1、術前合并二尖瓣狹窄患者非心臟手術麻醉術前合并二尖瓣狹窄患者非心臟手術麻醉術前合并二尖瓣狹窄患者非心臟手術麻醉術前合并二尖瓣狹窄患者非心臟手術麻醉術前合并二尖瓣狹窄患者非二尖瓣狹窄的病因學和病理生理學機制二尖瓣狹窄的臨床表現及診斷二尖瓣狹窄的治療合并二尖瓣狹窄患者圍術期管理目 錄2目 錄2病因學和病理生理學機制風濕病，初次感染35年內出現臨床病變1020年后逐漸出現衰弱的癥狀，如疲勞和勞力性呼吸困難先天性二尖瓣狹窄畸形3病因學和病理生理學機制3病因學和病理生理學機制4病因學和病理生理學機制4病因學和病理生理學機制5病因學和病理生理學機制5二尖瓣狹窄的臨床表現及診斷臨床表現癥狀 多在瓣口面積小于1

2、.5cm2 (中度狹窄）時出現明顯癥狀。呼吸困難 勞力性呼吸困難 主要為肺的順應性降低所致 日常活動出現呼吸困難 端坐呼吸 急性肺水腫6二尖瓣狹窄的臨床表現及診斷臨床表現癥狀6二尖瓣狹窄的臨床表現及診斷臨床表現癥狀咳嗽 夜間睡眠/勞動后 干咳 并發支氣管炎或肺部感染，咳黏液樣或膿痰7二尖瓣狹窄的臨床表現及診斷臨床表現癥狀7二尖瓣狹窄的臨床表現及診斷臨床表現癥狀咯血 痰中帶血或血痰：及支氣管炎、肺部感染和肺充血或毛 細血管破裂有關 大量咯血：左房壓力突然增高，致支氣管靜脈破裂出血 粉紅色泡沫痰：毛細血管破裂，急性肺水腫8二尖瓣狹窄的臨床表現及診斷臨床表現癥狀8二尖瓣狹窄的臨床表現及診斷臨床表現癥

3、狀聲音嘶啞 左心房擴大和左肺動脈擴張可壓迫左喉返神經， 左側聲帶麻痹可致聲音嘶啞（稱Ortner綜合征）9二尖瓣狹窄的臨床表現及診斷臨床表現癥狀9二尖瓣狹窄的臨床表現及診斷臨床表現癥狀胸痛 15%的二尖瓣狹窄患者有胸痛表現 肥大的右心室壁張力増高，心排血量降低致右心室缺血 經二尖瓣分離術或擴張術后可緩解10二尖瓣狹窄的臨床表現及診斷臨床表現癥狀10二尖瓣狹窄的臨床表現及診斷心臟聽診，日常工作中有在做嗎？你會做嗎？有幾個聽診區，分別在哪里？二尖瓣狹窄患者聽診最顯著的雜音是怎樣的？11二尖瓣狹窄的臨床表現及診斷？11二尖瓣狹窄的臨床表現及診斷12二尖瓣狹窄的臨床表現及診斷12二尖瓣狹窄的臨床表現及

4、診斷13二尖瓣狹窄的臨床表現及診斷13二尖瓣狹窄的臨床表現及診斷臨床表現體征心臟體征 心尖區舒張中晚期低調的隆隆樣雜音，呈遞增型，局限 性，左側臥位時明顯，可伴有舒張期震顫其他體征 二尖瓣面容，兩顴呈紫紅色，口唇輕度發紺，四肢末梢 也可見發紺 頸動脈搏動明顯，表明存在嚴重肺動脈高壓14二尖瓣狹窄的臨床表現及診斷臨床表現體征14二尖瓣狹窄的臨床表現及診斷二尖瓣狹窄的診斷聽診：心尖區隆隆樣舒張期雜音X線和心電圖：左心房擴大 超聲心動圖 初步診斷明確診斷15二尖瓣狹窄的臨床表現及診斷二尖瓣狹窄的診斷初步診斷明確診斷1二尖瓣狹窄的實驗室及影像學檢查X線平片 左房增大 肺動脈高壓時表現為肺動脈段凸出，中

5、心肺動脈 擴張及外周肺動脈纖細16二尖瓣狹窄的實驗室及影像學檢查X線平片16二尖瓣狹窄的實驗室及影像學檢查超聲學表現 M型超聲可見左房擴大，二尖瓣前葉EF斜率減50mm/s， 前葉呈方形波，后葉及前葉呈同向運動，特異性強 ， 但屬定性診斷 二維超聲二尖瓣開放幅度小及瓣口面積變小是超聲診斷 二尖瓣狹窄的最主要依據之一 二尖瓣口面積1.5cmz為輕度；1.0cm2 為中度；1. 0cm2為重度17二尖瓣狹窄的實驗室及影像學檢查超聲學表現17二尖瓣狹窄的實驗室及影像學檢查心電圖二尖瓣型P波 P波時限延長（0.12s或以上），并呈雙峰，第一峰代表右心房的激動，第二峰代表左心房的激動。心房顫動 左房增大

6、18二尖瓣狹窄的實驗室及影像學檢查心電圖18二尖瓣狹窄的實驗室及影像學檢查肺動脈高壓 可伴有右心室肥厚或右束支傳導阻滯的心電圖表現 （右側胸前導聯的QRS波群呈qR或QR型，T波倒置或雙向）19二尖瓣狹窄的實驗室及影像學檢查19二尖瓣狹窄的實驗室及影像學檢查心血管及冠狀動脈造影 單純二尖瓣狹窄一般不需要 考慮介入或手術治療須進一步明確瓣膜損害程度主要征象： 心室舒張期：在二尖瓣口區域可見圓形或橢圓形邊緣清 楚的 圓頂狀充盈缺損，是較嚴重的二尖瓣狹窄征象 心室收縮期：見造影劑逆流入左房，大量逆流常難以發 現并存的二尖瓣狹窄征象20二尖瓣狹窄的實驗室及影像學檢查心血管及冠狀動脈造影20二尖瓣狹窄的

7、治療一、內科治療避免劇烈體力活動，定期復查預防及治療風濕活動 預防鏈球菌感染、風濕熱復發、感染性心內膜炎 芐星青霉素G120萬U，im,q4w，長期甚至終生使用21二尖瓣狹窄的治療一、內科治療21二尖瓣狹窄的治療大咯血 坐位，用鎮靜劑、利尿劑降低肺靜脈壓急性肺水腫處理心房顫動易誘發心力衰竭 洋地黃制劑 受體阻滯劑 抗凝治療22二尖瓣狹窄的治療大咯血 22二尖瓣狹窄的治療右心衰竭 限制鋼鹽，用洋地黃制劑，慎用利尿劑抗凝治療 出現栓塞情況時，除一般治療外，可用抗凝 治療或血栓溶解療法經皮穿刺導管球囊擴張成形術23二尖瓣狹窄的治療右心衰竭23二尖瓣狹窄的治療二尖瓣狹窄的外科治療二尖瓣置換術 解除或減

8、輕血流從左房進人左心室的梗阻，改善心臟 和肺循環的血流動力學24二尖瓣狹窄的治療二尖瓣狹窄的外科治療24圍術期管理一、術前評估、術前準備及圍術期風險判斷重點了解 二尖瓣口面積 是否合并肺動脈高壓 有無房顫及左房血栓 心功能 凝血功能是否正常25圍術期管理一、術前評估、術前準備及圍術期風險判斷25圍術期管理二、麻醉方法及麻醉藥物選擇麻醉方法 對腰麻和硬膜外麻醉的擴血管效應非常敏感 硬膜外麻醉由于交感阻滯的起效時間較長，優于腰麻 重癥患者選擇全麻，便于血流動力學監測和調控26圍術期管理二、麻醉方法及麻醉藥物選擇26圍術期管理麻醉藥物 氯胺酮交感興奮作用 泮庫溴銨可引起心動過速 吸入麻醉藥可引起血管

9、擴張或者引起交界性心律從而 喪失有效的心房收縮，吸入麻醉藥中氟烷可能是最 佳選擇，因為它可以減緩心率并且擴血管效應最弱， 但是其他的吸入麻醉藥也能安全地使用27圍術期管理麻醉藥物 27圍術期管理術中心動過速 加深麻醉，使用阿片類藥物 受體阻滯劑當房顫和室性心率 地爾硫草或地高辛28圍術期管理術中心動過速28圍術期管理突然的室上速導致血流動力學惡化 電轉復縮血管藥物，去氧腎上腺素優于麻黃堿術前用藥原則 在不影響患者呼吸、循環功能的前提下鎮靜，避免 患者發生心動過速，使用東莨菪堿而非阿托品29圍術期管理突然的室上速導致血流動力學惡化29圍術期管理三、術中監測及血流動力學管理遵循原則 預防術中心動過

10、速，一旦出現立即處埋 維持左心室的前負荷并避免加重肺循環淤血 避免增加肺動脈壓力和損害右心室功能30圍術期管理三、術中監測及血流動力學管理30圍術期管理 二尖瓣狹窄的血流動力學參數31圍術期管理31圍術期管理心動過速的預防治療是圍術期管理的要點過快的心率縮短舒張充盈的時間，要在縮短的舒張時間內維持前負荷，必須加大跨膜的血流速度，從而導致房室間跨膜壓差的增加32圍術期管理32圍術期管理焦慮引起的心動過速 小量的鎮痛藥或苯二氮草類藥物過度鎮靜 低通氣，低氧血癥和高碳酸血癥，肺動脈高壓監護和吸氧術前控制心率的藥物 如洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和胺碘酮 等圍術期繼續使用33圍術期管理焦慮引起的心

11、動過速33圍術期管理術中根據需要增加受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑的用量，尤其是心房顫動伴室率增快者房性快速性心律失常引起血流動力學紊亂 電復律34圍術期管理34圍術期管理對梗阻固定的左心室充盈障礙患者，維持前負荷是麻醉管理的另一個重要目標 補充失血、避免因深麻醉引起的血管擴張 有創血流動力學監測可使麻醉醫生在維持適當前負 荷的同時避免液體治療過量，從而避免肺淤血 肺動脈導管技術 TEE35圍術期管理對梗阻固定的左心室充盈障礙患者，維持前負荷是麻醉管圍術期管理四、合并二尖瓣狹竄患者的容量管理治療二尖瓣狹窄患者的低血壓存在著矛盾患者常規使用利尿藥，但低血容量不是引起低血壓的元兇，因此對補充容量的治療，

12、其效果通常是不滿意的使用血管收縮藥治療輕度外周血管擴張是可以接受的，但必須注意他們可引起肺血管收縮和損害右心功能。應首選帶有正性肌力作用的藥物如多巴胺、麻黃堿和腎上腺素，而不是單純血管收縮藥36圍術期管理四、合并二尖瓣狹竄患者的容量管理36圍術期管理五、術中意外事件的診斷及處理 對于心動過速要積極處理，盡量保持竇性心率保證一定的前負荷通過動脈置管、心電圖監測、肺動脈導管、TEE等，對術中意外事件及時發現及時處理37圍術期管理五、術中意外事件的診斷及處理 37圍術期管理六、合并重度二尖瓣狹窄患者圍術期管理指南基本的血流動力學管理目標 保持竇性心律和避免心動過速 避免心排血量的急劇增加、低血容量和容 量超負荷目 的38圍術期管理六、合并重度二尖瓣狹窄患者圍術期管理指南目 的3圍術期管理充分的血流動力學監測 直接的動脈內測壓、肺動脈壓或TEE 過度積極的液體替代易于引起重癥患者肺水腫監 測39圍術期管理監 測39圍術期管理嚴密監測肺動脈壓二尖瓣狹窄患者PCWP反映跨瓣壓梯度而不是左室舒張末壓維持竇性心律患者PCWP波形上可見明顯的a波和下行的y波中心靜脈波明顯的cv表示繼發的三尖瓣反流竇性心律的