1、肝臟疾病的影像診斷 影像教研室1肝臟的正常解剖、肝臟的分段及正常影像表現肝臟病變的檢查技術及影像學評價肝臟基本病變表現肝臟常見病變的影像表現肝臟疾病的影像診斷（本節主要內容）2 肝臟疾病的影像診斷（P172-188） 1、熟悉肝臟的檢查技術及影像學評價、 肝臟的正常解剖及基本病變表現2、熟悉肝臟脂肪肝、肝膿腫、肝包蟲病、肝 囊腫的影像表現3、掌握原發性肝癌、肝臟轉移瘤、血管瘤的 影像學表現及鑒別診斷4、掌握肝葉、肝段劃分及肝硬化的影像表現3肝臟的正常解剖肝臟的位置與形態：肝臟位于右中腹、上方緊貼右膈下、外緣緊靠腹壁， 內側與食道、胃、胰腺毗鄰、下方與結腸緊鄰。肝臟的大小：肝右葉前后徑線 8-1

2、0cm 肝右葉斜徑線 10-14cm 肝左葉厚度不超過 6cm 肝左葉長度不超過 9cm4 肝臟分左葉右葉及尾狀葉。 膽囊區分左右葉。 肝圓韌帶分肝左外葉及左內葉。 肝臟八段劃分。肝臟的正常解剖5肝動脈系統 （腹腔干分出肝總動脈）肝臟門靜脈系統（脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合成門靜脈入 肝臟后分成門靜脈左右兩支）肝下腔靜脈（肝靜脈分支匯合成左、中、右肝靜脈并于第 二肝門匯入下腔靜脈）肝臟的正常解剖6X線檢查：可發現肝內膽管積氣或者肝內鈣化灶（現在基本不用）US檢查：超聲篩選和普查（健康體檢）CT檢查：平掃+多期動態增強掃描，能解決絕大多數肝臟彌漫性及局灶性病變的診斷（肝臟最常用的檢查手段）MR檢查：

3、平掃+多期動態增強掃描，作為CT的重要補充檢查手段，主要用于肝臟局灶性疾病的鑒別診斷，尤其是對早期肝癌的診斷具有重要價值。（肝臟最重要的檢查手段）肝臟疾病檢查的影像學評價7正常肝臟US、CT表現US:肝臟實質表現為均勻一致的彌漫細小點狀中等回聲。CT:平時肝臟實質CT值約為55-75HU，血管表現為低密度， 增強后反應血供特點，即動脈期強化不明顯，門靜脈期 強化明顯。8正常肝臟MR表現肝實質T1WI呈灰白信號，與胰腺信號相似，稍高于脾信號T2WI呈灰黑信號，明顯低于脾信號肝靜脈、門靜脈顯示率達90100%，肝靜脈、門靜脈及其大分支在 T1WI、T2WI均表現為無信號流空血管影肝動脈顯示不清擴張

4、的膽管T1WI呈低信號，與靜脈血管不易區分，但在T2WI呈高信號9脂肪抑制T2WIT1WI動脈期靜脈期10肝臟異常CT表現 大小、形態、邊緣改變肝葉增大，厚度增加，肝葉飽滿。肝葉縮小、變形，肝外緣與腹壁距離增加，肝裂、 膽囊窩增寬、肝臟左右葉比例失調。11肝硬化：肝臟左右葉體積縮小，邊緣欠平整，肝裂增寬肝左右葉普遍增大12邊緣鋸齒狀改變13肝臟異常CT表現造影增強異常改變多血管型腫瘤（成人HCC，FNH）明顯增強效應血管性疾病（海綿狀血管瘤，動靜脈瘺），大部分表現結節狀，高密度增強少血管型腫瘤（膽管Ca ），始終為低密度無血管結構（囊腫）， 無增強效應14肝臟異常強化15肝臟常見疾病的影像診斷

5、 肝臟彌漫性病變肝硬化脂肪肝肝臟炎性病變細菌性肝膿腫肝臟良性腫瘤和腫瘤樣病變肝臟海綿狀血管瘤肝包蟲肝囊腫肝臟惡性腫瘤肝細胞肝癌肝臟轉移瘤16肝硬化臨床與病理常見病因：肝炎，酗酒臨床表現：食欲不振、腹脹、黃疸、腹水等病理學按病變形態不同分為：小結節型：再生結節1cm大結節型：再生結節13cm，增生的纖維組織粗大，間隔不規則，肝明顯變形混合型：大小結節共同存在17肝硬化 CT表現肝臟大小改變早期肝臟可增大，CT檢查無特異性中晚期肝萎縮，肝各葉大小比例失調肝臟形態輪廓的改變 肝邊緣顯示凹凸不平（結節再生和纖維化收縮）部分肝段正常形態消失：如右葉下段正常內凹的前后緣變為膨隆18肝硬化肝密度改變 脂肪變

6、性、纖維化使肝彌漫性或不均勻密度降低較大而多發的再生結節可為散在略高密度結節增強掃描：再生結節表現為低密度區肝裂增寬，膽囊外移19肝硬化繼發性改變脾大（脾外緣超過5個肋單位，或脾下緣超過肝下緣），脾梗塞門靜脈高壓，血栓形成側支循環形成：脾門脾周、胰周、賁門胃底、食管下段及腰旁靜脈血管增粗扭曲腹水20肝左葉增大、肝裂增寬、膽囊外移；門靜脈增寬、血栓形成21食道下端靜脈曲張、大量腹水22肝硬化MRI表現：在顯示肝臟大小、形態改變和脾大、門靜脈高壓的征象方面與CT相同 肝硬化再生結節在T1WI上呈等高信號，T2WI呈低信號（鐵沉積所致），信號均勻，無包膜再生結節主要由門靜脈供血，增強掃描動脈期無強化

7、，門靜脈期及延遲期在強化的肝實質對比下顯示為邊界清楚的低信號結節23肝硬化結節：T2WI低信號，T1WI高信號，增強后動脈期病灶無強化T2WIT1WIAPVP24脂肪肝臨床與病理正常肝脂肪含量低于5%，超過5%則可致脂肪肝常見病因：肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、庫欣綜合征、妊娠、肝炎、激素治療和化療等臨床表現各不相同，在原發病基礎上出現肝大、高脂血癥根據脂肪浸潤程度和范圍，分為彌漫性和局灶性脂肪肝。大體病理可見肝大，肝脂肪含量可高達40%50%或更多，顏色變黃，油膩感。鏡下肝細胞出現脂肪空泡，也可見肝細胞壞死。25脂肪肝CT表現:平掃：肝實質密度減低彌漫性脂肪浸潤：全肝密度降低，襯托之下肝內血管

8、密度相對增高而清楚顯示局灶性脂肪浸潤：肝葉或肝段局部密度降低CT值測量低于正常：正常肝臟密度高于脾，如肝與脾CT值之比小于0.85，可診斷脂肪肝增強掃描：肝臟強化程度低于脾，肝內血管在肝實質內顯示特別清晰、無受壓表現26脂肪肝MR表現：常規T1WI、T2WI大部分病例表現正常同相和反相位MRI是檢測脂肪肝最有效的方法無脂肪肝者同相和反相二者的肝實質無信號變化； 脂肪肝反相位（與同位相比較）肝實質信號減低27彌漫性脂肪浸潤局灶性脂肪浸潤28同反相位脂肪肝29肝膿腫肝膿腫是肝組織的局限性化膿性炎癥。根據致病菌分為：細菌性、阿米巴性、霉菌性及結核性，以前兩者多見。30細菌性肝膿腫臨床與病理臨床表現：

9、肝大、肝區疼痛、觸痛，發熱及白細胞增高。常見的致病菌有大腸桿菌、金葡菌急性期局部肝組織充血、水腫、大量WBC浸潤，進一步組織液化壞死，形成膿腔。周圍肉芽組織增生形成膿腫壁。膿腫壁周圍肝組織可有水腫。膿腫多為單房，少數為多房，為膿腫內纖維肉芽組織或未被破壞的肝組織分隔而成。31肝膿腫CT表現平掃：（1）圓形或類圓形低密度區，中央為膿腔；（2）膿腫內出現氣泡（20%）具有確診意義；（3）環繞膿腔可見膿腫壁（密度低于肝而高于膿腔）和 水腫帶增強掃描：典型膿腫由內向外分， 內 壞死區：低密度，不強化 膿腫壁及分隔：環形強化及蜂房狀強化 水腫帶：低密度環形強化的膿腫壁和周圍無強化的低密度水腫帶構成了“環

10、征”。32MRI表現T1WI：圓形或類圓形的低信號區。膿腫壁的信號強度高于膿腔而低于肝實質，表現為較厚的圓環狀稍高于膿腔的異常高信號區，稱暈環征T2WI：膿腔顯著高信號，膿腫壁為稍低信號暈環，周圍水腫帶明顯高信號暈環可被強化肝膿腫33肝膿腫，間隔強化，呈蜂房狀34肝膿腫35肝臟海綿狀血管瘤臨床與病理常見的肝臟良性腫瘤，占肝良性腫瘤的84%女性多見，發病率為男性的4.55倍，多見于3040歲臨床上，無特異癥狀。慎用活檢腫瘤90%單發，10%多發，超過5cm者稱巨大海綿狀血管瘤病理上，腫瘤內由擴張的異常血竇組成，內襯單層血管內皮細胞。血竇間有不等量纖維組織。偶爾腫瘤內血栓形成，出現鈣化。36肝臟海

11、綿狀血管瘤CT表現；平掃：肝實質內境界清楚、圓形或類圓形低密度腫塊動態增強掃描：典型表現：動脈期腫塊周邊出現斑狀、結節狀增強灶，強化程度類似于同層大血管密度。門脈期增強灶互相融合，同時向中心擴展且密度逐漸下降；延遲掃描，整個腫瘤均勻強化，高于或等于正常肝實質密度，概括為“快進晚出” 較小海綿狀血管瘤：早期均勻強化，小于2cm較大海綿狀血管瘤：延時掃描時中心可有無強化的不規則低密度區，代表纖維化或血栓化37MR表現T1WI：均勻低信號區，中央可有不均勻更低信號區T2WI：信號很高。在重度T2WI（TE120150ms）上，病灶呈亮白高信號，狀如燈泡，稱為燈泡征動態增強：同CT肝臟海綿狀血管瘤38

12、肝臟多發血管瘤39肝臟巨大血管瘤40肝臟小血管瘤41肝右葉血管瘤42肝囊腫臨床與病理是常見的肝臟疾病，為先天性膽管發育異常，薄壁，內襯分泌液體的上皮，外覆纖維包膜，內為漿液單發或多發，數毫米至數厘米分為單純性肝囊腫和多囊肝，前者包括單發、多發性肝囊腫，后者為常染色體顯性遺傳性病變，常合并多囊腎臨床上多見于3040歲，無明顯癥狀，常偶爾發現43肝囊腫CT表現：平掃：類圓形水樣低密度影，邊緣清楚，密度均勻增強掃描：病灶無強化MR表現： T1為單發或多發低信號病灶，信號均勻，輪廓清晰T2為明顯高信號，看不出囊壁增強掃描：病灶無強化44單純性肝囊腫45肝囊腫46肝細胞肝癌臨床與病理好發于3060歲，男

13、性多見。發病與乙型肝炎和肝硬化密切相關。50%90%的肝細胞癌合并肝硬化，30%50%的肝硬化并發肝細胞癌臨床癥狀多出現在中晚期，表現為肝區疼痛，消瘦乏力，腹部包塊， 60%90%患者AFP陽性病理上分三型：巨塊型、結節型、彌漫型巨塊型：腫瘤直徑5cm，最多見結節型：腫瘤直徑5cm彌漫型：結節較小，密布全肝，類似肝硬化小肝癌：單一結節，直徑3cm或二個結節瘤徑之和3cm47肝細胞肝癌臨床與病理：肝細胞癌主要由肝動脈供血，且90%病例為血供豐富的腫瘤肝細胞癌容易侵犯門靜脈和肝靜脈而引起血管內癌栓或肝內外血行轉移48肝細胞肝癌CT表現：平掃：單發或多發、圓形或類圓形或不規則形腫塊，有假包膜者腫塊邊

14、緣清晰光滑。腫塊多數為低密度，少數表現等密度或高密度彌漫型結節分布廣泛，境界不清巨塊型可發生中央壞死而出現更低密度區，合并出血或發生鈣化則腫塊內表現高密度灶。有時腫塊周圍出現小的結節灶，稱為子灶動態增強掃描：病灶動脈期均勻或不均勻強化，呈高密度改變；靜脈期造影劑迅速廓清，病灶呈低密度，呈現“快進快出”；延遲期，病灶繼續呈低密度，假包膜可有強化49其它CT表現：癌瘤處體積增大，輪廓呈局限性隆凸腫瘤壓迫肝門或肝裂，使之變形或移位門靜脈癌栓：門靜脈增粗，密度不均，充盈缺損鄰近器官（胃、胰、腎）受壓移位附近淋巴結腫大，腹水，腹腔轉移等肝硬化肝細胞肝癌50MRI表現T1WI：肝癌呈稍低或等信號，境界常不

15、清，腫瘤出血或脂肪變性表現為高信號，壞死囊變則出現低信號T2WI：信號稍高于肝，常不均勻腫瘤邊緣有時有一低信號假包膜（假包膜為纖維成分，所以T1WI、T2WI上均呈低信號）增強方式同CT，表現出“快進快出”的特征門靜脈癌栓：高信號塊影肝細胞肝癌51原發性肝癌：巨塊、增強異常血管、快進快出平掃增強動脈期增強門脈期52原發性肝癌：增強快進快出、包膜強化 增強動脈期腫塊明 顯強化 靜脈期腫塊密度減 低，包膜明顯強化53原發性肝癌：增強快進快出、腫塊壞死、癌栓 門脈癌栓：門脈增 粗、充盈缺損54原發性肝癌：T1WI、T2WI 增強快進 快出、 包膜強化55肝臟轉移瘤病理與臨床是肝臟最常見的惡性腫瘤之一

16、，可經門V（胃腸道惡性腫瘤）、肝A（如肺癌）或淋巴道轉移，或為臨近器官腫瘤的直接侵犯原發瘤，常見結腸癌、胰腺癌、其次乳腺癌、肺癌、腎癌、卵巢癌等常為多發，少數單發；易壞死、囊變、出血和鈣化常為乏血供性（胃癌、胰腺癌、食管癌、肺癌等），部分富血供性（腎癌、胰島細胞癌、甲狀腺癌、惡性嗜鉻細胞瘤等）結腸粘液癌、胃癌、腎癌、乳腺癌等的轉移有鈣化傾向56肝臟轉移瘤CT表現平掃肝內多發類圓形低密度影，邊界常不清，少數可為單發密度低于肝實質，中心可見更低密度液化壞死區可有鈣化灶，見于結腸粘液癌囊性病變、薄壁，見于卵巢、胰腺囊腺癌增強大多數為乏血供性，表現為不規則邊緣強化。少數腫瘤中央見無強化的低密度，邊緣強化呈高密度，外周有一稍低于肝密度的水腫帶，構成 “牛眼征”如為富血供轉移瘤，類似肝癌“快進快出”表現57MR表現T1WI多為低信號，中心為更低信號影T2WI為