1、NCCN食管癌臨床診療指引及外科治療進展NCCN食管癌臨床診療指引及外科治療進展流行病學 食管癌是全球第九大惡性腫瘤，在全球許多地區流行，特別是在發展中國家。食管癌是發病率差異最大的疾病之一。高發地區和低發地區的發病率相差達60倍。“食管癌發病帶”從中國東北部延伸至中東地區，其中包括伊朗的里海地區，中國北部的河南省，和前蘇聯的許多加盟共和國，南非東南部也是高發區。流行病學 食管癌是全球第九大惡性腫瘤，在全球許多地區流行，特流行病學盡管在食管癌高發區鱗癌最常見；但是在食管癌非高發區，腺癌卻是最常見的，如北美洲和許多西歐國家。食管鱗癌男性多于女性，并且與吸煙、飲酒有一定關系。食管鱗癌的病人常常有頭

2、和頸部癌腫病史。腺癌的病人多數是白人（比鱗癌的病人多），并且與吸煙、飲酒的關系不大。Barrett 食管、胃食管反流、食管裂孔疝常常與腺癌有關。 流行病學盡管在食管癌高發區鱗癌最常見；但是在食管癌非高發區，流行病學分期 外科治療放療化療 內鏡下姑息治療 診治指南 補救治療 最佳支持治療小結流行病學分期 TNM分期第六版（2019版） TX：原發腫瘤不能測定 T0：無原發腫瘤的證據 Tis：原位癌 T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層 T2：腫瘤侵及肌層 T3：腫瘤侵及食管外膜 T4：腫瘤侵及鄰近器官 分期 TNM分期第六版（2019版） TX：原發腫瘤病人預后與初診時的臨床分期相關。 雖然隨著影

3、像學的發展，包括食管內鏡超聲（EUS）使術前分期準確性有一定提高，但是術后病理分期仍為金標準。FDG-PET對于診斷遠處淋巴結和血行轉移是有幫助的。 病人預后與初診時的臨床分期相關。 分期 TNM分期第六版（2019版） Nx: 無法確定 N0：無淋巴結轉移 N1：區域淋巴結轉移 分期 TNM分期第六版（2019版） Nx: 無法確分期 TNM分期第六版（2019版）Mx:遠處轉移不能確定 M0：無遠處轉移 M1：有遠處轉移 胸上段食管癌: M1a 頸淋巴結轉移 M1b 其它遠處轉移胸中段食管癌: M1a 沒有應用 M1b 非區域淋巴結發生轉移，和（或）其它遠處轉移胸下段食管癌: M1a 腹腔

4、動脈淋巴結轉移 M1b 其它遠處轉移 分期 TNM分期第六版（2019版）Mx:遠處轉移不能確定TNM分期標準0期 Tis N0 M0 I期 T1 N0 M0IIA期 T2-3 N0 M0IIB期 T1 N1 M0 ；T2 N1 M0 IV期 Any T Any N M1 IVA期 Any T Any N M1a IVB期 Any T Any N M1bIII期 T3 N1 M0 ；T4 Any N M0TNM分期標準0期 Tis N0 M0 I期流行病學分期 外科治療放療化療 內鏡下姑息治療 診治指南 補救治療 最佳支持治療小結流行病學外科治療 手術治療食管癌的主要進展之一，就是手術相關的死

5、亡發生率明顯降低。這得益于術前分期水平、病人選擇以及手術相關的支持治療的發展。手術策略的選擇包括術前分期、根治性切除和姑息性治療。 外科治療 手術治療食管癌的主要進展之一，就是手術相關的死亡發我國食管癌外科現狀收治多為中晚期（T3T4或N1）呈現高齡、高位、偏晚期傾向，適應證向合并癥、放療復發病例擴大 切除率 80%93%術后吻合口瘺 5%手術死亡率 2.3%5.5%術后5年生存率始終徘徊在 22%40% 早期病例切除率100，5年生存率90我國食管癌外科現狀收治多為中晚期（T3T4或N1） 食管癌外科治療的回顧1877 Czerny ：首次切除頸段食管癌成功 1913 Torek 左胸切除胸

6、段食管癌，膠管外連頸腹進食，存活12年 1913 Denk 頸、裂孔剝離食管，胃頸部吻合 1933 Ohsawa 經胸賁門癌切除1938 Marshall&Adams 同期經胸切除食管胃重建1978 Orriger 改良推廣了Denk 手術1940 吳英愷開展了胸內食管癌切除 食管癌外科治療的回顧 Franz J. A. Torek (1861-1938) 吳英愷（1910-2019）兩位值得尊敬的偉大的食管外科先驅 Franz J. A. Torek (1861世界第一例胸部食管切除+胃食管重建術1913年3月24日手術歷時2小時43分鐘頸部食管造口和胃造口術世界第一例胸部食管切除+胃食管重

7、建術1913年3月24日世界第一例胸部食管切除+胃食管重建術Post op day 8 connected by a rubber tube世界第一例胸部食管切除+胃食管重建術食管癌外科治療理念的不斷更新最初目的：切除腫瘤，解除梗阻、經口進食腫瘤生物學&臨床效果：切除足夠范圍，清除淋巴結遠期效果 根治性、姑息性切除并存 根治性：長期、無瘤存活、較高質量 姑息性：緩解吞咽困難，為放化療創 造條件， 延長存活時間 食管癌外科治療理念的不斷更新最初目的：切除腫瘤，解除梗阻、經食管癌根治性與姑息性切除的界定國際食管疾病協會（2019） R0 ：肉眼和顯微鏡下均無癌殘留 R1：顯微鏡下有癌殘留 R2：肉

8、眼可見癌殘留 臨床實際 食管腫瘤、周圍淋巴結徹底切除即視為根治性手術（26.630）食管癌根治性與姑息性切除的界定國際食管疾病協會（2019）外科治療手術目的是盡可能達到R0切除（顯微鏡下達到完全切除）。在那些術前明確不能完全根治的病人或晚期患者，盡可能避免姑息切除，而應采取非手術的綜合治療模式。 R0切除后5年存活率15% 20%之間，中位 生存期約18個月。術前輔助治療結合手術與單純手術相比，對生存期沒有太大影響。外科治療手術目的是盡可能達到R0切除（顯微鏡下達到完全切除）外科治療指征病人初診時的分期決定遠期療效。I，II和III期病人切除率高。進一步術前分期（包括BUS，PET和分子生物

9、學檢查）可以提高手術病人選擇條件，提高總生存率。病人同時伴有其它器質疾病，包括嚴重心臟病和肺部疾病，認為沒有手術指征，而行姑息介入能使患者更多受益。大多數早期病人能夠耐受手術。 外科治療指征病人初診時的分期決定遠期療效。術式選擇食管癌的治療外科有多種術式，主要依據原發腫瘤的大小，部位以及外科醫生的習慣。術式選擇食管癌的治療外科有多種術式，主要依據原發腫瘤的大小，胸段食管癌切除手術入路 二切口(Ivor-Lewis)：右胸、右頸，歐美多用 三切口：右胸、上腹、右頸，歐美多用左側開胸( Sweet ) ：1切口， 國內多用胸腹聯合切口不開胸（包括內翻拔脫）胸段食管癌切除手術入路 二切口(Ivor-

10、Lewis)：右胸Ivor-Lewis 食管胃切除術Ivor-Lewis 食管胃切除術經腹和經右胸切口，于上胸部行食管胃吻合（平或高于奇靜脈水平）。但是當腫塊位于中段食管時，操作空間顯得較小，操作相對較困難。 此術式適用于胸段食管任何位置的病變，但是當腫塊位于食管中段時，腫瘤上緣可能切除不足。 Ivor-Lewis 食管胃切除術Ivor-Lewis 食管Drainage procedure經腹食管癌切除術Drainage 經腹食管癌切除術 （Ivor Lewis）二切口食管癌根治術 （Ivor Lewis）二切口食 （Transhiatal）經食管裂孔食管癌根治術 （Transhiatal）經

11、食管裂孔食管癌根治術切除范圍：食管腫瘤、心包后部、胸膜、 胸導管、奇靜脈5年存活41% Dr. David B. Skinner （1935 -2019 ）食管癌“En Bloc” 切除術切除范圍：食管腫瘤、心包后部、胸膜、 胸導管、奇靜脈Dr. 腹部和左頸切口食管胃切除術經膈食管胃切除術行腹部和左頸切口。通過腹部切口將管狀胃經縱隔上提并置于頸部切口行食管胃吻合。 此術式適用于胸段食管任何位置的病變，但是當腫塊巨大并位于食管中段且靠近氣管時，操作困難而且風險很大。 腹部和左頸切口食管胃切除術經膈食管胃切除術行腹部和左頸切口。經左胸腹聯合切口食管胃切除術經左胸腹食管胃切除術指經第八肋間行左胸和腹

12、部聯合切口。雖然管狀胃行經主動脈弓后吻合口可以更高一點，但一般在略高于下肺靜脈水平于左側胸腔作食管胃吻合（主動脈弓下）。 此術式適用于食管下段病變。經左胸腹聯合切口食管胃切除術經左胸腹食管胃切除術指經第八肋間不開胸食管癌切除術經頸、腹切口沿裂孔鈍性游離食管，頸部食管胃吻合優點：不開胸，心肺影響小，無胸內吻合口瘺慮，心肺功能較差者受益缺點：暴露差，縱隔淋巴結清掃困難，安全性差Mark B. Orringer, M.D. 不開胸食管癌切除術經頸、腹切口沿裂孔鈍性游離食管，頸部食管胃 食管內翻撥脫食管拔脫術（Akiyama ）： 盡管存在爭議，仍有可取之處，病變小、心肺功能差者有利。游離緊貼食管、勿

13、施暴力、操作輕柔，食管床紗布條壓迫止血 食管內翻撥脫食管拔脫術（Akiyama ）： 盡管存吻合口位置對吻合口的最佳位置一直存在爭議。頸部吻合的優點包括： 切除范圍大；可以不開胸；較少發生嚴重食管反流癥狀；吻合口瘺相關的嚴重并發癥較少。吻合口位置對吻合口的最佳位置一直存在爭議。 切除范圍大；可吻合口位置胸內吻合的優點包括：吻合口瘺和吻合口狹窄的發生率降低。吻合口位置胸內吻合的優點包括：吻合口瘺和吻合口狹窄的發生率降吻合口位置雖然一些外科醫生傾向于結腸間置術，但是大多數外科醫生更習慣用管狀胃替代食管。使用管狀胃簡化了手術操作，病人滿意，術后并發癥少。結腸間置術一般用于曾行胃手術或由于其他腹部手術

14、影響了胃血供的病人。吻合口位置雖然一些外科醫生傾向于結腸間置術，但是大多數外科醫 食管重建代用品及吻合方法的選擇代用品：首選仍然是胃 、結腸 、空腸 食管-胃吻合方法：手工縫合：食管胃包埋、端側吻合、插入吻合、腔內彈力環扎“隧道式” 吻合術機械吻合 ：已成主流 、簡便、可靠 優質國產與進口吻合器性能無顯著差別 食管重建代用品及吻合方法的選擇代用品：首選仍然是胃 、 胃代食管的經典術式弓下吻合弓上吻合 胃代食管的經典術式弓下吻合弓上吻合不同結腸代食管術式結腸走食管床、頸部食管吻合、胃后壁吻合結腸走食管床、胸內食管吻合、胃后壁吻合不同結腸代食管術式結腸走食管床、頸部食管吻合、胃后壁吻合結不同空腸代

15、食管術胸內游離空腸袢代食管術頸部、帶血管蒂、游離空腸袢代食管術不同空腸代食管術胸內游離空腸袢代食管術頸部、帶血管蒂、游離空食管癌切除術中的淋巴結清掃 清掃無爭議，范圍有爭論 “二野”清掃：縱隔、上腹部 “三野”清掃：頸部、縱隔、上腹部 按食管癌分期，四站淋巴結： 第一站：腫瘤所在食管段旁淋巴結 第二站：腫瘤鄰近的食管旁、周淋巴結 第三站：腫瘤以遠食管旁、周、側淋巴結第四站：超出第三站以遠淋巴結 食管癌切除術中的淋巴結清掃 清掃無爭議，范圍有爭論 食管癌切除術中的淋巴結清掃胸上 、中段癌，要清除癌腫食管段食管旁、近段食管旁、氣管旁、隆突下及后縱隔淋巴結。 下段癌清除上中下段食管旁、后縱隔、膈肌、

16、隆突下淋巴結。 中下段癌，應清掃賁門旁、 胃小彎、胃左及腹腔動脈干周淋巴結 術前頸部已可捫及孤立、可移動的淋巴結，無論是胸上、中段還是下段食管癌也應行全胸段食管切除，頸、胸、腹三野淋巴結清掃食管癌切除術中的淋巴結清掃胸上 、中段癌，要清除癌腫食管段食姑息性切除的臨床實用性目的：解決經口進食困難;為放化療創造條件應用：晚期、高度梗阻、放化療后狹窄、穿孔、食管氣管瘺、支架堵塞、術后復發不得已而為之：術中腫瘤累及氣管、食管剝破、氣管、主動脈壁殘留、吻合口殘留、切緣陽性手術：食管部分切除重建、食管短路、胃/空腸造瘺、留置標記術后放療姑息性切除的臨床實用性目的：解決經口進食困難;為放化療創造條 常用姑息性手術術式弓下食管胃短路弓上食管胃短路食管腔內支架置入 常用姑息性手術術式弓下食管胃短路弓上食管胃短路食管腔內支殘胃食管癌的切除 困難: 腹腔游離及重建選擇 切口: 先開腹上延長成胸腹聯合下段食管癌: Billroth殘胃食管吻合(式打開側腹膜，游離十二指腸行胃食管吻合 )脾、胰尾移入胸腔殘胃食管吻合 全