1、變應性支氣管肺曲霉菌病 （） 陳云霞 曲霉菌菌絲細而規則，中間有隔，角的型分支，不易彎曲孢子：圓形，卵圓形，直徑約年在英格蘭發現是一種免疫介導的肺部疾病，由于對曲霉菌抗原過敏引起，煙曲霉菌最常見具有潛在破壞性的肺疾病盡管此疾病主要發生在哮喘病人，但哮喘病人只有少數會發生盡管有一定的家族傾向，家族性的極少見由于沒有統一的診斷標準和標準化的試驗，所以沒有確切的的發病率在哮喘中發病率約至（入住的重癥哮喘）這些的哮喘情況多較嚴重，病程長，發病年齡早，有鼻炎史，但也可以發生在輕度哮喘也可發生在沒有哮喘的病人中其他類型的真菌偶爾也可引起同樣的臨床癥狀, 稱為變應性支氣管肺霉菌病( ) 中最常見，其他包括白

2、色念珠菌（ ）、長孺孢霉（ .)、月狀彎孢菌（ ）、夏威夷德氏霉（ ）、葡柄霉（ ）、釀酒酵母菌（ ）、假菌樣真菌（ ）也產生同樣臨床癥候群，因此稱之為變應性支氣管肺真菌病。即有念珠菌屬、青霉菌屬、彎孢菌屬和。定義變應性支氣管肺曲霉病是人體對寄生于支氣管內的曲霉抗原發生變態反應所引起的一種肺部疾病。其特征為對存在于支氣管分支的煙曲霉抗原呈現免疫應答，并引起肺浸潤和近端支氣管擴張。流行病學最常見于哮喘和囊性纖維化的患者中，在支氣管哮喘病人中約占 ，在難治性哮喘病人占的構成比可達，而入住的重癥支氣管哮喘患者中的患病率為。在肺囊性纖維化()病人中約占 。發病年齡：臨床上以歲多見，性別無明顯差異。發病

3、季節：濕潤、溫暖氣候或冬季室內條件下高發。多數患者有特異性體質，對多種食物及藥物過敏。 臨床多表現為喘息、胸悶、低熱、咯血、咳嗽及咳痰。約有的患者可咳出黑褐色黏液痰約的患者哮喘發作。肺部聽診正常或可聞及哮鳴音，的患者可聞及濕性羅音，約的患者可見杵狀指。隨著病程的延長，可出現肺纖維化、肺動脈高壓和呼吸衰竭。臨床表現外周血嗜酸粒細胞計數升高（）痰涂片和痰培養可見菌絲或痰培養煙曲霉陽性血清總抗體明顯升高，可診斷血清特異性煙曲霉抗體和抗體升高血清煙曲霉沉淀試驗陽性輔助檢查 曲霉皮膚試驗： 皮試包括皮膚點刺試驗和皮內試驗，以組胺作為陽性對照，生理鹽水為陰性對照。煙曲霉皮試陽性是診斷的必要條件。先進行皮膚

4、點刺試驗，若陰性再進行皮內試驗，仍然陰性者則可排除。皮試陽性的患者則應進一步做血清學檢查。皮膚點刺試驗敏感性稍差但安全性好。輔助檢查胸部線或：胸部影像學特異性表現為中心性支氣管擴張，約占。可見黏液栓形成。游走性和反復性肺部浸潤影。部分患者肺不張。樹芽征及馬賽克征等。輔助檢查影像學改變特點為發生于單側或雙側的肺實變影、類似于腺病的肺門影、分泌物阻塞的遠段支氣管影，如“指套征”“牙膏影”和擴張支氣管內的氣液平、雙軌征（水腫的支氣管壁）雖然可累及所有的部位，但上葉、中葉常被累及，上葉受累與肺結核類似肺實變常常是短暫的，即病變可游走（ ）。游走性肺部改變不是所特有的影像學改變實變的陰影也可在同一部位反

5、復發生（ ）持續不變的陰影說明在支氣管壁和肺實質存在著不可逆的和纖維化改變，是以往肺浸潤影和支氣管擴張、纖維化改變的結果 ，當病情緩解時病變也持續存在空洞形成可以發生在纖維化的階段。此時很難與肺結核的纖維空洞相鑒別其他還有氣流閉陷（馬賽克征）、粘液栓、肺不張、肺纖維化、小葉中心結節、空洞伴有或不伴有液平支氣管充滿粘液形成“指套征”，粘液咳出后此征消失 支氣管內嵌入的粘液可表現 “樹芽征”擴張的支氣管和完全閉塞的支氣管（表現為串珠、管狀陰影、圓形陰影、擴張氣管的氣液平、氣管壁增厚、平行線影延及外周）黏液栓：支氣管黏液栓有呈棒狀、 字形、 字形等, 由于常與掃描平面垂直,圓形、 蝌蚪狀者或葡萄串狀

6、更為常見。 黏液栓咳出后，呈支氣管擴張表現，主要以段或亞段等較大支氣管擴張為主，遠端支氣管顯示正常。這與普通支擴病變長期存在明顯不同，證實 的中心性支擴主要由于黏液栓塞引起。 的變異型放射學表現也可以是僅見孤立存在的黏液栓, 肺內基本無實質改變。15樹芽征是小葉中心分布結節的一種特殊形式。樹芽征反映擴張的小葉中心性細支氣管管腔被黏液、 膿液或其他炎性物質等填塞且常伴有細支氣管周圍炎的一種病理狀態。可見于結核的支氣管內播散、 感染性細支氣管炎、 囊性纖維化、 泛細支氣管炎等。由于 存在細小支氣管小葉中心性的非干酪性肉芽腫性炎的病理過程,所以在 上也常出現樹芽征樣表現。16171819肺功能：急性

7、發作期部分患者表現為可逆性阻塞性通氣功能障礙。氣道可逆性試驗的陽性率為。慢性患者晚期出現肺纖維化時可表現為限制性通氣功能障礙及彌散功能障礙。肺功能檢查可作為治療效果的評價指標。 輔助檢查病理 典型的病理學特征：支氣管腔內黏液栓塞富含嗜酸粒細胞的非干酪性肉芽腫，主要累及支氣管和細支氣管嗜酸粒細胞性肺炎中心性支氣管擴張輔助檢查診斷標準：（ ）主要標準： 、發作性哮喘； 、煙曲霉皮膚試驗呈速發陽性反應； 、血清總抗體水平升高； 、血清曲霉特異性抗體和（或）抗體升高； 、肺部浸潤影； 、外周血嗜酸粒細胞升高； 、中心性支氣管擴張； 、血清曲霉沉淀試驗陽性次要標準： 、痰涂片可見菌絲或痰培養煙曲霉陽性；

8、 、咳嗽、咳痰，可咳出黑褐色黏液痰； 、煙曲霉皮膚試驗型變態反應陽性。診斷標準 滿足主要標準中的項（必須包括第項）則可確診 滿足主要標準中的項則診斷的可能性很大診斷標準（） 符合上述主要標準中及條者可診斷為有中心性支氣管擴張的（） 符合條者可診斷為無中心性支氣管擴張僅有血清學陽性的（） 可能是疾病的早期或曲霉侵襲性小 而可能為疾病晚期，其肺功能多有不可逆性改變 年美國感染學會制定的曲霉病診治指南中提出診斷的標準要項主要標準、發作性哮喘；、外周血嗜酸粒細胞增多；、曲霉抗原皮試呈速發陽性反應；、血清曲霉變應原沉淀抗體陽性；、血清總抗體水平升高；、游走性或固定性的肺部浸潤影；、中心性支氣管擴張。次要

9、診斷標準包括、多次痰涂片或培養曲霉陽性；、咳褐色痰栓；、血清曲霉特異性增高、曲霉變應原遲發型皮膚反應陽性診斷標準主要條件和次要條件各符合條以上就可作出診斷。 所有哮喘患者 曲霉過敏原皮試 陽 性 陰 性檢測血清總抗體水平 每年重復皮試檢查 胸部線胸部高分辨煙曲霉特異性抗體外周血嗜酸粒細胞計數煙曲霉沉淀抗體 煙曲霉特異性抗體 每年隨診血清總 抗體水平 高于對煙曲霉過敏的 哮喘患者倍 否 是 每周復查血清總抗體水平 如果升高 按進行治療變應性支氣管肺曲霉病診斷流程25真菌致敏的嚴重哮喘( ， )。真菌孢子作為變應原吸入后可使哮喘發作，或導致慢性持續性哮喘，真菌包括鏈格孢菌、曲霉、枝孢菌和青霉等，稱

10、為。與的臨床表現與實驗室檢查有相似之處，如煙曲霉誘發的哮喘病例中，的患者血清煙曲霉變應原可呈陽性反應。兩者又有許多不同，如沒有肺部浸潤病灶和中央型支氣管擴張特征等。目前尚不清楚與的關系。鑒別診斷鑒別診斷變應性肉芽腫性血管炎.支氣管哮喘。 .白細胞分類中血嗜酸性粒細胞。 .單發性或多發性單神經病變或多神經病變。 .游走性或一過性肺浸潤。 .鼻竇病變。 .血管外嗜酸性粒細胞浸潤 凡具備上述條或條以上者可考慮本病的診斷。 的陽性。鑒別診斷韋格納肉芽腫 有上呼吸道和肺部病變，并伴有腎小球破壞的壞死性腎小球腎炎，也可增高。胞漿型()呈陽性。 肺內為破壞性病變，可見結節性、空腔性病變特征。臨床上無變應性基

11、礎表現，如哮喘、過敏性鼻炎、蕁麻疹等，嗜酸性細胞不增多。鑒別診斷慢性嗜酸性粒細胞肺炎是一種少見的病因不明的疾病，起病隱匿，可有發熱、體重減輕、盜汗、干咳、呼吸困難、胸痛數周至數月，男女比為，歲左右發病率最高。之前可有哮喘和特應體質如藥物過敏、過敏鼻炎等，過敏體質占，胸線示雙側周邊斑片影，與肺水腫相反。毛玻璃至斑片影均有，呈游走狀周圍血增多較多見，中，具有鑒別意義治療是口服激素，癥狀和影像學迅速好轉，當治療停止后，的患者復發鑒別診斷外源性過敏性肺泡炎明確暴露因素臨床表現為咳嗽、咳痰、呼吸困難、雙肺爆裂音低氧血癥，彌散量減低中淋巴細胞比例升高肺表現為彌漫磨玻璃伴小結節或間質纖維化病理淋巴細胞滲出為

12、主的間質性肺炎，非干酪樣肉芽腫急性或亞急性期對激素治療近期療效較肯定 鑒別診斷嗜酸性粒細胞增多癥 次檢查(間隔個月)外周血嗜酸性粒細胞，伴或不伴組織型：骨髓涂片中嗜酸性粒細胞占全部有核細胞超過，或(和)病理醫生認為嗜酸性粒細胞廣泛浸潤組織，或(和)明顯的嗜酸性粒細胞顆粒蛋白沉積(伴或不伴嗜酸性粒細胞的組織浸潤)根據臨床及影像學表現，可分為以下期急性期（期）：患者常有發作性喘息、發熱及體重減輕等；影像學可出現肺部浸潤影；血清總抗體常，血清曲霉特異性抗體和（或）抗體升高；激素治療有效緩解期（期）：經治療后病情緩解，通常無癥狀，影像學正常或至少在個月內肺部未再出現新的浸潤影；激素治療 周后血清總抗體

13、水平較治療前下降 ；若停用激素超過個月無病情惡化，稱為“完全緩解期”疾病分期復發加重期（期）：大約有的患者可復發，再度出現急性期癥狀，伴有新的肺部浸潤影（游走性或固定性），血清抗體水平升高倍，激素治療反應仍良好。激素依賴期（期）：必須依靠口服激素控制哮喘癥狀，激素減量時癥狀加重，并出現肺部浸潤影（游走性或固定性），血清總抗體水平可升高或正常，需要規律性合理激素治療。纖維化期（期）：患者癥狀加重，口唇發紺，可出現低氧血癥、呼吸衰竭及肺心病等。胸部線顯示肺纖維化，可出現肺動脈高壓、嚴重不可逆的阻塞性和限制性通氣功能障礙。多數患者血清總抗體及血清曲霉特異性抗體異常，激素療效較差。疾病分期治療目標：

14、控制急性發作癥狀，抑制機體對煙曲霉抗原的變態反應，盡可能清除氣道內寄殖的曲霉，防止支氣管及肺組織出現不可逆性損害治療原則：首選激素治療，抗真菌藥物作為輔助治療，兩者需聯合應用根據病程分期決定治療方案應避免暴露于高濃度曲霉環境治療伴隨的其他疾病，如變應性鼻炎等治療激素治療：首選口服激素。治療方案： 潑尼松,治療周后改為,隔日次，治療周，然后根據病情試行減量，每周減量至停藥，應每周復查血清總抗體水平和胸部影像學。潑尼松持續周，然后持續周，之后每隔周減量，持續治療總療程至少個月，每周復查次血清總抗體水平并持續年。吸入性激素可改善哮喘癥狀，但不影響肺部浸潤的吸收，不建議采用吸入性激素用于的初始治療。治

15、療伏立康唑對囊性纖維化合并有效，可減少激素用量并降低抗體水平，但肺功能改善不明顯。伏立康唑可作為治療的二線抗真菌藥物有報道采用重組抗抗體治療可獲得良好效果治療36免疫功能正常宿主： 患者推薦潑尼松（或其他等價的糖皮質激素）。起始劑量，根據癥狀改善情況逐漸減量。急性發作者，推薦使用潑尼松治 療 周，之后周在臨床緩解的前提下使用潑尼松，隔天次；隨后進一步逐漸減量至患者本次急性發作前的劑量。年成人呼吸及患者真菌感染治療指南治療37輕度發作的：使用吸入糖皮質激素和支氣管擴張劑以及白三烯受體拮抗劑，可能對一些患者有效。患者按上述處理方法治療后仍反復急性喘息發作者，建議長期應用糖皮質激素治療，劑量通常需要大于。所有患者都建議常規監測血清水平。連續監測肺功能及影像學。當影像學出現肺部浸潤、粘液栓、纖維化或支氣管擴張加重時，建議調整糖皮質激素劑量。伊曲康唑 連續使用周可以減少患者的糖皮質激素使用。治療年成人呼吸及患者真菌感染治療指南患者接受治療后，應每周隨訪次，進行臨床癥狀及體征評估并檢測血清總抗體水平和胸部影像學。血清總抗體水平下降說明接受治療有效，治療個月時，如治療后患者血清總抗體水