1、發熱的診斷與鑒別診斷 北京大學人民醫院急診科 鄧詠梅發熱的診斷與鑒別診斷 北京大學人民醫院急診科 鄧Concept正常人的體溫受體溫調節中樞所調控，并通過神經、體液因素使產熱和散熱過程呈動態平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內 當機體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調節中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常，稱發熱(fever) 正常體溫一般為36-37（腋測法）Concept正常人的體溫受體溫調節中樞所調控，并通過神經、Pathogenesis1. 致熱源性發熱（1）外源性致熱源（exogenous pyrogen）：包括各種微生物病原體及其產物，如細菌、病毒、真菌及支原體等；炎性

2、滲出物及無菌性壞死組織；抗原抗體復合物；某些類固醇物質。（2）內源性致熱源（endogenous pyrogen）：又稱白細胞致熱源，如白介素（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）和干擾素等。 Pathogenesis1. 致熱源性發熱Pathogenesis外源性致熱源 白細胞（巨噬細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞） 內源性致熱源（IL-1、TNF、干擾素）體溫調定點 發熱Pathogenesis外源性致熱源Pathogenesis 2. 非致熱源性發熱（1）體溫調節中樞直接受損：如顱腦外傷、出血、炎癥等（2）引起產熱過多的疾病：如甲亢等（3）引起散熱減少的疾病：如廣泛性皮膚病、心力衰竭等Pat

3、hogenesis 2. 非致熱源性發熱病因與分類：1. 感染性發熱（infective fever）：如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等2. 非感染性發熱（noninfective fever）：（1）無菌性壞死物質的吸收，亦稱為吸收熱（2）抗原-抗體反應（3）內分泌與代謝疾病：如甲亢等（4）皮膚散熱減少（5）體溫調定中樞功能失常：稱為中樞性發熱（centris fever)。常見于：中暑、腦出血、腦震蕩等（6）自主神經功能紊亂：感染后低熱、原發性低熱等病因與分類：1. 感染性發熱（infective feveClinical Manifestations 發熱的分度按發

4、熱的高低可分為 ：l 低熱：37.2-38l中等度熱：38.1-39 l 高熱：39.1-41 l超高熱：41以上Clinical Manifestations 發熱的分度 熱型及臨床意義稽留熱：24小時體溫相差不超過1，體溫維持在39-40 見于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎弛張熱：24小時體溫相差超過1，體溫常在39 以上，最低點未達正常 見于傷寒緩解期、流行性出血熱、敗血癥間歇熱：體溫驟升達高峰后持續數小時，又迅速降至正常，無熱期可持續1天至數天，如此高熱期與無熱期反復交替出現 見于瘧疾、急性腎盂腎炎、敗血癥 熱型及臨床意義稽留熱：24小時體溫相差不超過1，體溫維持熱型及臨床意義波狀熱：體溫

5、逐漸上升達39 或以上，數天后又逐漸下降至正常水平，持續數天后又逐漸升高 見于布氏桿菌病回歸熱：體溫急劇上升至39 或以上，持續數天后又驟然下降至正常水平 見于回歸熱不規則熱：發熱的體溫曲線無一定規律，可見于結核病、風濕熱、胸膜炎熱型及臨床意義波狀熱：體溫逐漸上升達39 或以上，數天后又伴隨癥狀 1. 寒戰：常見于大葉性肺炎、膿毒癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾2. 結膜充血：常見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒3. 單純皰疹伴隨癥狀 1. 寒戰：常見于大葉性肺炎、膿毒癥、急性膽囊炎、伴隨癥狀 4. 淋巴結腫大：常見于傳染性單核細胞增多癥、淋巴結結核、白血病、淋巴瘤、轉移癌等

6、5. 肝脾腫大：常見于傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎等6. 出血：見于重癥感染及某些急性傳染病，如流行性出血熱，也見于某些血液病，如急性白血病等伴隨癥狀 4. 淋巴結腫大：常見于傳染性單核細胞增多癥、淋巴伴隨癥狀 7. 關節腫痛8. 皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風疹、水痘、斑疹傷寒、風濕熱、結締組織病9. 昏迷：先發熱后昏迷-見于流行性乙型腦炎，流行性腦脊髓膜炎先昏迷后發熱-見于腦出血伴隨癥狀 7. 關節腫痛 如何對“發熱”的病人作出診斷？ 如何對“發熱”的病人作出診斷？問診要點1. 起病時間、季節、起病情況（緩急）、病程、程度（熱度高低）等2.有無畏寒、寒戰、大汗或盜汗3.應包括多系統癥狀詢

7、問，如咳嗽咳痰、咯血、胸痛、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關節痛4.一般情況5. 診治經過（藥物、劑量、療效）6.傳染病接觸史、服藥史等問診要點1. 起病時間、季節、起病情況（緩急）、病程、程度（常見傳染病出疹大致時間順序第一天：水痘、風疹、手-足-口病第二天：猩紅熱第三天：天花第四天：麻疹第五天：斑疹傷寒第六天：傷寒傳染性單核細胞增多癥常在發病1-2周出疹，持續時間長短不一幼兒急診在高熱3-5天后熱退疹出水猩天麻斑傷常見傳染病出疹大致時間順序第一天：水痘、風疹、手-足-口病詳細詢問病史(History)仔細體檢(Physical Examination)相關

8、的必要的檢查（Laboratory Tests）詳細詢問病史(History)Physical Examination 全面而細致的體格檢查非常重要1.一般狀況及全身皮膚粘膜檢查，注意有無皮疹及皮疹類型2.淋巴結檢查：注意全身淺表淋巴結有無腫大3.頭頸部檢查4.心臟檢查：原有心瓣膜病，病程中雜音性質改變，需考慮感染性心內膜炎，應予查超聲心動、血培養Physical Examination 全面而細致的體Physical Examination5. 肺部檢查6. 腹部檢查7. 四肢檢查8. 神經系統檢查Physical Examination5. 肺部檢查發熱、淋巴結腫大常見疾病局部淋巴結腫大：

9、局部炎癥引流引起的非特異性淋巴結炎局部腫瘤轉移致淋巴結腫大淋巴結結核、壞死性淋巴結炎風疹、恙蟲病、傳染性單核細胞增多癥等傳染病可引起全身淺表淋巴結腫大，也可引起局部淋巴結腫大發熱、淋巴結腫大常見疾病局部淋巴結腫大：發熱、淋巴結腫大常見疾病全身淋巴結腫大：傳染病：水痘、麻疹、傳染性單核細胞增多癥、獲得性免疫缺陷綜合征、恙蟲病、 結核病、鉤體病、梅毒等血液病：白血病（Leukemia）、淋巴瘤壞死性淋巴結炎，風濕性疾病發熱、淋巴結腫大常見疾病全身淋巴結腫大：Laboratory Tests1. 血尿便常規： 血WBC升高或NE%升高，多提示細菌感染； WBC不高或降低，大多為病毒感染2. 血培養及

10、骨髓培養3. 各種傳染病的病原學及血清學檢查4. 骨髓涂片檢查：原因未明的長期發熱5. 結締組織病相關檢查：包括血沉、C反應蛋白、蛋白電泳、免疫球蛋白、補體、抗核抗體譜等Laboratory Tests1. 血尿便常規：影像學檢查 X線胸片：應列為發熱的常規檢查B超、CT、MRI胃鏡、結腸鏡、ERCP、MRCP影像學檢查 其他1. 活體組織檢查2. 疑感染性心內膜炎者需行UCG檢查 疑甲亢者行甲功檢查 疑中樞神經系統感染需行腦脊液檢查。其他1. 活體組織檢查發熱疾病的分組 從發熱的緩急、程度、病程、特殊熱型以及伴發的主要癥狀與體征等出發，將發熱分為急性發熱急性發疹性發熱伴有肺部病癥的急性發熱周期性發熱長期發熱（原因不明發熱）3周; 體溫38.5慢性微熱: 4周; 體溫37.5 38.4 發熱疾病的分組 從發熱的緩急、程度、病程急性發熱 指熱程在2周以內的發熱。包括急性感染 非感染的急性發熱其中以急性感染引起的發熱為主急性發熱 指熱程在2周以內的發熱。包括急性起病、病程短（2周）的患者， 除非病史、查體、初步實驗室檢查明顯提示非感染性疾病，絕大部分是感染性疾病。上呼吸道感染、扁桃體炎、肺炎、膽囊炎、腸炎、泌尿系感染最常見。對于血象正常的發熱患者要想到支原體感染的可能 急性起