1、傳染性非典型肺炎Infectious atypical pneumonia2021/9/301概 述傳染性非典型性肺炎是一種近來(lái)發(fā)現(xiàn)的、由一種新的冠狀病毒引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，世界衛(wèi)生組織（WTO）將其定名為“嚴(yán)重急性呼吸道癥候” SevereAcuteRespiratorySyndrome,SARS該病具有很強(qiáng)的傳染性，對(duì)易感人群危害更大，已被列作法定傳染病。臨床上以發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰為特征，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣促或呼吸窘迫。 有更2021/9/302“非典”病名的來(lái)歷不明原因肺炎:UP Unexplained Pneumonia非典型性肺炎： AP Atypical Pneu

2、monia 嚴(yán)重急性呼吸綜合征：SARS Severe Acute Respiratory Syndrome 傳染性非典型性肺炎： IAP Infectious Atypical Pneumonia2021/9/303病原學(xué)03年4月16日WHO在日內(nèi)瓦宣布，一種新的冠狀病毒是SARS的病原，并將其命名為SARS冠狀病毒（SARS-Cov）。SARS-CoV的基因與已知三個(gè)群經(jīng)典冠狀病毒均不相同，第一群病毒血清可與SARS-CoV反應(yīng)，而SARS患者血清卻不能與已知的冠狀病毒反應(yīng)。 SARS-CoV可被歸為第四群冠狀病毒2021/9/304中國(guó)公布“非典”元兇冠狀病毒圖 2021/9/305S

3、ARS病毒的生物學(xué)特性 病毒對(duì)溫度敏感，隨溫度升高抵抗力下降，37可存活4天，56加熱90分鐘、75加熱30分鐘能夠滅活病毒。紫外線照射60分鐘可殺死病毒。病毒對(duì)有機(jī)溶劑敏感，乙醚4條件下作用24小時(shí)可完全滅活病毒，75乙醇作用5分鐘可使病毒失去活力，含氯的消毒劑作用5分鐘可以滅活病毒 2021/9/306免疫學(xué)特征 一般發(fā)病后1周，患者體內(nèi)IgM開始產(chǎn)生，最多可持續(xù)3個(gè)月；7-10天左右IgG開始產(chǎn)生，隨后逐漸升高，1個(gè)月左右抗體滴度達(dá)到高峰并全部陽(yáng)轉(zhuǎn)，至患者恢復(fù)后6個(gè)月仍持續(xù)高水平陽(yáng)性。 2021/9/307流行病學(xué)傳染源：患者是主要傳染源。極少數(shù)患者在剛出現(xiàn)癥狀時(shí)，即具有傳染性，一般情況

4、下傳染性隨病程而逐漸增強(qiáng)，在發(fā)病的第2周最具傳播力。通常認(rèn)為癥狀明顯的患者傳染性較強(qiáng)，特別是持續(xù)高熱、頻繁咳嗽、出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）時(shí)的傳染性較強(qiáng)。退熱后傳染性迅速下降，尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期患者以及治愈出院者有傳染他人的證據(jù)。并非所有患者都有同等傳播效力，有的患者可造成多人甚至幾十人感染（即超級(jí)傳播現(xiàn)象），但有的患者卻未傳播一人。 2021/9/308傳播途徑 1.飛沫傳播：近距離呼吸道飛沫傳播，即通過(guò)與患者近距離接觸，吸入患者咳出的含有病毒顆粒的飛沫，是SARS經(jīng)空氣傳播的主要方式，是SARS傳播最重要的途徑。氣溶膠傳播是經(jīng)空氣傳播的另一種方式，被高度懷疑為嚴(yán)重流行疫區(qū)的醫(yī)院和個(gè)別社

5、區(qū)暴發(fā)的傳播途徑之一，目前尚不能排除經(jīng)腸道傳播的可能性，尚無(wú)經(jīng)過(guò)血液途、性途徑和垂直傳播的流行病學(xué)證據(jù)尚無(wú)證據(jù)表明蒼蠅、蚊子、蟬螂等媒介昆蟲可以傳播SARS-CoV. 2021/9/309傳播方式2021/9/3010流行特征 SARS是中國(guó)廣東省首先發(fā)現(xiàn)的一種新的疾病。最早的病例出現(xiàn)在2002年11月中旬。目前已有29個(gè)國(guó)家和在區(qū)報(bào)告發(fā)現(xiàn)了SARS病例。 主要表現(xiàn)為散發(fā)和局部聚集。聚集以分一次共同暴露和人傳人連續(xù)暴露。醫(yī)院感染有明顯的聚集性，以病人感染醫(yī)務(wù)人員為主。社區(qū)感染多為散發(fā)為主。2021/9/30112021/9/3012中國(guó)SARS疫情概況報(bào)告病例數(shù)死亡數(shù)病死率大陸5327349

6、6.6香港175530017.1臺(tái)灣 66518026.7澳門 1 0-合計(jì)774882910.72021/9/3013 2021/9/3014廣東SARS流行特點(diǎn)時(shí)間：首例2002.11.16高峰2003年2月上中旬末例2003.06.03年齡：中青年（2049歲）占66%職業(yè)：醫(yī)務(wù)人員（23%）2021/9/3015圖 廣東省SARS病例地區(qū)分布圖2002.11.16-2003.6.152021/9/3016影響流行的因素從目前的資料看，不利于空氣流通、以及迫使人們室內(nèi)集聚的環(huán)境條件，有利于傳染源傳播病原體。人口密度高、流動(dòng)性大、衛(wèi)生條件差、不良的衛(wèi)生習(xí)慣，均有利于疾病的傳播醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)

7、防控制措施不力、醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣和防護(hù)措施不當(dāng)?shù)龋欣诎l(fā)生醫(yī)院內(nèi)傳播。 2021/9/3017發(fā)病機(jī)理與病理解剖發(fā)病機(jī)理尚不清楚。目前傾向于認(rèn)為SARS病毒感染誘導(dǎo)的免疫損傷是本病的主要原因。病理改變以彌漫性肺泡病變?yōu)橹鳎蟹嗡[及透明膜形成。病程3周后有肺泡內(nèi)機(jī)化及肺間質(zhì)纖維化。2021/9/3018臨床表現(xiàn) 潛伏期SARS的潛伏期通常限于1-16天，一般約35天。臨床癥狀 急性起病，自發(fā)病之日起，23周內(nèi)病情處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。主要有以下三類癥狀 ：（1）發(fā)熱及相關(guān)癥狀 ；（2）呼吸系統(tǒng)癥狀 ；（3）其他方面癥狀：腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀 體征 SARS患者的肺部體征常不明顯，部分患

8、者可聞少許濕羅音，或有肺實(shí)變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。2021/9/3019臨床過(guò)程臨床過(guò)程分三期：早期：一般為病初的1-7天。X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4天時(shí)出現(xiàn)，95%以上的患者在病程7天內(nèi)出現(xiàn)陽(yáng)性改變 。進(jìn)展期：多發(fā)生在病程的814天，個(gè)別患者可更長(zhǎng)。肺部病變進(jìn)行性加重，恢復(fù)期：進(jìn)展期過(guò)后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)患者經(jīng)2周左右的恢復(fù)， X線胸片檢查肺部陰影恢復(fù)迅速 。2021/9/3020胸部影像檢查 病變初期肺部出現(xiàn)不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實(shí)變影。陰影常為多發(fā)或/和雙側(cè)改變，并于發(fā)病過(guò)程中呈進(jìn)展

9、趨勢(shì)，部分病例進(jìn)展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影。當(dāng)肺部病變處于早期階段，陰影小或淡薄，或其位置與心影和/或大血管影重合時(shí)，X線胸片可能難以發(fā)現(xiàn)。故如果早期X線胸片陰性，尚需第12天動(dòng)態(tài)復(fù)查。 2021/9/3021X光胸片特點(diǎn)X光胸片特點(diǎn)與臨床狀況分離，一般的肺炎先有很重的臨床表現(xiàn)，后在X光胸片上可以看到肺部有陰影變化；但本病則是在臨床癥狀還不嚴(yán)重時(shí)，X光片中已顯示病人肺部有絮狀陰影，并呈快速發(fā)展趨勢(shì) 2021/9/3022胸部片特征在發(fā)病天有流感樣癥狀的病例早期,胸部片即出現(xiàn)異常，胸片異常比呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早，多見(jiàn)雙肺片狀或團(tuán)塊狀浸潤(rùn)灶邊緣不清，呈網(wǎng)狀陰影2021/9/3023徐XX 120

10、21/9/3024徐XX 22021/9/3025徐XX 32021/9/3026徐XX 42021/9/3027徐XX 52021/9/3028徐XX 62021/9/30292021/9/3030實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常或降低；常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少若淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.9109/L，對(duì)診斷的提示意義較大；若淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)介于（0.91.2）109/L，對(duì)診斷的提示僅為可疑；部分患者血小板減少。 T淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)常于發(fā)病早期即見(jiàn)CD4+、CD8+細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，二者比值正常或降低。 2021/9/3031特異性病原學(xué)檢測(cè) SARS-CoV血清特異性抗體檢測(cè) ：發(fā)病10天后采用IFA，

11、在患者血清內(nèi)可以檢測(cè)到SARS-CoV的特異性抗體（若采用ELISA，則在發(fā)病21天后）。從進(jìn)展期到恢復(fù)期抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或抗體滴度呈4倍及以上升高，具有病原學(xué)診斷意義。 SARS-CoV RNA檢測(cè) ：準(zhǔn)確的SARS-CoV RNA檢測(cè)具有早期診斷意義。尤其是多次、多種標(biāo)本和多種試劑盒檢測(cè)SARS-CoV RNA陽(yáng)性，對(duì)病原學(xué)診斷有重要支持意義。 2021/9/3032診斷及鑒別診斷1.臨床診斷對(duì)于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷。在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若在分泌物中SARS-CoV RNA檢測(cè)陽(yáng)性或血清SARS-CoV抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或抗體滴

12、度4倍及以上增高，則可作出確定診斷。2021/9/30332. 疑似病例對(duì)于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證。對(duì)于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無(wú)肺部X線影像變化者，也應(yīng)作為疑似病例。對(duì)此類病例，需動(dòng)態(tài)復(fù)查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。 2021/9/30343. 醫(yī)學(xué)隔離觀察病例對(duì)于近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無(wú)臨床表現(xiàn)者，應(yīng)自與前者脫離接觸之日計(jì)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察2周。2021/9/3035分診類別及相應(yīng)處理方式的建議 1.不是

13、SARS者：可以排除SARS診斷，進(jìn)入正常診療程2.不像SARS者：不像SARS，但尚不能絕對(duì)排除者。安排醫(yī)學(xué)隔離觀察。可采用居家隔離觀察并隨診的形式。3.疑似SARS者：綜合判斷與SARS有較多吻合處，但尚不能作出臨床診斷。留院觀察，收入單人觀察室。4.臨床診斷者：基本定為SARS病例，但尚無(wú)病原學(xué)依據(jù)。收至SARS定點(diǎn)醫(yī)院，但為避免其中少數(shù)非SARS者被交叉感染，需置單人病房。5.確定診斷者:在臨床診斷基礎(chǔ)上有有病原學(xué)證據(jù)支持。收至SARS定點(diǎn)醫(yī)院，可置多人病房。2021/9/3036重癥SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列標(biāo)準(zhǔn)的其中1條即可診斷：1.多葉病變或X線胸片48小時(shí)內(nèi)進(jìn)展50%2.呼吸困

14、難，呼吸頻率30次分3.低氧血癥：吸氧35升分條件下，SaO293%;或氧合指數(shù)300mmHg。4.休克、ARDS或MODS(多器官功能障礙綜合癥)5.具有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，或合并其他感染性疾病，或年齡50歲。2021/9/3037鑒別診斷 普通感冒、流行性感冒（流感）、一般細(xì)菌性肺炎、軍團(tuán)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植術(shù)后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要與SARS進(jìn)行鑒別的重點(diǎn)疾病。2021/9/3038鑒別診斷正常或降低正常升高白血球計(jì)數(shù)血清學(xué)困難較容易病因?qū)W診斷無(wú)效大多有效有效抗菌素治療肺炎征（特征？）表現(xiàn)肺炎征肺炎征X 光明顯、持續(xù)明

15、顯明顯發(fā)熱輕輕明顯胸部體征干咳干咳排痰性咳嗽輕輕明顯呼吸道癥狀強(qiáng)無(wú)或輕無(wú)傳染性較突然起病漸進(jìn)加重漸進(jìn)性較突然起病進(jìn)程傳染性的非典型肺炎非典型肺炎經(jīng)典肺炎“非典型”只是相對(duì)“經(jīng)典型”而言，臨床上要真正鑒別是非常困難的2021/9/3039兒童SARS的特點(diǎn)與成人相比兒童SARS的發(fā)病率較低（占全部病例），臨床表現(xiàn)較輕。一般沒(méi)有嚴(yán)重的呼吸衰竭，不必進(jìn)行機(jī)械通氣治療，沒(méi)有死亡病例和后遺肺纖維化樣改變；較少有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力癥狀；肺部陰影的吸收較成人患者更為迅速.目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)患兒傳播給其家庭成員和其他密切接觸者的依據(jù)。2021/9/3040治療原則 目前尚缺少針對(duì)病因的治療。基于上述認(rèn)識(shí)，臨

16、床上應(yīng)以對(duì)癥治療和針對(duì)并發(fā)癥的治療為主。在目前療效尚不明確的情況下，應(yīng)盡量避免多種藥物（如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等）長(zhǎng)期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用 2021/9/3041抗病毒治療 目前尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)SARS-CoV的特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒藥對(duì)本病沒(méi)有明顯治療效果。可試用蛋白酶抑制劑類藥物Kaletra（）咯匹那韋（Lopinavir）及利托那韋（Ritonavir）等。2021/9/3042免疫治療 胸腺肽、干擾素、用丙種球蛋白等非特異性免疫增強(qiáng)劑對(duì)本病的療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用。SARS恢復(fù)期血清的臨床療效尚未被證實(shí)，對(duì)診斷明確的高危患者，可在

17、嚴(yán)密觀察下試用。 2021/9/3043抗菌藥物的使用 鑒于SARS常與社區(qū)獲得性肺炎（CAP）相混淆，而后者常見(jiàn)致病原為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌等，在診斷不清時(shí)可選用新喹諾酮類或-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物試驗(yàn)治療。 2021/9/3044糖皮質(zhì)激素的使用 應(yīng)用指征如下：有嚴(yán)重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對(duì)癥治療3天以上最高體溫仍超過(guò)39；X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時(shí)之內(nèi)病灶面積增大50且在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上；達(dá)到急性肺損傷（ALI）或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具備以上指征之一即可應(yīng)用。成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80320mg/d，一般不超過(guò)4周，不宜過(guò)大

18、劑量或過(guò)長(zhǎng)療程 2021/9/3045重癥SARS的治療原則 1.監(jiān)護(hù)與一般治療2.呼吸支持治療若吸氧流量5L/min(或吸入氧濃度40）條件下，SpO293，但呼吸頻率仍在30次/min或以上，呼吸負(fù)荷仍保持在較高的水平，均應(yīng)及時(shí)考慮無(wú)創(chuàng)人工通氣。2021/9/3046NIPPV常用的模式和相應(yīng)參數(shù)如下：持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），常用的壓力水平一般為410cmH2O（1cmH2O0.098kPa）；壓力支持通氣（PSV）呼氣未正壓通氣（PEEP），PEEP水平一般410cmH2O，吸氣壓力水平一般1018cmH2O。吸入氣氧濃度（FiO2）0.6時(shí)，應(yīng)維持動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）70mm

19、Hg，或SpO293%。 2021/9/3047使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣的標(biāo)準(zhǔn)： 呼吸次數(shù)30次/分；吸氧35升/分條件下SaO293%有明顯的胸悶和呼吸困難。 2021/9/30482021/9/30492021/9/3050有創(chuàng)正壓人工通氣 使用NIPPV治療不耐受，或呼吸困難無(wú)改善，氧合改善不滿意，PaO270mmHg，并顯示病情惡化趨勢(shì)；有危及生命的臨床表現(xiàn)或多器官功能衰竭，需要緊急進(jìn)行氣管插管搶救者。2021/9/30512021/9/3052鐘南山院士提出四條有效的臨床治療經(jīng)驗(yàn)在起病初期病人出現(xiàn)類似流感癥狀時(shí)，用中西醫(yī)結(jié)合方法，清熱解毒治療有效；肺紋理或病理改變酷似纖維化病程時(shí)，及時(shí)用大劑

20、量糖皮質(zhì)激素；病人出現(xiàn)缺氧，呼吸困難時(shí)，及早采用無(wú)創(chuàng)通氣；對(duì)中后期嚴(yán)重免疫功能低下者，關(guān)注患者的繼發(fā)感染概括為：三早二合理（早期診斷、早期隔離、早期治療、合理氧療、合理應(yīng)用激素）2021/9/3053兒童診療注意事項(xiàng)兒童SARS的診斷原則與成人相同，但SARS以外的病毒性為以及肺炎支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎在小兒多發(fā)，應(yīng)注意排除。兒童SARS的治療可參照成人的治療原則，但兒童較少需要機(jī)構(gòu)通氣，禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛退縶，也不宜使用胸腺肽，對(duì)于兒童應(yīng)該更加嚴(yán)格地掌握使用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證、劑量和療程。2021/9/3054預(yù)防與控制 做好個(gè)人防護(hù)：個(gè)人防護(hù)用品包括口罩、手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡或面罩、鞋套等。其中以防護(hù)口罩與手套最為重要，一般接觸患者者在戴由12層以上紗布制成的口罩，有條件的或在SARS感染區(qū)則應(yīng)佩戴N95口罩。在對(duì)危重患者進(jìn)行搶救、插管、口腔護(hù)理等近距離接觸時(shí)，基護(hù)人員還應(yīng)佩戴護(hù)目鏡或面罩。病區(qū)工作人員應(yīng)每天測(cè)體溫，注意自己的