1、重癥感染與抗生素的選擇重癥感染與抗生素的選擇重癥感染與抗生素的選擇重癥感染與抗生素的選擇重癥感染與抗生素的選擇重癥感染與抗生素1.2感染的定義：1992年美國胸科協會和危重病協會聯合提出了全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）的概念它是由嚴重的生理損傷和病理改變引發全身炎癥的一種臨床過程。SIRS的概念一經提出，即被廣泛接受，但由于SIRS的四條標準過于寬松，SIRS評分沒有受到進一步的重視，近來認為，SIRS評分對于評估危重病、創傷、ICU患者的預后是一個簡單而有從價值的預測指標。 21.2感染的定義：1992年美國胸

2、科協會和危重病協會聯合提出SIRS的四條指標:（每個參數代表1分）當滿足下列兩個以上標準時即可判定為SIRS。體溫380C或 90次/分 ；呼吸頻率20次/分和PaCO212000/mm3或 5天，以及出現低血壓，少尿等。循環衰竭表現。重癥心肌炎： 符合心肌炎診斷合并有呼吸功能等衰竭。重癥肝炎： 符合肝炎診斷合併有循環、血液凝出血功能衰竭。感染性休克： 由于感染造成循環功能障礙，表現為重要生命器官的血液和氧供需失衡而表現的一系列癥狀。敗血癥和膿毒血癥 ： （septic）除有SIRS的診斷外，有造成感染 性休克和多器官功能衰竭的可能。因此，也把它歸為重癥感染。5重癥腦炎： 符合腦炎診斷合併其它

3、器官功能衰竭5重癥感染的治療：原則上在診斷的早期必須使用覆蓋性的治療方法。即在前三天一般使用兩至三種抗生素覆蓋有可能的所有致病菌。三天后選擇窄譜抗生素。（根據藥敏結果選擇特異性的抗生素） 6重癥感染的治療：原則上在診斷的早期必須使用覆蓋性的治療方法。重癥感染的治療：這就要求，在治療前，必須留取化驗標本，以供降階梯治療提供選擇。重錘猛擊 : 90s美國人提出的抗生素使用策略,即發現病人為重危病人如果選擇抗生素錯誤將會導致病人的死亡。因而，在初始治療時，往往選擇一種抗G+和一種抗G -以及一種抗真菌的代表性藥物，如果我們的抗菌譜足夠廣，那么，病情將會得到控制，反之，病人就會死亡。現在被廣泛用之于臨

4、床，實踐證明，這一理論是正確的。7重癥感染的治療：這就要求，在治療前，必須留取化驗標本，以供降降階梯治療： 第一階段使用廣譜抗生素，防止病情迅速惡化，器官功能障礙，挽救患者生命，避免細菌耐藥性，縮短住院天數。8降階梯治療： 第一階段使用廣譜抗生素，防止病情迅速惡化第二階段:注意降級換用相對窄譜抗生素，減少耐藥菌發生，并優化治療成本效益比。初始抗生素治療未能完全覆蓋致病菌是死亡率上升的重要原因，包括VAP的漏診，未考慮到耐藥致病菌，起始抗生素治療不當等 ，起始治療應特別強調當地醫院及所有醫院微生物學資料，及抗生素的敏感性，尤其是常見ICU的致病菌的抗生素的敏感性情況。 9第二階段:9存在感染多重

5、耐藥危險因素時，應考慮起始治療采用抗生素的聯合應用。起始應用最廣譜的抗生素以避免因細菌耐藥造成抗生素的反復調試，以及最大可能地保障抗感染的最大療效，降低病死率的同時，應在治療前留取病原學的標本。獲取病原學診斷和藥敏結果，2472小時內對治療方案進行調整，從廣譜的抗生素換用窄譜抗生素，從聯合治療過渡到單藥治療，以避免過重的經濟負擔以及減少耐藥性的發生，優化成本效益比10存在感染多重耐藥危險因素時，應考慮起始治療采用抗生素的聯合應在降階梯治療時究竟應當使用一種或多種抗生素治療需由臨床醫生根據患者的具體情況而決定。11在降階梯治療時究竟應當使用一種或多種抗生素治療需由臨床醫生根VAP由耐藥細菌引發的

6、兩個危險因素為，VAP之前機械通氣的時間（7天）以及近期（15天）使用過抗生素而導致VAP的主要是多重耐藥菌包括銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌，嗜麥芽窄食單胞菌。MRSA，其中90%的致病菌對亞胺培南，阿米卡星和萬古霉素的聯合方案敏感。細菌感染的特異性治療12VAP由耐藥細菌引發的兩個危險因素為，VAP之前機械通氣的時由于抗生素的濫用，細菌出現多種耐藥已經相當普遍，給臨床治療帶來極大的困難，根據藥敏選擇藥物已經成為必然，在決定抗生素的時候，不僅要參考全國范圍內的抗生素耐藥情況，更重要的是，要結合院內的細菌變異和藥品使用情況。綜合考慮。13由于抗生素的濫用，細菌出現多種耐藥已經相當普遍，給臨床治療帶

7、細菌為什么會對抗菌藥物產生耐藥性細菌產生抗生物質細菌自我保護屬于自然界現象 人類提取這種抗生抗生素治療細菌感染物質制成抗生素 細菌被抗生素誘導 細菌對所接觸抗生素產生滅活酶或改變 產生耐藥性 途徑以求生存代謝 人類開發新抗生素細菌不斷發生基因突細菌不斷受到壓力 變發展耐藥性 抗菌素及細菌不斷細菌發展為高耐藥菌在新基礎上相互作用 及多重耐藥菌14細菌為什么會對抗菌藥物產生耐藥性細菌產生抗生物質細菌自細菌耐藥機制：細菌產生滅活酶來滅活抗生素.細菌降低外膜通透性阻止或減少抗生素進入菌體.細菌增強主動外排系統把進入菌體的抗生素泵出菌體外.細菌改變靶位蛋白，如產生親和力極低的青霉素結合蛋白(PBP_2a

8、 )不及抗生素結合.15細菌耐藥機制：15常見的抗生素滅活酶青霉素酶水解青霉素 , 分解阿莫西林，或青霉素等，需用復合青霉素類等.頭孢菌素酶水解頭孢菌素 ,主要分解一、二代頭孢，復合制劑不能逆轉，低產量頭孢及頭霉素敏感.碳青酶烯酶水解碳青酶烯類 , 水解碳青酶烯類抗生素廣譜酶（TEM-1,2,SHV-1）;分解青霉素類，一、二代頭孢,能被酶抑制劑逆轉。ESBLs（超廣譜酶）能分解三代頭孢及氨曲南，主要出現在院內感染菌株。16常見的抗生素滅活酶青霉素酶水解青霉素 , 分解阿莫西林，全球面臨的主要細菌耐藥問題MRS(Methicillin-resistant staphylococcus)耐甲氧西

9、林葡萄球菌VRE(vancomycin-resistant enterococcus)耐萬古腸球菌ELBLs(extended-spectrum-lactamase)大腸埃希菌(Ampc)和肺炎克雷伯菌高產AmpC酶的陰溝腸、產氣、聚團等腸桿菌屬菌株Non-fermentative(非發酵菌，銅綠假單孢菌、不動桿菌、嗜麥芽寡養單孢菌等)PRSP(Penicillin-resistant streptoccus pneumoniae) 耐青霉素的鏈球菌17全球面臨的主要細菌耐藥問題17抗生素的時間依賴和劑量依賴 時間依賴內酰胺類萬古霉素阿奇霉素克拉霉素 劑量依賴氨基甙類喹喏酮類氯霉素類 時間依賴

10、性抗生素劑量的選擇上應能使血藥濃度維持在一低水平，但應超出MIC可持續給藥或間歇給藥。劑量依賴抗生素第一次給予大的劑量可獲得合乎需要的高血藥濃度，如氨基甙類抗生素 18抗生素的時間依賴和劑量依賴 時間依賴劑量依賴時間依賴性抗生素感染致病菌 抗菌藥物選擇 可供更換的抗菌藥 G+球菌金黃色葡萄球菌 （MSSA） 耐酶青霉素：苯唑西林 、 鄰氯西林、氟氯西林 一代頭孢菌素，紅霉素、新大環內酯類，林可霉素類，氨基糖苷類，碳青霉烯類（重癥） 金黃色葡萄球菌（ MRSA） 糖苷類抗生素萬古霉素 去甲萬古霉素替考拉寧新糖苷類抗生素或陽性球菌 抗菌藥物聯合以下一種抗菌藥：利福平，呋西 地酸，莫西沙星，加替沙星

11、， 肺炎鏈球菌（PSSP） 青霉素，氨芐西林 一代頭孢菌素，紅霉素，新大環內酯類，新喹諾酮類 肺炎鏈球菌（PISP） 青霉素，氨芐西林，頭孢呋辛注射劑 新氟喹諾酮類，重癥者頭孢噻肟或頭孢曲松肺炎鏈球菌（PRSP） 頭孢噻肟 ，頭孢曲松 頭孢呋辛，阿莫西林/克拉維酸，頭孢妥侖匹酯，頭孢噻肟 或頭孢曲松，新氟喹諾酮類萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧 19感染致病菌 抗菌藥物選擇 可供更換的抗菌藥 G+球菌 耐酶各種致病菌藥物選擇舉例2 感染致病菌 抗菌藥物選擇 可供更換的抗菌素 G-腦膜炎奈瑟球菌淋病奈瑟球菌 青霉素或氨芐西林聯合氯霉素頭胞曲松 頭胞噻肟或頭胞曲松口服頭胞三代，大觀霉素或新氟喹諾酮

12、類 G-桿菌大腸埃希菌（全身感染）腸桿菌（陰溝腸，產氣腸桿菌） 一、二代頭胞菌素，三代頭胞菌素，（頭胞他啶），四代頭胞菌素（頭胞吡肟）頭胞哌酮/舒巴坦。四代頭胞菌素：頭胞吡肟，重癥者碳青霉烯類。 一、二代頭胞菌素，替卡西林/克拉維酸，哌啦西林/他唑巴坦，氨基糖苷類，碳青霉烯類美洛培南，亞胺培南/西司他丁氨基糖苷類，氟喹喏酮類20各種致病菌藥物選擇舉例2 感染致病菌 抗菌藥物選擇 可供更換附表1 各類致病菌抗菌藥物選擇舉例 感染致病菌 抗菌藥物選擇 可供更換的抗菌藥物 G-非發酵菌：銅綠假單胞菌不動桿菌檸檬酸桿菌沙雷菌屬 頭胞他啶單獨或聯用環丙沙星 碳青霉烯類哌啦西林/他唑巴 頭胞哌酮/舒巴坦頭

13、胞吡肟 環丙沙星，阿洛西林，美洛西林或哌啦西林聯用氨基苷類替卡西林/克拉維酸氨曲南/環丙沙星或氨基糖苷類 非典型致病菌：肺炎支原體肺炎衣原體軍團菌新大環內酯類 阿奇霉素，克拉維酸等紅霉素單獨或及利福平聯合或及新喹喏酮聯合 新氟喹喏酮類（左氧，莫西，加替，克那）新大環內酯類，（羅紅霉素），多西環素 阿奇霉素，克拉霉素，多西環素。復方磺胺甲噁唑 螺旋菌科幽門螺菌 克拉霉素 四環素，多西環素，新大環內酯類，新喹 喏酮類 21附表1 各類致病菌抗菌藥物選擇舉例 感染致病菌 抗菌藥物選擇抗真菌藥物根據其來源，用途及結構可分為如下六類：抗真菌抗生素：主要有兩性霉素和制霉菌素唑類抗真菌藥：包括咪唑類抗真菌藥

14、和三唑類抗真菌藥 。 咪唑類抗真菌藥主要有咪康唑和酮康唑 ； 三唑類主要有氟康唑和伊曲康唑。嘧啶類：5-氟胞嘧啶 烯丙胺類： 主要有特比奈芬中草藥類：大蒜、土槿皮等專用于淺表真菌感染的外用藥如水楊酸、苯甲酸、水楊酰苯胺等。22抗真菌藥物根據其來源，用途及結構可分為如下六類：22兩性霉素B：兩性霉素B是目前臨床上抗真菌譜最廣的抗真菌藥物，對隱球菌、念珠菌、組織胞漿菌、毛霉菌均有較好抗菌活性，而部分曲菌耐藥。23兩性霉素B：兩性霉素B是目前臨床上抗真菌譜最廣的抗真菌藥物，主要藥代學特點口服吸收好，皮膚、水泡液濃度高脂溶性好及食物同服增加吸收蛋白結合率99%T1/2 15-20h，一般每天給藥1-2次（200-400mg） 24主要藥代學特點口服吸收好，皮膚、水泡液濃度高242525毒性大:寒戰、高熱、頭痛、惡心、嘔吐、肝、腎損害以腎為主;低鉀，心率紊亂,血小板減少.26毒性大:26給藥方法見光易分解避光逐漸增加劑量，開始15mg或0.020.1mg/kg，逐漸增至0.60.7mg/kg27給藥方法27鞘內注射，開始0.050.1mg/次，逐漸增至0.5mg/次，最大不超過1mg/次給藥先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用鹽水，每次靜滴6h以上，靜滴濃度不超過10mg/100ml有時需加15mgDX