1、降結(jié)腸 護(hù)理查房模版降結(jié)腸 護(hù)理查房模版降結(jié)腸 護(hù)理查房模版降結(jié)腸 護(hù)理查房模版降結(jié)腸 護(hù)理查房模版降結(jié)腸 護(hù)理查房模版查房主題1.掌握腸癌病人的護(hù)理評(píng)估。2.了解相關(guān)重癥肌無力患者相關(guān)知識(shí)2.說出腸癌病人存在的護(hù)理診斷及護(hù)理計(jì)劃及措施。查房主題1.掌握腸癌病人的護(hù)理評(píng)估。查房目的1.能對(duì)腸癌病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，并能應(yīng)用護(hù)理程序?qū)嵤┱w護(hù)理。2. 初步養(yǎng)成自覺地關(guān)心、愛護(hù)、尊重護(hù)理對(duì)象，全心全意為護(hù)理對(duì)象服務(wù)的觀念及行為意識(shí)。 查房目的1.能對(duì)腸癌病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，并能應(yīng)用護(hù)理程序?qū)嵤┱颊呋举Y料姓名：駱慶余 性別：男性 年齡：75歲婚姻：已婚 籍貫：南通，海安入院時(shí)間：2017-02-14病

2、歷敘述者：本人，病人家屬可靠程度：可靠身高：168CM體重：51KG體重指數(shù)：19.83住院號(hào)：149883501患者基本資料姓名：駱慶余 性別：男性 病史簡(jiǎn)介現(xiàn)病史：主訴食管癌術(shù)后10月，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、活動(dòng)后氣喘3天。既往史：患者有“高血壓3級(jí)”病史平素服用氯沙坦鉀片,患者2016年04月22日因進(jìn)食不暢1月至我院外科就診，胃鏡：食管中上段24一27Cm見占位，表面糜爛，易出血，胃竇部前臂見一潰瘍?cè)睢；顧z病理：食管24一27cm鱗狀細(xì)胞癌。2016一04一22在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下行食管中段癌根治術(shù)十食管胃弓上吻合術(shù)。家族遺傳史：無高血壓,糖尿病史過敏史：無無煙酒嗜好病史簡(jiǎn)介現(xiàn)病史：主訴

3、食管癌術(shù)后10月，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、活動(dòng)后病史簡(jiǎn)介生活自理能力KPS評(píng)分: 60分 Braden評(píng)分：19分 焦慮評(píng)分:58分 防跌倒評(píng)分3分防墜床評(píng)分2分。VTE高危評(píng)分5分營養(yǎng)評(píng)分3分 NRS疼痛評(píng)分0分 非計(jì)劃拔管危險(xiǎn)因素5分病史簡(jiǎn)介楊龍楊龍防跌倒評(píng)估表 41111防跌倒評(píng)估表 41111降結(jié)腸-護(hù)理查房模版課件Braden評(píng)分表 Braden評(píng)分表 病史簡(jiǎn)介入院查體：T：36.5，P：75次/分，R：20次/分 BP：160/95mmhg 五方面: 飲食:正常 睡眠:7-8小時(shí) 排便:大便:6-8日/次,色黃.小便 處理能力,保健: 肢體肌力及活動(dòng)度:雙下肢肌力5-級(jí) 心理社會(huì)因素:心理

4、焦慮：焦慮量表評(píng)分 病史簡(jiǎn)介入院查體：T：36.5，P：75次/分，R：20次/輔助檢查2017-02-22：血常規(guī) 血紅蛋白：122g/L(131-172g/L) 紅細(xì)胞：3.791012(4.09-5.741012) 白細(xì)胞：5.53109 (4.00-10.00109) 血小板：212 109 (100-300109) 電解質(zhì) 鉀：3.47 mmol/l (3.50-5.501012) 鈣：2.29 mmol/ml (2.25-2.751012) 鈉：139mmol/ml (135-145 mmol/ml) 氯： 106 mmol/ml (95-105 mmol/ml) 生化 TP：66

5、.5g/l 60.0-83.0) ALT：14 U/l (0-4) AST：22 U/l (0-4) 血凝常規(guī) PT13.1S(9.0-13.0) INR1.09(0.80-1.50)輔助檢查2017-02-22：血常規(guī)輔助檢查03一08生化常規(guī)球蛋白369gL（200一350）白球比例118（120一230）葡萄糖654mmoll輔助檢查03一08入科后治療及護(hù)理一級(jí)護(hù)理軟食吸氧02一22鼻飼流質(zhì)，鼻腸管置入85cm,流質(zhì)十二指腸管內(nèi)注入氯化鈉100ml甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgq12hDC氯化鈉100ml注射多索茶堿03gqd氯化鈉100ml奧美拉唑鈉40mgqd氯化鈉100ml甲潑尼龍琥珀

6、酸鈉40mgq8h02一22放射治療周一至周五02一22單次放療，劑量以腫瘤GTV（淋巴結(jié)）為靶區(qū)，共設(shè)五個(gè)野，擬給予GTV6MVX線2400CGy/8fx氯化鉀1g鼻飼Tid氯化鈉100ml頭孢西丁2gBid03一04阿扎司瓊10mg，氯化鈉40ml十注射用環(huán)磷酰胺08g靜脈注射03一08替吉奧40mg口服Bid03一09氨溴索氯化鈉30mgbid入科后治療及護(hù)理一級(jí)護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估略現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估略護(hù)理計(jì)劃時(shí)間護(hù)理診段相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)2017-02-2215；00p1呼吸效能降低與呼吸功能不足、肺膨脹不全有關(guān)住院期間患者基本生活需要得到滿足。2017-02-2217；00p2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要

7、量患者住院期間病情能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)2017-02-2317:00p3.知識(shí)缺乏：與缺乏疾病有關(guān)病因及防治知識(shí)有關(guān)。三天后，患者對(duì)相關(guān)知識(shí)了解能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員治療。2017-02-2317:00p4.導(dǎo)管效能降低的危險(xiǎn)患者大便次數(shù)多，6-8次/天。 患者住院期間病情得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。護(hù)理計(jì)劃時(shí)間護(hù)理診段相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)2017-02-22p1 1. 2017-02-22 15；00 呼吸效能降低及呼吸功能不足、肺膨脹不全有關(guān)護(hù)理措施:1 .熱情接待病人，認(rèn)真介紹病區(qū)環(huán)境，床位醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士，使其盡快適應(yīng)新的環(huán)境。提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。2 .患者入院后8小時(shí)內(nèi)做好患者的入院評(píng)估，各項(xiàng)評(píng)分。

8、針對(duì)患者跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分4分，墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分2分，床頭懸掛高危標(biāo)識(shí)提供防跌倒，防墜床，等防范措施青霉素過敏做好顯目標(biāo)識(shí)和護(hù)理記錄。3.主動(dòng)給患者和家屬講解活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)患者臥床時(shí)進(jìn)行床上踝泵運(yùn)動(dòng)每日3次，每次20-30分鐘。4.指導(dǎo)患者家屬加強(qiáng)陪護(hù)，滿足患者日常所需。5.及患者和家屬共同制訂護(hù)理計(jì)劃，告訴患者起床三步曲，同時(shí)指導(dǎo)每日上午07:30、下午14：30各室內(nèi)步行20鐘取得他們的積極配合。6.加強(qiáng)各班床頭交接，動(dòng)態(tài)評(píng)估活動(dòng)量及時(shí)調(diào)整患者活動(dòng)量。7.遵醫(yī)囑使用10%GS100ml+葡萄糖酸鈣2g加強(qiáng)巡視，調(diào)節(jié)20滴/分。評(píng)價(jià)2016-12-07 16：00患者能夠積極配合鍛煉。 1

9、. 2017-02-22 15；00 呼吸效能降低 2. . 2017-02-22 17；00 p2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施:1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫，脈搏，呼吸，血壓，神志等認(rèn)真聽取患者主訴有無胸痛心悸呼吸困難和疲乏感。 2.觀察患者皮膚、黏膜，穿刺點(diǎn)有無出血現(xiàn)象及意識(shí)改變右眼球結(jié)膜充血有無好轉(zhuǎn)。3.避免反復(fù)采血或靜脈穿刺，肌肉注射。穿刺后指導(dǎo)患者家屬局部按壓大于5分鐘，指導(dǎo)患者軟毛牙刷刷牙。4 . 患者補(bǔ)液滴速在控制小于40滴/分，遵醫(yī)囑予以止血藥物應(yīng)用 。5.及時(shí)監(jiān)測(cè)患者病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)通知醫(yī)生。7.幫助患者和家屬端正對(duì)待疾病的態(tài)度，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，保持平靜樂觀心境。評(píng)

10、價(jià)：待評(píng)。評(píng)價(jià)2016-12-02 10:00患者呼吸功能改善，無氣促、發(fā)紺等缺氧征象，生活質(zhì)量得到改善。 2. . 2017-02-22 17；00 p2 3. p3.知識(shí)缺乏：及缺乏疾病有關(guān)病因及防治知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施:1.運(yùn)用焦慮量表動(dòng)態(tài)評(píng)估患者心理狀態(tài)，多及患者交談，教會(huì)患者1-2種應(yīng)對(duì)壓力的方法，如聽音樂，做做深呼吸等。2. 告知患者治療的重要性及其反應(yīng)。激發(fā)患者的潛能。消除患者緊張。恐懼的心理，堅(jiān)定信念，積極接受治療確認(rèn)悲哀的不同階段，采取合適的護(hù)理措施，告訴其隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，癌癥已不是不治之癥，通過手術(shù)放、化療可延長人的壽命，甚至可以完全治愈，必要時(shí)可聯(lián)系我院心理治療師會(huì)診。3.經(jīng)

11、常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問題以減輕其不安的情緒。提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)與環(huán)境。4鼓勵(lì)家屬多陪伴其左右，給予心理、經(jīng)濟(jì)上的支持.適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病知識(shí)。讓病人盡快適應(yīng)環(huán)境。 價(jià)評(píng)價(jià)2016-11-28 16：00患者能夠積極治療。 3. p3.知識(shí)缺乏：及缺乏疾病有關(guān)病因及防治知識(shí)4.導(dǎo)管效能降低的危險(xiǎn)： 2016-11-25 11 ：30護(hù)理措施:護(hù)理人員每班認(rèn)真評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，合作態(tài)度，確定患者是否存在危險(xiǎn)。告知留置picc管道的目的，意義，注意事項(xiàng)，使其充分配合。床頭懸掛右picc標(biāo)識(shí)，并妥善固定。作好picc功能操宣教，指導(dǎo)患者每日鍛煉3次，每次20-30

12、分鐘，在給患者實(shí)施各種治療護(hù)理時(shí)，補(bǔ)液時(shí)檢查picc是否在位，通暢。 護(hù)理人員要嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理原則加強(qiáng)巡視，每班評(píng)估，做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)交接班。患者一旦發(fā)生管路滑脫，立即開啟管道滑脫處理流程。評(píng)價(jià):待評(píng)4.導(dǎo)管效能降低的危險(xiǎn)： 2016-11-25 11 ：36.知識(shí)缺乏 2016-11-25 14:00護(hù)理措施1.評(píng)估患者的文化程度，學(xué)習(xí)的能力，針對(duì)患者的具體情況，及患者共同制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃化療前一天講解化療意義，化療當(dāng)天告知相關(guān)注意事項(xiàng)。2.告知患者如果有異常的癥狀與體征如惡心、嘔吐、疼痛，及時(shí)打鈴。化療過程中30min巡視病房觀察患者有無化療副反應(yīng)。鼓勵(lì)病人提出問題，耐心給予解答。 3.告

13、知患者奧沙利鉑化療藥物副作用的預(yù)防避冷三天，避免吸入冷空氣勿進(jìn)食冷食，勿碰冷物體，戴口罩，戴手套。4.及時(shí)做好小蘋果標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)各班交接。5.指導(dǎo)患者多飲水每日大于2000ML，分次少量。床位懸掛飲水量/尿量記錄單及時(shí)記錄。評(píng)價(jià)：待6.知識(shí)缺乏 2016-11-25 14:007.潛在并發(fā)癥：肌無力危象: 2016-11-28 17:00護(hù)理措施 1、保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予氧氣2L/MIN持續(xù)吸入。2、指導(dǎo)患者合理飲食：飲食上要保證充足的熱量、蛋白和維生素的攝入，宜清淡而避免油膩，慎食寒涼生冷刺激之品，每日攝入食鹽量小于6克。對(duì)于吞咽困難或咀嚼無力者，應(yīng)在服用膽堿酯酶抑制劑藥物30分鐘后進(jìn)食

14、，給予流食或半流食3、給予患者用藥指導(dǎo)醋酸潑尼松5mg口服bid，溴吡斯的明90mg bid，比索洛爾2.5mgqd，非洛地平2.5mgqd按時(shí)按量口服，不可隨意停服。4、定期遵醫(yī)囑復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)。評(píng)價(jià)：待7.潛在并發(fā)癥：肌無力危象: 2016-11-28 1疾病簡(jiǎn)介.病因飲食習(xí)慣：大腸癌的發(fā)生及高脂肪，高蛋白和低纖維飲食有一定的相關(guān)性。腌制食品可增加腸道中致癌物質(zhì)。維生素、微量元素及礦物質(zhì)的缺乏均可增加大腸癌的發(fā)病率遺傳因素：20%30%的大腸癌病人存在家族史癌前病變：多數(shù)大腸癌來自腺瘤病變，某些慢性炎癥改變已被列為癌前病變疾病簡(jiǎn)介.病因降結(jié)腸-護(hù)理查房模版課件 是乙狀結(jié)腸直腸

15、交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤，是消化道常見的惡性腫瘤之一。直腸癌的發(fā)病率僅次于胃癌，我國發(fā)病率以45歲左右為中位數(shù)，青年人發(fā)病率有上升趨勢(shì)。直腸癌 是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之.分型大體分型：腫塊型 潰瘍型（最常見） 浸潤型組織學(xué)分型：腺癌（為最常見的組織學(xué)分型） 黏液性癌未分化癌其他：腺鱗癌，鱗狀細(xì)胞癌.分型大體分型：腫塊型遺傳因素飲食及致癌物質(zhì)直腸慢性炎癥病因遺傳因素飲食及致癌物質(zhì)直腸慢性炎癥病因（一）排便異常即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。（二）糞便反常如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細(xì)等。（三）梗阻癥狀為直腸被癌腫梗阻，有排便

16、困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強(qiáng)等。臨床表現(xiàn)（一）排便異常即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感.擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移（最常見）血行轉(zhuǎn)移種植播散.擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式直接浸潤.病理 Duckes分期A期：癌腫限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 B期：癌腫穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期：癌腫穿透腸壁，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 D期：已有淋巴廣泛轉(zhuǎn)移或肝、肺、骨等遠(yuǎn) 處器官轉(zhuǎn)移.病理 Duckes分期A期：癌腫限于腸壁內(nèi)，且無.臨床表現(xiàn)早期多無明顯特異性表現(xiàn)或癥狀易被忽視。病程發(fā)展后因癌腫部位不同而有不同表現(xiàn)：右半結(jié)腸腸腔較大，癌腫多呈腫塊型，突出于腸腔，糞便稀薄，病人往往腹瀉、便秘交替出

17、現(xiàn)，便血及糞便混合。臨床特點(diǎn)是貧血、腹部包快、消瘦乏力，腸梗阻癥狀不明顯左伴結(jié)腸腸腔相對(duì)較小，癌腫多傾向于浸潤型生長引起環(huán)狀縮窄，且腸腔中水分已基本吸收，糞便成形，故臨床以腸梗阻癥狀多見。腫瘤破潰時(shí)，可有便血或黏液.臨床表現(xiàn)早期多無明顯特異性表現(xiàn)或癥狀易被忽視。病程發(fā)展后.臨床表現(xiàn)排便習(xí)慣和糞便形狀改變：首先出現(xiàn)。大便次數(shù) 、糞便不成形或稀便。出現(xiàn)部分腸梗阻時(shí)，可出現(xiàn)腹瀉及便秘交替現(xiàn)象腹痛腹部腫塊腸梗阻：多為晚期癥狀。一般呈慢性、低位、不完全性腸梗阻，表現(xiàn)為便秘、腹脹，有時(shí)伴腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛，進(jìn)食后癥狀加重。當(dāng)發(fā)生完全性梗阻時(shí)，癥狀加劇，部分病人可出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為糞汁樣全身癥狀：貧血、消

18、瘦、乏力、低熱.臨床表現(xiàn)排便習(xí)慣和糞便形狀改變：首先出現(xiàn)。大便次數(shù) .輔助檢查大便隱血實(shí)驗(yàn)：高危人群的初篩和普查方法血液檢查：癌胚抗原測(cè)定，有助于判斷病人療效及預(yù)后X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影檢查：是診斷結(jié)腸癌重要檢查內(nèi)鏡檢查.輔助檢查大便隱血實(shí)驗(yàn)：高危人群的初篩和普查方法.處理原則手術(shù)治療右半結(jié)腸切除術(shù)：適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲癌。切除范圍包括1015cm的末端回腸，盲腸、升結(jié)腸、右半橫結(jié)腸，以及相應(yīng)的系膜、淋巴結(jié)，回腸及橫結(jié)腸切緣行端端或端側(cè)吻合。若癌腫位于結(jié)腸肝曲癌，還須切除橫結(jié)腸及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組淋巴結(jié).處理原則手術(shù)治療橫結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸癌。切除范圍為橫結(jié)腸及其系膜、血管和淋巴結(jié)，升結(jié)腸及降結(jié)腸切緣行端端吻合橫結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫