1、我院胃腸外科抗生素經驗性應用我院胃腸外科抗生素經驗性應用我院胃腸外科抗生素經驗性應用 我國氟喹諾酮耐藥率較高，應使用第三代頭孢菌素。 若為醫院獲得性SBP以及之前住院曾用抗生素治療或長期使用抗生素預防，建議使用碳青霉烯類。 應避免間歇性應用抗生素的方案（例如每周一次）。 血培養陽性者需治療2周，肝病患者盡量不用氨基糖苷類2021/4/272我院胃腸外科抗生素經驗性應用我院胃腸外科抗生素經驗性應用我院 我國氟喹諾酮耐藥率較高，應使用第三代頭孢菌素。 若為醫院獲得性SBP以及之前住院曾用抗生素治療或長期使用抗生素預防，建議使用碳青霉烯類。 應避免間歇性應用抗生素的方案（例如每周一次）。 血培養陽性

2、者需治療2周，肝病患者盡量不用氨基糖苷類2021/4/2722021/4/2722.繼發性腹膜炎：多菌種混合感染常見：腸桿菌科細菌（大腸埃希菌，克雷伯菌屬，腸桿菌屬）；擬桿菌（尤其在下消化道穿孔）；銅綠假單胞菌；其他有腸球菌（無須覆蓋），不動桿菌輕、中癥：頭孢他啶+甲硝唑、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、厄他培南重癥：碳青霉烯類、替加環素青霉素頭孢菌素過敏者：莫西沙星2021/4/2732.繼發性腹膜炎：多菌種混合感染常見：腸桿菌科細菌（大腸埃希病例分析 一14686 男性，71歲 6月前于新疆醫科大學附屬腫瘤醫院確診胃癌，6.21日予放療，于2016年10月12月再行4周期化療，化療

3、方案“紫杉醇脂質體+替吉奧” ，化療后未見明顯骨髓抑制，有I度胃腸道反應，給予對癥治療好轉出院，2天前突發中上腹部疼痛，持續性疼痛，伴有惡心、嘔吐癥狀，入新疆醫科大學附屬腫瘤醫院12.21日入我院。2021/4/274病例分析 一2021/4/274輔助檢查：（新疆醫科大學附屬腫瘤醫院）腹腔CT示：賁門、胃底、胃體癌 突破漿膜層，局部胃壁增厚；病變胃壁賁門部包裹性積液，提示穿孔可能；心包腔中-大量積液；兩肺斑片影，考慮炎癥；兩側胸腔少量積液；合并中度貧血。2021/4/275輔助檢查：（新疆醫科大學附屬腫瘤醫院）腹腔CT示：賁門、胃 查體：T36.7，P95次/分，R23次/分，BP110/7

4、0mmHg，腹肌緊張，全腹可觸及多發小結節，最大直徑約2cm，質硬，不伴觸痛，觸腹肌緊，呈板狀腹，全腹部壓痛陽性，反跳痛陽性，中上腹部為甚。 既往史：2008年烏魯木齊軍區總院行膽囊切除術病史，2010年外院行眼部手術病史，發現乙型肝炎病史多年。 患者消瘦體型，平素健康狀況良好，有藥物過敏史。2021/4/276 查體：T36.7，P95次/分，R23次 確定診斷：胃癌穿孔；急性彌漫性腹膜炎；賁門-胃底-胃體中-低分化腺癌 cT4aNxM1 Iv期；腹膜后淋巴結繼發性惡性腫瘤；肝繼發性惡性腫瘤；左側腎上腺繼發性惡性腫瘤；心包中-大量積液；心包繼發性惡性腫瘤；雙側甲狀腺囊腫；慢性病毒性乙型肝炎；

5、中度貧血；雙肺肺炎；雙側胸腔積液；心律失常-竇性心動過速；中量惡性腹水；急性不全性腸梗阻；胰腺轉移性惡性腫瘤2021/4/277 確定診斷：胃癌穿孔；急性彌漫性腹膜炎；賁門-2021/4/2782021/4/278不建議使用氨芐西林 / 舒巴坦，因為社區獲得性大腸埃希桿菌對其耐藥率高由于大腸埃希桿菌對氟喹諾酮類耐藥率不斷增加，應系統評價當地耐藥及藥敏情況不建議使用頭孢替坦和克林霉素，因為脆弱類桿菌群對它們的耐藥檢出率正不斷升高不建議經驗性應用氨基糖苷，毒性較大不覆蓋腸球菌及真菌社區獲得性腹膜炎經驗性抗菌藥物應用2021/4/279不建議使用氨芐西林 / 舒巴坦，因為社區獲得性大腸埃希桿菌對抗腸

6、球菌治療 有病原學結果者術后感染的患者；以前接受過頭孢菌素或其他選擇性作用于腸球菌屬的抗菌藥物治療患者；免疫功能受損的患者以及有血管性心臟病或有血管內人工假體材料的患者。最初的經驗性抗腸球菌治療應針對糞腸球菌。根據藥敏試驗選擇可能敏感的抗生素，包括氨芐西林、哌拉西林 - 三唑巴坦和萬古霉素。耐萬古霉素糞腸球菌選用利奈唑胺等 2021/4/2710抗腸球菌治療 2021/4/27102021/4/27112021/4/27112021/4/27122021/4/27122021/4/27132021/4/2713用藥：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 3g q8 12.22-12.26頭孢唑肟鈉 2g q12

7、 01.07-01.13初始抗菌藥物應用選擇分析： 患者情況：（1）有藥物過敏史，具體藥物不詳（2）存在胃惡性腫瘤及穿孔，應覆蓋混合菌（2）有紫杉醇應用史但未出現粒缺狀態（3）無反復感染及使用抗生素史（4）患者有乙肝病史，大肝(20161222):谷丙轉氨酶 127 U/L，谷草轉氨酶 158 U/L2021/4/2714用藥：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 3g q8 12.22-12.26兩藥比較： 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與頭孢唑肟鈉抗菌譜相似，前者對銅綠假單胞菌活性稍強，后者對肺炎鏈球菌活性稍強，后者的抗菌譜可覆蓋厭氧菌；肝功能損害時前者需酌情減量。相同點：同時兩藥都可能導致維生素K缺乏，慎用于惡病質患

8、者，同時該患者肝功較差，監測凝血功能。凝血全套(20161221):凝血酶原時間 14.6 sec2021/4/2715兩藥比較： 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與頭孢唑肟鈉抗菌譜相似，前者對患者入院至出院感染指標變化趨勢2021/4/2716患者入院至出院感染指標變化趨勢2021/4/2716 存在問題：療程過短，腹膜炎 確切感染的抗微生物治療應限于 47 天（除非難以達到充分的感染源控制）；肺炎 熱退后23天且主要呼吸癥狀明顯改善12.28日：心慌、胸悶癥狀加重01.12日：痰培養陰性2021/4/27172021/4/2717病例分析 二229602 男 49歲 患者自訴12.23日12時開始無明顯

9、誘因出現下腹部疼痛，呈陣發性，伴有惡心，今早開始疼痛較前明顯，并有明顯腹脹感故來我院就診。查體：體溫 : 36.8，呼吸 : 23次/分，脈搏 : 115次/分，血壓 : 120/70mmHg，中腹部有深壓痛，右下腹部壓痛明顯，有反跳痛。檢驗結果：血常規：白細胞計數：11.81x109/L，中性細胞比率：97.0%，腹部彩超提示：考慮腫大闌尾，腹部立位片提示：符合腸梗阻表現。2021/4/2718病例分析 二2021/4/2718入院診斷：1.急性化膿性闌尾炎？2.急性不全性腸梗阻？3.急性局限性腹膜炎？入院后02.15日行“闌尾切除術+腸粘連松解術+剖腹探查術”，確定上述診斷02.16日肛門

10、排氣，進食后有間斷性腹脹感，有惡心02.17日膿液培養提示肺炎克雷伯菌，氨芐西林R，氨芐西林舒巴坦鈉S，頭孢唑林I，其余藥物均敏感2021/4/2719入院診斷：2021/4/2719用藥：頭孢美唑鈉 2g q12 02.15-02.18+氨曲南 2g q12 02.18-02.21初始用藥分析：結腸、直腸、闌尾手術： 革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌） 第一、二代頭孢菌素甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松甲硝唑 頭孢美唑鈉選擇合理藥敏結果：提示ESBL肺炎克雷伯菌，可選擇內酰胺類+酶抑制劑，次選頭霉素類，氨曲南起點過高2021/4/2720用藥：頭孢美唑鈉 2g q12 02.15-02.18

11、+氨曲3.胰腺感染：急性胰腺炎病人不推薦靜脈使用抗生素預防感染。針對部分易感人群（如膽道梗阻、高齡、免疫低下等）可發生腸源性細菌易位，可選擇氟喹諾酮類、頭孢菌素類、碳青霉烯類及甲硝唑等預防感染。根據本地流行病學考慮是否覆蓋MRSA2021/4/27213.胰腺感染：急性胰腺炎病人不推薦靜脈使用抗生素預防感染。2疑似膿毒血癥經驗性應用廣譜抗菌藥物。感染多發生在發病4周以后（后期），穿刺液證實感染，有抗菌藥物應用指征。抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障，建議采用 “降階梯”策略，療程建議12周?？股匾认賰葷舛龋褐械葷舛龋哼呃髁?、頭孢他啶；高濃度：亞胺培南、環丙沙星、氧氟

12、沙星。2021/4/2722疑似膿毒血癥經驗性應用廣譜抗菌藥物。2021/4/2722引流及手術：壞死組織清除術加局部灌洗引流，癥狀明顯、加強治療無效者/包裹性壞死感染需手術。防治腸屏障功能障礙及腸道衰弱：促進胃腸蠕動、補充益生菌、前列腺素E/丹參改善腸道微循環、膳食纖維促進腸粘膜生長；服用腸道不吸收抗生素預防細菌易位，腸內營養。長期廣譜抗生素應用者需謹防真菌感染。感染防控2021/4/2723引流及手術：壞死組織清除術加局部灌洗引流，癥狀明顯、加強治療病例分析三223324 以“確診胃癌3月，腹脹1月?！比朐?，有間斷胸悶、氣短并雙下肢浮腫。確定診斷：胃竇腺癌cT4NxM1 IV期 、肝繼發性惡性腫瘤 、腹膜后淋巴結繼發性惡性腫瘤 、腹腔大量惡性積液、急性腎功能不全 、肝功能B級、重度低蛋白血癥、電解質紊亂-低鈣血癥頭孢硫脒 2g q12 01.18-01.2001.19日腎電：肌酐280umol/L，尿素氮36.27mmol/L，肌酐清除率：25ml/min，血鈣1.96mmol/L2021/4/2724病例分析三223324 以“確診胃癌3月，腹脹1月?！比朐褐行粤Ｈ卑榘l熱定義：患者外周血中性粒細胞絕對計數（ANC）0.5*109/L或預計48h后（ANC）0.5*109/L，嚴重中性粒細胞缺乏（ANC）0.1*109/L+口腔單次溫度測定38.338/腋