0-13.7180216-27013.1-16.5枸櫞酸鈉抗凝速度設定僅為參考病人個體差異，實際操作中應根據血氣分析調整枸櫞酸螯合鈣回體內半小時后才開始代謝，因此前1小時的補鈣速度可適當調高1 目錄3抗凝監測及并發癥RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣（靜脈血）濾器后血濾管路游離鈣0.20 0.40 mmol/LSTEP5：血氣分析-監測游離鈣水平（動脈

9、血）患者外周血游離鈣1.00 1.20 mmol/LA點B點監測安全性體內監測抗凝效果體外血氣分析采血的注意事項血氣分析應先采哪個點-先采靜脈端采血時需不需要停泵-靜脈端不需要停泵-動脈端停泵30秒-切換到換液模式，血泵不停血氣分析能不能在管路中抽血-外周血首選，動脈血最佳-靜脈血在管路中抽血靜脈端采血點動脈端采血的注意點金寶機器貝朗機器血氣分析的監測頻率Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h0h24h血氣分析監測頻率STEP6：速度調整體外鈣離子水平枸櫞酸鈉輸注速度調整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr體內鈣離子水平10%葡萄糖酸鈣輸注速度調整 1.45 m

10、mol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L維持不變0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 10 mmol/L需要確認ACD-A輸注部位正確, 未直接進入患者體內降低ACD-A泵速25%2 4小時后測定HCO3-若測定結果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%枸櫞酸抗凝的并發癥高鈉血癥 若患者血Na上升10 mEq/L或 155 mEq/L需要確認ACD-A輸注部位正確, 未直接進入患者體內降低ACD-A泵速25%2 4小時后測定血Na若測定結果仍不正常輸注5%GS枸櫞酸抗凝的并發癥Citrate Lock總鈣增加, 而游離鈣不變或降低枸櫞酸負荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力總鈣/iCa2.5治療