1、溶血性貧血PPT溶血性貧血PPT溶血性貧血（hemolytic anemia）是指由于紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加、骨髓造血功能不足以代償紅細(xì)胞的耗損溶血性疾病：發(fā)生溶血，骨髓能夠代償（6-8倍能力），不出現(xiàn)貧血溶血性貧血的定義溶血性貧血（hemolytic anemia）是指由于紅細(xì)（一）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷1.遺傳性：（1）膜的缺陷：遺傳性球形細(xì)胞增多癥（2）酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏（3）珠蛋白生成障礙：即血紅蛋白病 肽鏈合成量的異常：海洋性貧血 肽鏈質(zhì)的異常：異常血紅蛋白病2.獲得性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglo-binu

2、ria,PNH）病 因（一）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷病 因（二）紅細(xì)胞外在因素1.免疫性因素：（1）自身免疫性溶血性貧血（AIHA）（2）同種免疫性溶血性貧血： 新生兒溶血癥；血型不合的輸血反應(yīng)2.物理和機(jī)械損傷：（1）行軍性血紅蛋白尿癥、人工心臟瓣膜（2）物理?yè)p傷：大面積燒傷、放射損害3.化學(xué)藥物和生物因素：（1）磺胺類(lèi)、苯類(lèi)、砷和鉛等（2）瘧疾、溶血性鏈球菌、支原體肺炎、蛇毒和毒蕈中毒（二）紅細(xì)胞外在因素循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)尿膽原正常紅細(xì)胞代謝與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素糞膽原尿膽原尿膽素門(mén)靜脈循環(huán)血液血紅蛋白單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)尿膽原正常紅細(xì)胞代謝與葡萄糖溶血性黃疸發(fā)生機(jī)理示

3、意圖循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)尿膽原糞膽原尿膽原尿膽素門(mén)靜脈溶血性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖循環(huán)血液血紅蛋白與葡萄糖醛酸結(jié)合直接（1）急性溶血性貧血： 頭痛、嘔吐、高熱 腰背四肢酸痛，腹痛 醬油色小便 面色蒼白與黃疸 嚴(yán)重者有周?chē)h(huán)衰竭、少尿、無(wú)尿（2）慢性： 貧血； 黃疸； 肝脾腫大臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.確定是否為溶血性貧血：（1）紅細(xì)胞壽命縮短：51r標(biāo)記紅細(xì)胞（2）紅細(xì)胞破壞增多： RBC、Hb，且無(wú)出血 血清間接膽紅素增高 尿膽原排泄增加，尿膽紅素陰性 血清結(jié)合珠蛋白減少 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血管內(nèi)溶血的檢查：血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿，大量溶血時(shí)

4、可檢測(cè)血漿中游離血紅蛋白。血紅蛋白尿的出現(xiàn)提示有嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血，血紅蛋白尿應(yīng)與肌紅蛋白尿鑒別含鐵血黃素尿，Rous試驗(yàn)陽(yáng)性多見(jiàn)于慢性血管內(nèi)溶血，如PNH血管內(nèi)溶血的檢查：50mol/L（2.肽鏈合成量的異常：海洋性貧血慢性血管內(nèi)溶血，間斷Hb尿（醬油色小便）發(fā)病較緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可呈反復(fù)發(fā)作（1）行軍性血紅蛋白尿癥、人工心臟瓣膜發(fā)病較緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可呈反復(fù)發(fā)作（四）脾切除：糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效，或需要15mg天潑尼松長(zhǎng)期維持血紅蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考慮脾切除肽鏈合成量的異常：海洋性貧血達(dá)那唑（danazol）：用于治療難治性AIH

5、A（一）去除病因、治療原發(fā)病：應(yīng)積極控制感染，立即停用可能相關(guān)的藥物。（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）50mol/L（2.（3）紅細(xì)胞代償性增生： 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，絕對(duì)值升高 50mol/L（2.（3）紅細(xì)胞代償性增生：外周血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞，類(lèi)白血病反應(yīng)骨髓幼紅細(xì)胞增生紅細(xì)胞形態(tài)異常：多染性、Howell-Jolly小體、cabot環(huán)、紅細(xì)胞碎片外周血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞，類(lèi)白血病反應(yīng) Howell-Jolly小體cabot環(huán)紅細(xì)胞碎片 Howell-Jolly小體cabot環(huán)紅細(xì)胞碎片（1）Coombs試驗(yàn)（AIHA）（2）Ham試驗(yàn)陽(yáng)性（PNH）（3）血紅蛋

6、白電泳和堿變性試驗(yàn)：海洋性貧血（4）異丙醇試驗(yàn)：不穩(wěn)定血紅蛋白病（5）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗(yàn)：G6PD缺乏癥（6）紅細(xì)胞特殊形態(tài)：靶形紅細(xì)胞、盔形細(xì)胞、破碎細(xì)胞（7）紅細(xì)胞滲透脆性：增加：球形細(xì)胞 減低：海洋性貧血溶血性貧血課件_2鐮狀紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞脾臟，竇狀隙被球形紅細(xì)胞塞滿(mǎn)了 鐮狀紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞脾臟，竇狀隙被球形（二）實(shí)驗(yàn)室檢查HA的診斷（一）臨床表現(xiàn)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查HA的診斷（一）臨床表現(xiàn)2.糖皮質(zhì)激素：AIHA3.免疫抑制劑：AIHA4.脾切除：遺傳性球形細(xì)胞增多癥5.成份輸血：AIHA及PNH，輸注同型血洗滌 紅細(xì)胞HA的治療HA的治療（1

7、）急性溶血性貧血：膜蛋白異常的檢測(cè)：CD55和CD59缺乏血象：血紅蛋白減低，全血細(xì)胞減少貧血：為主要表現(xiàn)，一般為慢性輕至中度貧血，而穩(wěn)定期可無(wú)貧血造血干細(xì)胞的PIG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因（1）磺胺類(lèi)、苯類(lèi)、砷和鉛等新生兒溶血癥；溶血性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖（2）瘧疾、溶血性鏈球菌、支原體肺炎、蛇毒和毒蕈中毒由于引起紅細(xì)胞破壞的自身抗體在37溫度下對(duì)紅細(xì)胞膜抗原的親和力最強(qiáng)而得名，這種自身抗體主要是IgG型，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型肽鏈合成量的異常：海洋性貧血慢性血管內(nèi)溶血，間斷Hb尿（

8、醬油色小便）（3）珠蛋白生成障礙：即血紅蛋白病藥物與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細(xì)胞表面，激活補(bǔ)體（4）異丙醇試驗(yàn)：不穩(wěn)定血紅蛋白病由于引起紅細(xì)胞破壞的自身抗體在37溫度下對(duì)紅細(xì)胞膜抗原的親和力最強(qiáng)而得名，這種自身抗體主要是IgG型，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型輸注洗滌紅細(xì)胞：輸全血可提供大量補(bǔ)體，有加重本病溶血的危險(xiǎn)。自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）因某種原因產(chǎn)生紅細(xì)胞自身抗體使紅細(xì)胞破壞加速所引起的溶血性貧血溫抗體型AIHA冷抗體型AIHA臨床分型（1）急性溶血性貧血：自身免疫性溶血性貧血（autoimm

9、u 由于引起紅細(xì)胞破壞的自身抗體在37溫度下對(duì)紅細(xì)胞膜抗原的親和力最強(qiáng)而得名，這種自身抗體主要是IgG型，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型 溫抗體型是AIHA中最常見(jiàn)的類(lèi)型，可見(jiàn)于任何年齡，以中青年女性多見(jiàn)溫抗體型AIHA溫抗體型AIHA 原發(fā)性：病因不明繼發(fā)性：淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、 SLE、感染、腫瘤、藥物等藥物與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細(xì)胞表面，激活補(bǔ)體常見(jiàn)藥物：利福平病 因 病 因診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)1. 發(fā)病較緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可呈反復(fù)發(fā)作2. 貧血：為主要表現(xiàn)，一般為慢性輕至中度貧血，而穩(wěn)定期可無(wú)貧血3. 黃疸：肝脾可呈輕至中度

10、腫大4. 繼發(fā)性者，有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病5. 急性發(fā)病者，多見(jiàn)于兒童，偶見(jiàn)成人，呈急性溶血的表現(xiàn)6. 特殊類(lèi)型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱(chēng)為Evans綜合征診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血紅蛋白減少，其程度不一；網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；血涂片：可見(jiàn)球形紅細(xì)胞增多及體積較大的紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞3.血清膽紅素：一般在42.7585.50mol/L（2.5mg%5mg%） 之間，以間接膽紅素為主4.抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）：直接陽(yáng)性，間接大多陰 性。少數(shù)Coombs試驗(yàn)呈陰性，但激素治療有效（二）實(shí)驗(yàn)室檢查治 療（一）去除病因、治療原發(fā)病：應(yīng)積極控制感染，立即停用可能相關(guān)的藥

11、物。繼發(fā)于某些腫瘤（如卵巢腫瘤等），可行手術(shù)切除（二）糖皮質(zhì)激素：溫抗體型AIHA的首選藥物治療。對(duì)激素療效最好的是原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血或SLE病人（三）免疫抑制劑：用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效或必須依賴(lài)大劑量潑尼松維持者，或切脾后無(wú)效或復(fù)發(fā)的患者（四）脾切除：糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效，或需要15mg天潑尼松長(zhǎng)期維持血紅蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考慮脾切除治 療（一）去除病因、治療原發(fā)病：應(yīng)積極控制感染，立即停用可（五）其它治療：1. 大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：對(duì)溫抗體型AIHA可能有效，但價(jià)格昂貴，只有短暫療效2. 血漿置換術(shù)：用于治療無(wú)效的危重病例3. 達(dá)那唑（danazol）

12、：用于治療難治性AIHA（六）支持治療1. 輸注洗滌紅細(xì)胞：輸全血可提供大量補(bǔ)體，有加重本病溶血的危險(xiǎn)。當(dāng)嚴(yán)重貧血危及生命時(shí)，輸注洗滌紅細(xì)胞，必須嚴(yán)密觀察病情2. 補(bǔ)充葉酸：由于骨髓代償性造血旺盛，有葉酸相對(duì)不足溶血性貧血課件_2陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） PNH是一種由于造血干細(xì)胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突變所致的疾病，表現(xiàn)為后天獲得性紅細(xì)胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血，臨床上主要以慢性血管內(nèi)溶血性和血紅蛋白尿?yàn)樘卣麝嚢l(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） PNH是一種由于造血發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞的PIG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因GPI的功能是將某些蛋白固定在細(xì)胞膜上，其中有兩種蛋白即補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白（衰變加速因子CD55）和膜攻擊復(fù)合物的抑制因子（CD59）依賴(lài)GPI固定在細(xì)胞膜上。這兩種蛋白能保護(hù)紅細(xì)胞免受補(bǔ)體攻擊由于PIG-A基因突變而導(dǎo)致造血干細(xì)胞膜上GPI缺乏，使其錨定蛋白異常。隨著造血干細(xì)胞的分化發(fā)育成熟，不同血細(xì)胞均帶有GPI錨定蛋白減少或缺乏。引起紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體的敏感性增強(qiáng)而溶血發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞的PIG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)1.慢性血管內(nèi)溶血，間斷Hb尿（醬油色小便）2.以貧