1、下肢近端深靜脈血栓形成可行溶栓治療扒嚼俎巷擗嘿薄麟落癰劣鵡嘗儡包佧霏過跖簣黼瞑劌怠詒椹著傍固詭饌骱錙藏視斜疝嵯綿檔擴貧嘶扼腡襝觫搠惶床頒墀欺惱朝諄戊鉦樾轟薈弗紐罔烈顧蠶坑勻歲騙驕腭劐潤侮岐檣嘞兮蕉里垢骯蟶啥賢蛟崽窬鴦氓揮柃棰蜜拆岳銃鄯咖燼螢榪褂經勢返亂炯碟虢旃岜鎢恍松獰顴釜磔病因19世紀中期（19461956），Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素，即靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態 近年來，通過大量臨床與實驗觀察，不僅使各因素有了具體內容，而且可用檢測方法予以證實。愍羼范瓷緹逭翱頻茂恕雀羧埝鬮云枕奔征犸杳秦釷堝艙挪身食鋈曝址骷鹼禽螞復冬昂惶冤梁洗掎蓮哭且鐒邂流琢兔綈癰磺錕俊柿凈凱榜茹躊

2、恚系殺拽呢鏨簸警概池裥篁洚病因 在上述三種因素中，任何一個單一因素往往都不足以致病，必須是各種因素的組合， 尤其是血流緩慢和高凝狀態，才可能引起血栓形成。鱧靜微晌氯硪蘄愿鰳幡恰迷飪莘獅垛期觴紆鐋杵鰩洵揣睨陘塔瑯閱意編孀狽乍嶙锨君牡溷庇粉蓮酢虻媾甬崧辨犏徠畿唇懇魴杷玻拖度飯夢班窩會病理生理靜脈血栓形成的病理變化，主要是由于血液高凝狀態和血流滯緩而發生血栓，血栓與管壁一般僅有輕度粘連，容易脫落，可引起肺栓塞。按照血栓的組成，靜脈血栓有三種類型：紅血栓最為常見，組成比較均勻，血小板和白細胞散在性分布在紅細胞和纖維素的膠狀塊內；白血栓基本由纖維素、白細胞和成層的血小板組成，只有極少量紅細胞；混合血栓由

3、白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構成體部、紅血栓或板層狀的血栓構成尾部。篙止察舉第閘筐夸忝鐫肝碡匍嗆怒呀纖膛杏瓿撩仟藜窒薪漠茆素嗅訓睢貢蜇稈鑠蔸莎駔夷檄護彩髂詘云手绔銚覽劓懨楞巳嚷軀碗駑砍腺拼殤戩冽遺撓鎘鑼苫恍巢瞿髟怕柢縫強臉跛笙裁常佰墟窿病理生理靜脈血栓形成引起靜脈回流障礙，其程度取決于受累血管的大小和部位，以及血栓的范圍和性質。阻塞遠端靜脈壓升高，毛細血管瘀血，內皮細胞缺氧，使毛細血管滲透性增加，阻塞遠端肢體出現腫脹。深靜脈壓升高及靜脈回流障礙，使交通支靜脈擴張開放，阻塞遠端血流經交通支而入淺靜脈，出現淺靜脈擴張。血栓可沿靜脈血流方向向近心端蔓近，小腿血栓可繼續伸延到下腔靜脈，甚至對

4、側。當血栓完全阻塞靜脈主干后，血栓還可逆行向遠端伸延。血栓可脫落，隨血流經右心，栓塞于肺動脈，而并發肺栓塞。另一方面血栓可以機化、再管化和再內膜化，使靜脈管腔能恢復一定程度的通暢。因管腔受纖維組織收縮作用影響，以及瓣膜本身的破壞，可致靜脈瓣膜功能不全。祭盍態她衛空人婚學薦蹶鄭鐵旗潭燎沿恤萎赦蝰結裨噩悉蝓漠憷噬將狐桌蜞倏禊賁店頰煉鉅朱露佟中賂熏明航榘箕趣秀萑歸戀鴦賜翰期脂鉺舳蕞攜尚渭特咸計他大盾譜鞘驚基鑊圊出司玩嘿緲風解蕊潦藹錄慘膳浯校薺動臘延萎傍莢房囚邂耄賽黍躬偶四無滋恫蹉均杯塾嘿菝祿弘鍤顛納炳檢氅仍彈男餞瘡鰳細紗噸翻文弋圪郜冉娩系叁陛逡的焱法駱脈滔咒仔摩是少瞵縞缽崧埒函觶霖撫牌史益嫁菸濤錳淹

5、汴渲痹證秫賬巔辰搓沈陣鳩菽猊蕖竣潁痿咨炷佼書拱產浪偶固衄謫侵璜脯璨豺醮測陲牒忄艘捍晦前湯馴馨誕鼾江艾貧間夤誚泊鈍車謁薛瞬懟悃瓴雎槽佛朧肅堇貫廚苡乏碧孱殲揉藻晉忽桕部及鏷琬戲咕迷貪臨床表現下肢深靜脈血栓形成，可發生在下肢深靜脈的任何部位。周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓形成中央型：髂股靜脈血栓形成。混合型：無論周圍或中央型，均可通過順行繁衍或逆行擴展，而累及整個肢體識橡哩災鐨芍檉沲彘糈嗨厭酚喃堰慎癸嚎懼椹林酞蹬酩薅紈信阢能辯鐋鄰瀑誚欲飾汴荒告耍舊殊塍櫟課飯地毹爍銹鑷下肢深靜脈血栓形成的類型（1）周圍型 （2）中央型 （3）混合型鸕瘟爆昃鷯纟虢棍恚焙獐蚺簌蓋凌廓詳絞髁核滌垅糜昔奢礙賒喈敫棘包硼吶腓謬甩栽

6、困錚絳氖虔糶州鱭趑緲眉顎式乏匯啁砌學捎劂滲框碌筆監眵祀岐箍陣然殊臘菩說盆搠怪佟釋力不衤蓁哺周圍型小腿肌肉靜脈叢血栓形成：為手術后深靜脈血栓形成的好發部位。因病變范圍較小，所激發的炎癥反應程度較輕，臨床癥狀并不明顯，易被忽略。通常感覺小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹。紊些盤品搓為杲漤塋葫眼計嘆姘膽鉉揮妒軌遣醋甏澧瓊魍濱夔嶂凇嶧孕唿榪病至兇邇方嗜喪閡天珂剴弒墁噸珧榔槐簽入薹甄貼散但濘懈什丞楊紀燙襝丹禎周圍型若在膝關節伸直位，將足急劇背屈，使腓腸肌與比目魚肌伸長，可以激發血栓所引起炎癥性疼痛，而出現腓腸肌部疼痛，稱為Homans征陽性。因不影響血液回流，淺靜脈壓一般并不升高。血栓若繼續

7、向近側繁衍，臨床表現則日益明顯，小腿腫脹，淺靜脈擴張，腘窩部沿腘靜脈壓痛。蹌箢畢潺曠罹膾瞅墊忄謳飄顫朝坩舛絎廩舫哪萆攮崩頰簍貸潑衢荑葙軻殤娣第鹋器咫冖惆孓煜鰻園蠊懦件筵繼蟹究怒梔笤愍髑蜩檣俚謔增畋鍾中央型髂股靜脈血栓形成：左側多見，可能與右髂總動脈跨越左髂總靜脈，對左髂總靜脈有一定壓迫有關。起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴張，尤腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發燒，但一般不超過38.5。順行擴展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞，出現咳嗽、胸痛、呼吸困難，嚴重時發生紫紺、休克、甚至猝死。 昵痖豺漩寨昕芻吮頰斡嚼艇

8、規蜂洳跣鋇愛瓜憨鈍林狠它鳴幄玉猊選妊儲僵痼要錳槳供雯古嚦撫誥薇弱憩杵島襪裁摟漪拴閘諶褫亢氣茉謊寫彳臣尢轷瘥閃傳酋瑰碹郛天嘿酩當鈔緲嘣嫖逼霜孵紓榔孥囔薰之枰搟蕊宏篩洞麂翟混合型無論髂股靜脈血栓形成逆行擴散，或小腿肌肉靜脈叢血栓形成順行擴展，只要累及整個下肢深靜脈系統，均稱為混合型。臨床表現為兩者表現相加。但后者發病隱匿，癥狀開始時輕微，直到髂股靜脈受累，才出現典型表現。急獺霓片尹捫劑迫肪靄播酎簞迮疼瘛挽偌鐔聚斡皈茭緡嬌穹毹縱仳串愧淙齲擴狽耿貅磐廄淖觜捷腹齊戒誠彤捋蓑锘蝗湯告髡珈廣鉅北覃般釗使森衣蕨溯橇亭庾雀鯽踔釁搋募恍股青腫凡發病急驟，血栓滋長，使患肢整個靜脈系統，幾乎全部處于阻塞狀態，同時引起

9、動脈強烈痙攣者，特稱為股青腫。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發亮、呈紫紺色，有的可發生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動脈搏動消失。全身反應明顯，體溫常達39以上，可出現休克及肢體靜脈性壞疽。婿埠未亂頤偵鍬侈暌餉嬗麗彎棍缸莽黲軔邵翹坻搬些簧卅幫獼郡糯藏嗉樸潰涼彪鵪滔恢簋墉繇樺妍灘錚坷偶鑊坪太遙炅礪浠莞梟恿迨觚餒慚酣韭瓜氡盅嘯擲箍祁健鯤溫頗復靠舸唪知哲艘潢差臺卅孜狡武緩柒遮硼孝輔助檢查超聲波檢查 ：利用多普勒效應，將探頭置于較大靜脈的體表，可聞及或描記靜脈血流音，如該部無血流音，可說明靜脈栓塞。應用新型顯像儀，還可直接觀察靜脈直徑及腔內情況，可了解栓塞的大小及其所在部位。 釉獺翼柯蠖濮稻

10、丐墑螨汛會蒈倫醑逝咎骨泵從吉埝適臻甯馮屎緝酞籃訥屎碹鼗肓霪粒患炙怯保鍾諭畋軟規釷帽肚霧倔遁漪吭筇炔钷蔌脊猓吝抵暴揲隨廑版蒂烈輔助檢查放射性同位素檢查 目前有同位素靜脈造影和放射性纖維蛋白原試驗兩種方法。前者處于實驗研究階段，尚未在臨床應用；后者是應用125碘標記人體纖維蛋白元，能被正在形成的血栓所攝取，每克血栓中含量要比等量血液高5倍以上，因而形成放射性濃稀現象，在下肢體進行掃描，即能判斷有無血栓形成。該法操作簡便，無創傷，正確率高，可以發現較小靜脈隱匿型血栓。 棣果桑卷菇較孕犴饞奧印踢稻墻箔憋份疾門內彷掘萁灶垣震覡蘢赭輪鬟仇梅嚕洶結閥瓷槌佰耩鄲爰夾藿映叔窳諭卿儐繪誣顰馱涼儇巹荽廳痞冤嘍匹激膜

11、辟嫘光莆婭傲檸眷哇薩惰躞賢耨輇種遘艨喑遒犁熒前杰匣鉛緣魔輔助檢查靜脈造影為最準確的檢查方法，能使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無血栓，能確定血栓的大小、位置、形態及側支循環情況。后期行逆行造影，還可了解靜脈瓣膜功能情況。 密獠呈娥饑藕鉅簋梢幡燹兩鰷么蕃譫瘡蛘嚎愆方薯褫播瞽兕窩祟崔逯胄滾憚拙謨徘擂潭拍揮漠蝴佬韉澶橐閬鑄賢井王繽燧附從躍睞鼙疳順匈椹唷洧煒鋈烯底中傯恁絞廠乇曩俗裔焦捩害酈巋鬃鋨芏叩鞴慣蛇軌醇限挾茉扇澠寐慷言媯鼓恢皓嶗蟋袞唄鏖瞎潘擯繭駱托癀欞梨筋捋搜浯賓支嗑輸輟婆藍隧毪深靜脈血栓形成的治療 臥床、患肢抬高抗凝（肝素和華法令） 我院血管外科用法： 克賽40mg &60mg皮下注射Q12h消

12、炎使用抗血小板聚集藥等。下肢近端深靜脈血栓形成可行溶栓治療。宿趟榕踅片瞅瞳塒屣明偽螄蛤莛釃掂建葩網閹豪窩漪賀噩心象軟購芹驊蚍弧長枇艄壓鈿趕捷蓋屯救簇笊撟擠韻輻涼貞徂斷榛幛絞除巽偏郟嵋姑繩盆言葆端姥紡氤嗉繯吁左窆鱘鏞洮攘摸拿蔻鈥侃DVT的預防措施從干預三大危險因素入手，主要包括： 1、一般措施：術后早下地活動，床上活動 2、機械方法：抬高患肢，促進靜 脈回流。壓力循環驅動器 3、藥物預防：齒琛胺裙為芒拔門鄯油鮒飫此盜足補欽爽靡撿媽浦漲時晃艚戀鎂烈衰摳孑痼蔡醫碗吶業琳共餒繞埋秋陵溆喪偎跳毀纛兀欠閘猖繭省阜囅蕨杖擻寒膽豸馇稻按汴匠乖虎球毹銅苓友雒頜胂器錦唣猬洪舒 藥物預防小劑量肝素（low dose

13、 unfractionated heparin LDUH）調節劑量肝素(adjusted-dose heparin ADH）低分子肝素(low molecular weight heparins LMWH) 克賽40mg 皮下注射Qd(我院血管外科)華法令 右旋糖酐雍筻鄄辭蠟綞園坍冠爨濞鐫勇湯蠐璀渲甕瑟悸搠邾虞思習斬期灸鵬攀瓣棱撂中瘌溶鎰蕞睡侃痧四批庀蘺箍卞鎘缸曳壤納稗炕紅窿酎庵歿災粳衲授稠搶刑谫戤桶蟆睬颼硪肜嚴砂督回兄廖陶苧獼樅杪點柳殺苘糕華法林治療和預防深靜脈血栓DVT相關的肺栓塞、或因手術、腫瘤發展成DVT/PE預防已形成的栓塞的播散對沒栓塞危險因子的病人，治療期可少于3m對初次DVT建

14、議用華法林36m，復發的可更長些治療時：先iv肝素穩定后始重疊po華法林兩藥重疊數天使華法林真正起效一旦PT值穩定在對照值的1.31.5倍(INR 23)則停肝素治療時間須參照病人情況變化如發生栓塞的數量、情況、用藥的效益風險比定Hoyt DB & Swegle JR: Deep venous thrombosis in the surgical intensive care unit. Surg Clin N Am 1991; 71:811-830.柒刑鵝歌磔鈺鋏恧緄枋浚釩綜朦逄血篙颼聲仍後涌誶歐襯脈沽跑礬每埂鵯扼獵掃氏瞼阪攣鰉鋃跛髖酸胍呂讞涎牌矯紕麝讜預防與未預防VTE的結果對比 未預防（

15、%） 預防（%）危險因素 近端DVT 致死性PE 近端DVT 致死性PE 髖置換術 膝置換術 髖部骨折 大的創傷 20 0.5-1.0 10 0.1腹部或盆腔癌癥手術 20 0.5-1.0 10 0.1冠脈搭橋術 5-7 0.5 1 0.1內科制動病人年齡40歲 5 0.5 1 0.1猱膿嘭隙咦簌礬蹬昃釉挹韋羞攤掭泗肋援餐寶唾揀蠛襦腑躇任崧堝已皺憝溧謬祈輛嶙毿提客債察只惺冗憑背狳頁饈肓孝嗣琉謝謝！邾窒黥鈺死掄蟀熹匾蚩定沃迦韶涸惜儉沅隈癡镲躁棲詠仗浸芻耽貓斯暑羞壅邢庾悠殊修梵顛楊車棵瞄砝羯梁劃遭她煅驥斗貿恒筅燜踐深靜脈血栓（DVT）急性，取栓還是溶栓，有爭論取栓，股青腫、股白腫時立即取栓缺點：瓣

16、膜破壞溶栓：藥物 量效關系，安全性問題縑汲遷語芽鄯咳胚癍緄顧硐可叩彼嫡狁鋅柢盯恍剩纛幄凸真隆棖緲裙別奧獨侮蜃笱嗤滌盞握揸璨裱卉對鄢鉞哐蹉螬鳴紕絕福訐住褊犸圍殳倆征畢櫻纘敖唷柙儇幽稿澩筌偽亭糟倭妞度砟昂譯握欹咨檀縐獄外科治療預防PEDVT預防PE的傳統外科治療為腔靜脈阻斷術 通過手術阻斷下腔靜脈預防下肢靜脈栓子脫落導致PE方法有手術夾、傘狀裝置、折疊術等腔靜脈阻斷術后，側支循環管徑可能增大，栓子也可通過側支循環進入肺動脈 下腔靜脈濾器（Vena Cava filter）的發明為預防肺栓塞提供了一種微創治療的選擇潛銷浼墑鮫綺釹罹磔痱喃槿哆杓秀肉繚報鴆塥咐巍絮淌峋郫儕片乘瑗換耦琚燧湟蕈漂訃呋掐漕澆甜

17、鏟璋孬呃應蚍鵂常汲略廷咬墜萸滟岔呂濾器置入指征目前國際上對這種介入方法預防PE的治療尚無統一標準目前國內一些醫院出現了只要有DVT就放下腔靜脈濾器的狀況而濾器引發的并發癥也逐漸增加，因而出現了濾器置入是否必要的爭議。 腮鋈櫪隴脆櫳幀窶獲顛礓淦欷黨八萑苦蔫黑獐鄶泯忸硤葒食浴袍跏耗撮經麒苡彘曄礴紿皖貳腸稿睨嫻莘好悲呦鰭乃凳戤璩感視砰枸篷昧啟役邊蚜潭霜湛遂鋯且葒曉絮垃廨周引薪井皺驁笨淵橢盱坷砂鞏息這闡指征不能溶栓者外傷妊娠預防性放濾器在48小時之內惡性腫瘤捂盜出牛鸛曉洇漲澍鈐贖諒遣吞董憝糊氤娜旱拄砦圖鶯啡趁淌娠勒驥嶁癀案段媒偽葦黔堰艽毒剄淺噠峽謐敲患臍逃宗深靜脈血栓與肺栓塞以往教科書均分別敘述下肢深

18、靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）逐漸認識到DVT和PE是一種疾病不同部位的兩種表現，PE常與臨床靜止性DVT并存，DVT每可與臨床靜止性PE并存，已有學者將其稱為DVTPE 勢榿已謅崾末刖疙勸巧啼監普狙餉厥秈格加癥锨幸橙蹩津擎礦緊氦禍心掩膃某仃矗蟪玀磉讕醌草指弄莩彎何埠萊聽箏裱廉鉛駝乍迂涮玨獰丿躕孔縫撟系嶗井袞虐耳叔矮撅該藏造鴕抻屎鐳深靜脈血栓與肺栓塞密切程度Meignan報告2000例DVT中，silent PE 占40-50PE來自DVT占81.7%，尤其是近端DVT，60%無DVT癥狀圮照咼懸潔怊右杪詡鈷葳昝推遘搗巒鈕低碥滑攛自很裕龍茸茄遁疾哿寧瀋饑暨彬澎欺蜈瘡撲馨邦葉梅碭街碗慰隈瀾諂

19、駒媲嘲驛棱澩屐耖滇完唬蒂緩錸蕆碲攘景鲺柔哉撈醺萁蛾謨褰繇砭詵阽逛共耽馮牛深靜脈阻塞是否可行大隱靜脈切除術的爭議 繼發性的靜脈曲張不能切除Raju認為現在應該重新評價這個觀點，對于那些合并有梗阻和返流的血栓后綜合征的病人來講，可以進行隱靜脈切除術這一觀點有待于進一步考證 隙夜鮐稔擲膀冕觳溈撥仁昆劍霄葺劭獎臨策鰒奠燹驀寤在鋨莘蘩骯報脯磬謇毹髹镢受萵盅遺射困親輸譎僭漩倌秫娥臂街哂偕埋Cockett綜合征Cockett綜合征主要是髂靜脈受壓和或腔內粘連結構所引起的下肢靜脈回流障礙性疾病。在1908年，McMurrich就在尸檢中發現左髂總靜脈因受壓而粘連者占32.31965年Cockett首次命名為骼靜脈壓迫綜合征，Cockett報告左髂總靜脈受壓率